99. Перитонит. Принципы лечения.

Основные принципы лечения:

• Предоперационная подготовка (инфузионно-трансфузионная терапия)

• Хирургическое вмешательство:

- Лапаротомия

- Устранение или надежная изоляция источника перитонита

- Санация брюшной полости (удаление гнойного экссудата, фибрина, некротических тканей и промывание брюшной полости теплым изотоническим раствором NaCl)

- Назоэнтеральная зондовая декомпрессия тонкой кишки

- Дренирование брюшной полости

• Послеоперационная интенсивная терапия: антибактериальная, дезинтоксикационная, коррекция нарушений гомеостаза, восстановление двигательной активности кишечника, симптоматическое лечение.

100. Острый гнойный плеврит и эмпиема плевры. Классификация.

Гнойный плеврит или эмпиема плевры – гнойное воспаление париетальной и висцеральной плевры.

Классификация

1. По этиологии: стрептококковые, пневмококковые, стафилококковые, диплококковые, смешанные и др.

2. По расположению гноя: свободные – тотальные, средние, небольшие; осумкованные – многокамерные и однокамерные (базальные, пристеночные, парамедиастинальные, междолевые, верхушечные).

3. По характеру патологических изменений: острые гнойные, гнилостные, гнойно-гнилостные, пиопневмоторакс, гемориоторакс.

4. По клиническому течению: острые и хронические.

101. Острый гнойный плеврит и эмпиема плевры. Этиология и патогенез.

Этиология гнойного плеврита

• Гноеродные микроорганизмы (пневмококк, стрептококк, стафилококк, клебсиелла, синегнойная палочка и др.)

• Микобактерии туберкулеза

• Риккетсии

• Простейшие

• Дрожжеподобные грибы (кандиды)

• Паразиты (эхинококк и др.)

• Вирусы

Патогенез

• Острый гнойный плеврит является осложнением абсцесса легкого, плевропневмоний, гриппозных пневмоний, гангрены легкого, ран, проникающих в плевру. Развивается при инфицировании паразитарной или врожденно кисты, распаде злокачественной опухоли, прорыве туберкулезной каверны в плевральную полость и т.д.

• Инфицирование плевры может произойти гематогенным или лимфогенным путем из очагов инфекции

• Слабовирулентная флора вызывает образование небольшого фибринозного выпота, что способствует образованию спаек (сухой плеврит). Более вирулентные микробы вызывают активную экссудацию – экссудативный плеврит, который может приобретать гнойный характер.

102. Острый гнойный плеврит и эмпиема плевры. Симптоматология и диагностика. Принципы лечения.

Клинические проявления гнойного плеврита:

• Боль в боку, ощущение тяжести, распирания

• Кашель, затрудненное дыхание, одышка

• Лихорадка (39-40⁰С), тахикардия, общая слабость, интоксикация

• Ограничение экскурсии грудной клетки, отставание больной стороны от здоровой. При скоплении экссудата выбухание грудной клетки, межреберные промежутки сглажены

• Голосовое дрожание ослаблено или не проводится

• При перкуссии – укорочение звука над экссудатом. При значительном скоплении экссудата – линия Демуазо, треугольники Гарленда и Грокко-Раухфуса

• Аускультация – значительное ослабление или полное отсутствие шумов над экссудатом.

Прорыв абсцесса легкого в плевральную полость сопровождается плевральным шоком. Ему предшествует мучительный кашель, который завершается резкой болью в боку («удар кинжалом»).

Кожа бледная, покрыта холодным потом. Вынужденное положение – полусидячее или на больном боку. Пульс частый, слабого наполнения, АД снижено. Дыхание поверхностное, частое, нарастает одышка. Акроцианоз.

Диагностика гнойного плеврита:

• Клинические признаки

• Лабораторная диагностика – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, анемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, альбуминурия, цилиндрурия

• Инструментальная диагностика – рентген, КТ, бронхография, плеврофистулография, УЗИ.

Лечение гнойного плеврита

Главной задачей местного лечения эмпиемы плевры является эффективное опорожнение ее полости от гнойного содержимого. Наиболее эффективным является сочетание активной аспирации гнойного выпота с капельным введением в полость растворов антисептиков (фурациллин, фурагин К, диоксидин) с добавлением протеолитических ферментов и фибринолитических препаратов. При наличии плевральных осумкований иногда приходится каждую полость дренировать отдельно.

Для реэкспансии коллабированного легкого выполняют лечебную видеоплевроскопию (торакоскопию), во время которой разрушают рыхлые сращения и снимают с поверхности висцеральной плевры наложения фибрина, а также проводят ультразвуковую или плазменную санацию плевральной полости. При осумкованной эмпиеме идеальным вариантом операции считается удаление всего эмпиематозного мешка целиком – эмпиемэктомия