Рекомендации по ведению больных стабильной стенокардией (1999 г.)

Стабильная стенокардия напряжения является первым симптомом ИБС примерно у половины больных. Определить истинную распространенность стабильной стенокардии в популяции сложно, однако очевидно, что число таких больных измеряется миллионами. Ниже приводятся основные положения американских рекомендации по ведению больных стабильной стенокардией опубликованных в JACC 1999 33 (7) 2092 2197

Диагностика

Стенокардия это клинический синдром, характеризующийся дискомфортом в области сердца, челюсти плеча, спины или руки, обычно усиливающийся при физической нагрузке или эмоциональном напряжении и снимающийся нитроглицерином Стенокардия возникает у больных коронарным атеросклерозом, поражающим >1 крупной эпикардиальной артерии. Реже стенокардия развивается при неизмененных коронарных артериях в результате спазма или эндотелиальной дисфункции Причинами стенокардии могут быть поро­ки сердца гипертрофическая кардиомиопатия и неконтролируемая гипертония

Анамнез и обследование При обследовании больного с предполагаемой стенокардией наиболее важное значение имеет опрос, который позволяет с высокой точностью оценить вероятность клинически значимого коронарного атеросклероза. Клинически значимым считают стеноз >1 крупной коронарной артерии (>70%) или стеноз левой основной коронарной артерии (>50%) При опросе больного оценивают 5 характеристик боли характер, локализация, длительность, факторы провоцирующие появление боли и купирующие её. Стенокардия практически никогда не бывает острой и не меняется при изменение положения тела или дыхании Нередко больные воспринимают ее не как боль, а дис­комфорт. На основании опроса выделяют три варианта болей в сердце

•Типичная (определенная) стенокардия (1) характерный дискомфорт за грудиной, (2) возникает при физической нагрузке и эмоциональном напряжении (3) проходит в покое или после приема нитроглицерина

• Атипичная (возможная) стенокардия имеются две из указанных характеристик

• Несердечная боль (кардиалгия) соответствует одной или ни одной из указанных характеристик

Стабильную стенокардию разделяют на функциональные классы в зависимости от нагрузки вызывающей боль и степени ограничения активности. От стабильной следует отличать нестабильную стенокардию, наличие которой указывает на повышенный риск смерти или инфаркта миокарда

• Стенокардия покоя (возникновение приступов I покое длительностью обычно более 20 мин в течение одной недели)

• Впервые возникшая стенокардия (стенокардия III-IV функционального класса, появившаяся менее 2 мес. назад)

• Прогрессирующая стенокардия (учащение приступов увеличение их продолжительности и уменьшение пороговой физической нагрузки — прогрессирование до III-IV функционального класса в течение 2 мес.)

В зависимости от степени риска сердечно-сосудистых осложнении больные могут быть разделены на три группы (табл. 1). У больных группы низкого риска вероятность осложнений по сути дела мало отличается от таковой у больных стабильной стенокардией

При обследовании больного необходимо также оценить наличие факторов риска, прежде всего курения, дислипидемии, сахарного диабета, артериальной гипертонии и отягощенного наследственного анамнеза (случаи ранней ИБС у родственников). На основании характера боли, пола и возраста больного и наличия факторов риска можно оценить вероятность наличия ИБС и необходимость дополнительных исследовании целью подтверждения диагноза.

ЭКГ. У всех больных стабильной стенокардией следует регистрировать ЭКГ в 12 отведениях, хотя более чем у половины из них электрокардиографические изменения в покое отсутствуют. В пользу наличия коронарного атеросклероза свидетельствуют изменения ST-T признаки гипертрофии левого желудочка и перенесён-

ТАБЛИЦА 1. Риск смерти и инфаркта миокарда в ближайшем периоде у больных нестабильной стенокардией

Высокий риск	Средний риск	Низкий риск
Наличие, по крайней мере, одного из перечисленных признаков сохраняющаяся (20 мин) стенокардия покоя отёк лёгких, связанный с ишемией стенокардия покоя, сопровождающаяся смещением сегмента ST>1 мм стенокардия, сопровождающаяся появлением или нарастанием митральной недостаточности стенокардия, сопровождающаяся появлением III тона или хрипов в легких стенокардия сопровождающаяся и гипотонией)	Отсутствие факторов высокого риска, но наличие, по крайней мере, одного из перечисленных признаков: купированная длительная (>20 мин) стенокардия покоя и высокий или умеренный риск ИБС; ночная стенокардия; стенокардия сопровождающаяся изменениями зубца Т; впервые возникшая стенокардия III-IV функционального класса в течение 2 недель; патологические зубцы Q или депрессия сегмента ST <1 мм в различных отведениях (передних нижних боковых); возраст более 65 лет	Отсутствие факторов высокого и среднего риска и наличие, по крайней мере, одною из перечисленных признаков увеличение частоты, тяжести или длительности стенокардии уменьшение пороговой нагрузки, вызывающей боль вновь возникшая стенокардия более 2 недель, но менее 2 мес. назад отсутствие изменении или динамики на ЭКГ

ною крупноочагового инфаркта миокарда (хотя наличие зубца Q только в отведении III или комплекса QS в V1 имеет спорное значение). У больных ИБС часто наблюдаются аритмии и различные нарушения проводимости, однако причинами их могут быть любые заболевания сердца. Примерно у 50% больных с нормальной ЭКГ в покое изменения могут быть зарегистрированы во время приступа (наиболее информативны снижение или подъем сегмента ST). У больных с изменениями ST-T на ЭКГ в покое признаком коронарного атеросклероза может служить их псевдонормализация во время приступа стенокардии

ЭКГ с физической нагрузкой. Проба с физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре широко используется для диагностики ИБС. Наиболее важное диагностическое значение имеет снижение или повышение сегмента ST>1 мм в течение 60-80 мс после комплекса QRS, возникающее во время или после физической нагрузки. Этот метод обладает высокой специфичностью (90%) и более низкой чувствительностью (50 %). Результаты исследования зависят от особенностей пациента. Например, чувствительность пробы с физической нагрузкой выше у пожилых людей и пациентов с атеросклерозом трех коронарных артерии и ниже у молодых людей и больных атеросклерозом одной коронарной артерии. Специфичность метода снижается при наличии клапанного порока, гипертрофии левого желудочка, депрессии сегмента ST на ЭКГ в покое, а также у больных получающих дигоксин. Проба с физической нагрузкой неинформативна, при наличии синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта искусственного водителя ритма депрессии сегмента ST более 1 мм на ЭКГ в покое блокады левой ножки пучка Гиса. У больных с блокадой правой ножки пучка Гиса снижение сегмента ST в V1 при физической нагрузке не имеет диагностического значения, в то время как изменения сегмента ST в V5,6, II, aVF указывают на наличие ишемии миокарда

Проведение пробы с физической нагрузкой наиболее обосновано в тех случаях, когда на основании пола возраста и характеристики болевого синдрома можно прогнозировать промежуточную вероятность наличия стенозирующего атеросклероза коронарных артерии. Например, у 50-летнего мужчины с атипичной стенокардией вероятность наличия коронарного атеросклероза составляет около 50.% В этом случае результаты теста могут оказать существенное влияние на тактику ведения больного. Если вероятность наличия ИБС очень высока или, наоборот мала (т.е. диагноз не вызывает больших сомнений), то проведение исследования с диагностической целью не имеет смысла. По мнению экспертов, границы промежуточной вероятности находятся в пределах от 10 до 90.% Хотя эти границы могут показаться слишком широкими, однако многие достаточно большие группы пациентов (например, пожилые мужчины с типичной стенокардией или молодые женщины с неангинозными болями) находятся за их пределами

Эхокардиография. Ультразвуковое исследование позволяет выявить гипертрофию миокарда, исключить пороки сердца у больных с систолическим шумом и оценить функцию левого желудочка. Для ишемии миокарда характерны региональные нарушения сократимости (гипо- или акинезия стенки, снижение ее утолщения в систолу). Появление этих изменении во время приступа имеет определенное диагностическое значение, хотя в целом роль эхокардиографии в диагностике ИБС невелика.

Сцинтиграфия миокарда и эхокардиография с нагрузкой. Проведение этих исследовании показано в следующих случаях:

1. полная блокада левой ножки пучка Гиса, наличие искусственного водителя ритма, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта,

2. депрессия сегмента ST более 1 мм на ЭКГ в покое, в том числе у больных с гипертрофией левого желудочка и пациентов, получающих сердечные гликозиды,

3. невозможность достижения нагрузки, необходимой для адекватной ЭКГ-пробы,

4. больные, перенесшие операцию на коронарных артериях у которых определение локализации ишемии, функциональной значимости ее и жизнеспособности миокарда имеет важное прогностическое значение.

Ишемию миокарда провоцируют с помощью физической нагрузки или фармакологических препаратов (добутамина или вазодилататоров). Если больной способен выполнить адекватную нагрузку, то исследование предпочтительно проводить при физическом напряжении. В противном случае проводят фармакологическую пробу. При сцинтиграфии миокарда обычно используют дипиридамол или аденозин, оказывающие вазодилатирующее действие, а при эхокардиографии - добутамин, обладающий положительной инотропной активностью. Вазодилататоры вызывают усиление коронарного кровотока, однако в зоне стеноза он увеличивается в меньшей степени. Неоднородность перфузии миокарда регистрируют при сцинтиграфии. Дипиридамол и аденозин являются безопасными средствами, хотя они час то вызывают легкие нежелательные реакции (у 50 и 80% больных соответственно), в том числе стенокардию, головную боль, головокружение и др. Применения обоих препаратов следует избегать у больных астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких. Чувствительность и специфичность сцинтиграфии миокарда с ²⁰¹Tl в диагностике ИБС при визуальном анализе сцинтиграмм составляет 83 и 88% соответственно, а при количественном 90 и 80%

Признаками ишемии миокарда при стресс эхокардиографии являются следующие (1) развитие гипо- или акинезии стенки в одном сегменте левого желудочка или более, (2) снижение степени утолщения стенки в одном сегменте левого желудочка или более, (3) компенсаторная гиперкинезия в прилегающих (неишемизированных) сегментах левого желудочка. Ишемию миокарда провоцируют физической нагрузкой или добутамином. Чувствительность и специфичность эхокар­диографии с физической нагрузкой в диагностике ИБС составляет 85 и 86% соответственно, а эхокардиографии с введением добутамина — 82 и 85% Информативность эхокардиографии при введении добутамина выше, чем при использовании вазодилататоров

По данным мета анализа 44 исследований, в которых сравнивалась информативность различных методов диа­гностики ИБС, чувствительность и специфичность стресс эхокардиографии составила 85 и 77% соответственно сцинтиграфии миокарда с физической нагрузкой - 87 и 64%, ЭКГ пробы с физической нагрузкой - 52 и 71.% Таким образом, три метода обладали сходной специфичностью, однако эхокардиография и сцинтиграфия имели более высокую чувствительность.

Коронарография. Ангиография является наиболее точным методом диагностики клинически значимого коронарного атеросклероза, а также позволяет установить другие причины стабильной стенокардии (спазм коронарных артерий, их аномалии болезнь Кавасаки и др.) Основные показания к коронарографии у больных предполагаемой стенокардией включают в себя следующие.

• Больные с определенной или вероятной стенокардией напряжения, перенесшие внезапную сердечную смерть

• Больные, у которых неинвазивные исследования не позволили установить определённый диагноз, польза которого перевешивает риск и стоимость коронарографии

• Больные, которым нельзя провести неинвазивное исследование из-за сопутствующих заболевании или выраженного ожирения

• Больные, чья профессиональная деятельность требует установления точного диагноза (пилоты, полицейские, пожарные и т. п.)

• Больные, у которых предполагаемыми причинами ишемии миокарда являются неатеросклеротические заболевания (аномалии коронарных артерии, болезнь Кавасаки и др.)

• Больные с предполагаемым спазмом коронарных артерий

• Больные, у которых результаты неинвазивных исследований указывают на высокую вероятность поражения левой главной коронарной артерии или трех коронарных артерии

Оценка риска

ИБС является хроническим заболеванием, которое характеризуется циклической сменой следующих клинических фаз: бессимптомная фаза, стенокардия напряжения, прогрессирующая стенокардия и нестабильная стенокардия или острый инфаркт миокарда. Отдаленный прогноз у больных ИБС определяют четыре фактора (1) степень дисфункции левого желудочка (снижение фракции выброса); (2) распространенность и тяжесть атеросклероза (число пораженных артерии); (3) наличие признаков недавнего разрыва атеросклеротической бляшки, сопровождающегося повышенным риском сердечной смерти и несмертельного инфаркта миокарда (прогрессирующая или нестабильная стенокардия); (4) общее состояние больного и наличие сопутствующих заболеваний. Течение ИБС зависит от "агрессивности" атеросклеротического процесса, которая в свою очередь определяется наличием факторов риска, прежде всего курения, гиперхолестеринемии, сахарного диабета и артериальной гипертонии. Для оценки риска и прогноза используют клинические показатели, а также результаты неинвазивных и инвазивных исследовании.

Фармакотерапия

Лечение стабильной стенокардии преследует две цели: 1) профилактику инфаркта миокарда и смерти и 2) предупреждение приступов стенокардии и ишемии и улучшение качества жизни. Приоритет необходимо отдавать первой цели. Если два метода лечения дают сопоставимый симптоматический эффект то выбирать следует тот метод который способен предупредить смертельный исход. Например, при выраженном стенозе левой основной коронарной артерии показано аорто-коронарное шунтирование, так как оно увеличивает продолжительность жизни таких больных. Однако у многих больных с легкой стенокардией, атеросклерозом одной коронарной артерии и нормальной функцией левого желудочка могут быть использованы как хирургические методы лечения, так и фармакотерапия. Выбор вмешательства обычно зависит от клинической эффективности медикаментозной терапии, а также уровня образования больного, его желания и т. п.

ТАБЛИЦА 3. Рекомендации по лечению стабильной стенокардии

Класс I. Полезность/эффективность вмешательства доказана или не вызывает сомнения у экспертов 1. Аспирин при отсутствии противопоказаний 2. При отсутствии противопоказании лечение начинают с -адреноблокаторов как при наличии, так и отсутствии инфаркта миокарда в анамнезе 3. При наличии противопоказании к назначению -адреноблокаторов лечение начинают с антагонистов кальция* или длительно действующих нитратов 4. Если терапия -адреноблокаторами не дает достаточного эффекта, к ним добавляют антагонисты кальция или нитраты 5. Если -адреноблокаторы вызывают выраженные нежелательные реакции, то их заменяют антагонистами кальция или нитратами 6. Нитроглицерин под язык или в виде спрея для купирования приступов стенокардии 7. Гиполипидемическая терапия у больных ИБС при уровне холестерина ЛПНП 130 мг/дл и более

Класс II. Полезность/эффективность вмешательства убедительно не доказана или мнения экспертов неоднозначны Класс IIа. Больше данных в пользу полезности/эффективности 1. Клопидогрель при наличии абсолютных противопоказании к назначению аспирина 2. Длительно действующие недигидропиридиновые антагонисты кальция (Верапамил или Дилтиазем) в качестве средств первого ряда вместо -адреноблокаторов 3. Гиполипидемическая терапия у больных ИБС при уровне холестерина ЛПНП 100-129 мг/дл Класс II6. Данных, подтверждающих полезность/эффективность недостаточно 1. Применение Варфарина в дополнение к аспирину

Класс III. Вмешательство неэффективно или бесполезно 1. Дипиридамол

Примечание* применение коротко действующего Нифедипина не рекомендуется