5.1. Организация оказания медицинской помощи раненым и больным и их лечения

Важнейшим элементом современной системы лечебно-эвакуацион­ных мероприятий является оказание медицинской помощи раненым и больным и их лечение на этапах медицинской эвакуации.

Медицинская помощь раненым и больным и их лечение на войне осуществляются в медицинских пунктах, медицинских ротах и баталь­онах и в лечебных учреждениях, развертываемых в определенной по­следовательности на путях эвакуации. Такие медицинские подразделе­ния, части и учреждения получили наименование этапов медицинской эвакуации.

Под этапом медицинской эвакуации понимают силы и средства ме­дицинской службы (медицинские пункты и лечебные учреждения), развернутые на путях эвакуации с целью приема, сортировки раненых и больных, оказания им медицинской помощи, их лечения, а также предэвакуационной подготовки всех раненых и больных, подлежащих эвакуации.

Согласно современной системе лечебно-эвакуационных мероприя­тий этапами медицинской эвакуации являются: медицинский пункт (медицинская рота) полка (бригады), отдельный медицинский баталь­он дивизии (отдельный медицинский отряд, отдельный медицинский отряд специального назначения, аэромобильный госпиталь ВДВ), ле­чебные учреждения госпитальной базы, округа военного времени, ты­ловые госпитали здравоохранения РФ,- К числу этапов медицинской эвакуации также может быть отнесен медицинский пункт (взвод) бата­льона в случаях, когда он развертывается и работает на местности.

На каждом этапе медицинской эвакуации осуществляются опреде­ленные лечебно-профилактические мероприятия, которые в совокуп­ности составляют объем медицинской помощи, свойственный данному этапу. Следует иметь в виду, что объем этих мероприятий на этапах ме­дицинской эвакуации не является постоянным и может изменяться в зависимости от обстановки.

Этапы медицинской эвакуации имеют особенности в организации работы, зависящие от места данного этапа в общей системе лечебно-эвакуационных мероприятий, а также от боевой и медицинской об­становки. Однако, несмотря на разнообразие условий, определяющих деятельность отдельных этапов медицинской эвакуации, в основе их организации лежат общие принципы, согласно которым в составе каж­дого из этапов обычно развертываются функциональные подразделе­ния, обеспечивающие выполнение следующих основных задач:

• прием и сортировку раненых и больных, прибывающих на дан­ный этап медицинской эвакуации и подготовку к эвакуации лиц, не нуждающихся в медицинской помощи на данном этапе — приемно-сортировочное (сортировочно-эвакуационное) отделение;

• частичную или полную санитарную обработку раненых и боль­ных, частичную дегазацию, дезактивацию и дезинфекцию их об­мундирования, а также санитарного транспорта и носилок — пло­щадка (отделение) специальной обработки;

• оказание медицинской помощи раненым и больным — перевя­зочная медицинского пункта полка (бригады), операционно-пере­вязочное отделение отдельного медицинского батальона дивизии или отдельного медицинского отряда, операционное отделение хирургического госпиталя, процедурная терапевтического госпи­таля и т. п.;

• госпитализацию и лечение раненых и больных — госпитальное отделение;

• размещение раненых и больных, подлежащих дальнейшей эвакуа­ции в тыл — эвакуационное отделение;

• размещение инфекционных больных — изоляторы;

• обеспечение медицинским имуществом — аптека.

Кроме того, в составе этапов медицинской эвакуации предусматри­ваются подразделения, обеспечивающие руководство работой и мате­риально-техническое обеспечение всех сторон деятельности этих эта­пов — управление (штаб), кухня, службы и подразделения материаль­ного и технического обеспечения и др.

Места (районы) для развертывания этапов медицинской эвакуации выбираются с учетом конкретных условий обстановки: боевых задач войск и их построения, организации тыла, начертания дорог, радиаци­онной, химической и биологической обстановки, наличия источников доброкачественной воды, санитарно-эпидемиологического состояния района .и др. Однако во всех случаях следует стремиться развертывать этапы медицинской эвакуации вблизи путей подвоза и эвакуации, по возможности в стороне от объектов, которые могут привлечь внимание противника, в районах, где обеспечиваются удобное размещение функ­циональных подразделений, хорошая их защита и маскировка, а также возможность организации надежной охраны и обороны.

Все этапы медицинской эвакуации должны быть постоянно готовы к частой перемене мест расположения и быстрому развертыванию, к работе в любых, даже самых сложных условиях обстановки, к одновре­менному приему большого количества раненых и больных и т. п.

Медицинская помощь, оказываемая медицинской службой в воен­ное время, расчленяется на различные виды и отличается объемом в зависимости от условий обстановки.

Под видом медицинской помощи понимается перечень (комплекс) лечебно-профилактических (лечебно-диагностических) мероприятий, оказываемых раненым и больным на поле боя (в очагах массовых са­нитарных потерь) и на этапах медицинской эвакуации. Вид медицин­ской помощи определяется местом ее оказания, подготовкой лиц, ее оказывающих, и наличием соответствующего оснащения.

Объем медицинской помощи — это совокупность лечебно-профилак­тических (лечебно-диагностических) мероприятий, выполняемых на данном этапе медицинской эвакуации определенной категории ране­ных и больных. Объем медицинской помощи зависит от вида меди­цинской помощи, оказываемой на данном этапе медицинской эвакуа­ции, и условий боевой и медицинской обстановки.

В настоящее время предусматриваются следующие типовые виды медицинской помощи: первая помощь, доврачебная помощь, первая врачебная помощь, квалифицированная медицинская помощь, специа­лизированная медицинская помощь и медицинская реабилитация (рис. 5.1).

В зависимости от вида медицинской помощи ее цели и содержание различны.

Первая помощь оказывается, как правило, непосредственно на поле боя (в очаге поражения) или в ближайшем укрытии самим пострадавшим и его товарищами в порядке само- и взаимопомощи или младшим меди­цинским составом (санитарами, санитарными инструкторами) с исполь­зованием, преимущественно, индивидуальных средств оснащения лично­го состава и средств, содержащихся в сумке медицинской войсковой (СМВ). Во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. первая помощь в 38,2% случаев была оказана в порядке само- и взаимопомо­щи, в 53% — санитарами и санитарными инструкторами рот, в 2,6% — фельдшерами батальонов и в 6,2% — врачами частей. В 84,4% случаев первая помощь оказывалась на поле боя.

Цель первой помощи состоит в том, чтобы посредством оказания простейших медицинских пособий спасти жизнь раненого (больного), уменьшить тяжесть последствий ранения (заболевания), предупредить развитие опасных осложнений и подготовить раненого (больного) к эвакуации. Первая помощь включает:

• вынос или вывоз раненых с поля боя, извлечение раненых из бое­вых машин, из-под завалов;

• тушение горящего обмундирования и зажигательной смеси, по­павшей на кожу;

• надевание противогаза на зараженной местности;

• дегазацию зараженных участков кожи и прилегающих участков обмундирования жидкостью индивидуального противохимическо­го пакета;

• применение лекарственных средств из аптечки индивидуальной по показаниям;

• устранение асфиксии путем очистки верхних дыхательных путей от слизи и инородных тел и проведения простейших методов ис­кусственной вентиляции легких (дыхание «рот в рот» и т. п.);

• временную остановку наружного кровотечения;

• закрытие ран и ожогов асептической повязкой;

• устранение открытого пневмоторакса путем наложения окклюзи­онной повязки с использованием пакета перевязочного индиви­дуального;

• транспортную иммобилизацию поврежденной конечности по­дручными средствами и другие мероприятия.

При оказании первой помощи сначала используются перевязочный пакет индивидуальный, индивидуальный противохимический пакет и средства из аптечки индивидуальной самого пострадавшего, а затем — индивидуальные средства медицинской защиты оказывающего помощь и содержимое сумки медицинской войсковой, имеющейся на оснаще­нии санитаров и санитарных инструкторов.

Доврачебная помощь осуществляется фельдшером в медицинских пунктах (взводах) батальонов с использованием преимущественно но­симого медицинского оснащения (стерильный перевязочный матери­ал, аппарат искусственной вентиляции легких портативный ручной ДП-10, ингалятор кислородный КИ-4) и средств, содержащихся в сум­ке медицинской войсковой (СМВ) и войсковом фельдшерском комп­лекте (ВФ). Она дополняет и расширяет медицинские мероприятия, оказываемые в порядке первой помощи, и направлена на борьбу с уг­рожающими жизни состояниями: асфиксией, кровотечением, шоком, комой, судорогами, неукротимой рвотой, выраженным болевым синд­ромом и т. п. Доврачебная помощь включает:

• надевание противогаза со шлемом для раненых в голову на зара­женной местности;

• дополнительную дегазацию открытых участков кожи и прилегаю­щего обмундирования;

• промывание глаз, полости рта и носа при подозрении на попада­ние радиоактивных или отравляющих веществ;

• повторное введение антидотов по показаниям;

• введение обезболивающих, сердечно-сосудистых, противосудорожных и противорвотных средств;

• устранение асфиксии и проведение при необходимости искусст­венной вентиляции легких с использованием портативного дыха­тельного аппарата и оксигенотерапии с помощью кислородного ингалятора;

• беззондовое промывание желудка (искусственное вызывание рвоты);

• наложение давящей повязки или проведение тугой тампонады раны при продолжающемся наружном кровотечении;

• подбинтовывание промокших кровью повязок;

• наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе;

• наложение контурных асептических повязок при термических ожогах;

• проверку правильности наложения жгута и замену импровизиро­ванных жгутов на стандартные;

• проверку правильности выполнения транспортной иммобилиза­ции и при необходимости замену шин из подручных материалов на стандартные лестничные и фанерные шины;

• утоление жажды (кроме раненных в живот), согревание (при холодовых поражениях) и другие мероприятия.

Кроме того, медицинский состав, оказывающий доврачебную по­мощь, осуществляет контроль за правильностью оказания первой по­мощи.

Первая врачебная помощь оказывается врачом общей квалификации в медицинском пункте (медицинской роте) полка (бригады), а иногда в отдельном медицинском батальоне дивизии (отдельном медицинском отряде) с использованием комплектно-табельного медицинского иму­щества. Она предусматривает устранение угрожающих жизни рас­стройств в ближайшие часы с момента воздействия поражающего фак­тора, предупреждение неблагоприятных осложнений и подготовку ра­неных (больных) к дальнейшей эвакуации.

По срочности выполнения мероприятия первой врачебной помощи делятся на две группы:

• неотложные мероприятия, проводимые при состояниях, угрожаю­щих жизни раненого и больного;

• мероприятия, выполнение которых может быть отсрочено.

Неотложная помощь осуществляется при состояниях, угрожающих жизни пораженного (острая сердечно-сосудистая недостаточность, тя­желые расстройства дыхания, неукротимая рвота, судорожный и выра­женный болевой синдром, кровотечение, шок, кома и т. п.) или приво­дящих к тяжелой инвалидности (например, при поражении глаз ипри­том). Группа неотложных мероприятий первой врачебной помощи включает:

• частичную санитарную обработку и смену обмундирования у ра­неных и больных, поступающих из очагов радиационных и хими­ческих поражений;

• введение антидотов при поражении отравляющими веществами;

• купирование первичной реакции на облучение и применение средств ранней патогенетической терапии радиационных пораже­ний;

• неспецифическую профилактику при поражении биологическими средствами и применение антитоксической сыворотки при отрав­лении токсинами;

• введение противосудорожных, обезболивающих, сердечно-сосу­дистых, бронхорасширяющих, противорвотных и других средств по показаниям;

• применение глазных мазей и лекарственных пленок при пораже­нии глаз отравляющими веществами кожно-нарывного действия;

• зондовое промывание желудка при пероральных отравлениях;

• устранение асфиксии, в том числе путем проведения интубации трахеи, коникотомии или трахеостомии;

• борьбу с острой дыхательной недостаточностью путем ингаляции кислорода, выполнения вагосимпатической новокаиновой блока­ды при повреждениях органов груди и сегментарной паравертебральной новокаиновой блокады при множественных переломах ребер, а при неэффективности этих мероприятий — проведение искусственной вентиляции легких;

• временную остановку наружного кровотечения и контроль ранее наложенного жгута с целью снятия жгутов, наложенных без пока­заний, остановки кровотечения прошиванием, перевязкой сосуда в ране или тугой тампонадой раны, временной рециркуляции крови в конечности при необходимости повторного наложения жгута;

• восполнение кровопотери путем внутривенного введения плазмо­замещающих растворов одновременно с выполнением других ме­роприятий;

• устранение напряженного пневмоторакса путем пункции или дре­нирования плевральной полости и открытого пневмоторакса пу­тем герметизации плевральной полости с помощью окклюзион­ной повязки;

• капиллярную пункцию мочевого пузыря при повреждениях урет­ры и катетеризацию мочевого пузыря при задержке мочи;

• выполнение новокаиновых блокад и транспортной иммобилиза­ции конечностей табельными шинами при переломах костей, ра­нениях суставов, повреждениях магистральных сосудов и нервов, обширных ожогах и повреждениях мягких тканей, сопровождаю­щихся или угрожающих развитием травматического шока;

• отсечение сегментов конечностей при их неполных отрывах и раз­рушениях с последующей транспортной иммобилизацией;

• смену повязки на ранах, зараженных отравляющими либо радио­активными веществами, а также на ранах, обильно загрязненных землей, с проведением туалета раны, дегазации или дезактивации кожи и раны, промывания раны растворами антисептиков, паравульнарным введением антибиотиков и введением в рану анти­септиков;

• внутримышечное введение анальгетиков и антибиотиков, под­кожное введение столбнячного анатоксина и другие мероприятия.

Вторая группа мероприятий первой врачебной помощи включает проведение хирургических манипуляций и назначение различных сим­птоматических лекарственных средств при состояниях, не представля­ющих угрозы для жизни:

• применение антигистаминных, жаропонижающих, болеутоляю­щих и других симптоматических средств;

• устранение недостатков транспортной иммобилизации и проведе­ние новокаиновых блокад при повреждениях конечностей без яв­лений шока;

• введение антибиотиков в окружность раны при обширных по­вреждениях тканей;

• смена сбившихся или подбинтовывание промокших кровью повя­зок и другие мероприятия.

Полный объем первой врачебной помощи включает мероприятия обеих групп. При невозможности оказания первой врачебной помощи в полном объеме выполняются лишь мероприятия первой группы.

Квалифицированная медицинская помощь оказывается врачами-хирургами (квалифицированная хирургическая помощь) и терапевтами (квалифицированная терапевтическая помощь) в отдельном медицин­ском батальоне дивизии или отдельном медицинском отряде, меди­цинском отряде специального назначения, аэромобильном госпитале ВДВ, а в некоторых случаях — в лечебных учреждениях госпитальной базы. Эта помощь оказывается с целью устранения тяжелых, угрожаю­щих жизни последствий поражения или остро возникающих неотлож­ных состояний при ранениях и заболеваниях, профилактики возмож­ных осложнений и последствий поражения, ранения или заболевания, а также в интересах обеспечения дальнейшей эвакуации и создания наиболее благоприятных условий для последующего лечения.

Мероприятия квалифицированной хирургической помощи по срочно­сти их выполнения условно делятся на три группы.

К первой группе относятся неотложные мероприятия по жизненным показаниям, т. е. неотложные хирургические вмешательства и комплекс мероприятий интенсивной терапии, отказ от проведения которых на данном этапе медицинской эвакуации угрожает смертельным исходом. К таким мероприятиям относятся, например, операции на кровенос­ных сосудах при кровотечениях, ушивание раны при открытом пнев­мотораксе, торакоцентез при клапанном пневмотораксе, декомпресси­онная трепанация черепа при сдавлении головного мозга, ампутация при отрывах и массивных разрушениях конечностей, лапаротомия при повреждении органов брюшной полости и т. п.

Выполнение неотложных хирургических вмешательств необходимо при следующих состояниях:

• ранения головы и шеи, сопровождающиеся асфиксией либо на­ружным кровотечением;

• ранения груди, сопровождающиеся тампонадой сердца, продол­жающимся внутриплевральным кровотечением, большим гемото­раксом, напряженным пневмотораксом, открытым пневмоторак­сом;

• механические и взрывные травмы груди, сопровождающиеся мно­жественными двойными переломами ребер с формированием пе­реднего либо передне-бокового реберного клапана;

• ранения живота, сопровождающиеся продолжающимся внутри- брюшным кровотечением, эвентрацией органов брюшной поло­сти либо выраженными признаками перитонита;

• ранения таза, сопровождающиеся профузным наружным кровоте­чением;

• неогнестрельные механические и взрывные травмы таза, сопро­вождающиеся множественными переломами костей переднего и заднего полуколец и интенсивным внутритазовым кровотечением;

• ранения и травмы конечностей, сопровождающиеся наружным кровотечением из магистральных сосудов;

• разрушения и отрывы сегментов конечностей, сопровождающие­ся продолжающимся наружным кровотечением из разрушенных костей, несмотря на наложенный жгут;

• ранения и открытые травмы, сопровождающиеся развитием ана­эробной инфекции.

Вторая группа включает срочные мероприятия, проведение которых при особых условиях обстановки может быть отложено на некоторое время. Эти мероприятия направлены, в первую очередь, на предупреж­дение развития тяжелых угрожающих жизни осложнений боевых травм. Сюда относятся хирургические вмешательства, отказ от выпол­нения которых на данном этапе медицинской эвакуации угрожает раз­витием тяжелых осложнений, причем опасность этих осложнений в случае отсрочки хирургического вмешательства не может быть сущест­венно уменьшена проведением каких-либо других мероприятий. При­мерами таких вмешательств могут служить операции по поводу ране­ний кровеносных сосудов при отсутствии кровотечения и достаточном кровоснабжении конечности, наложение надлобкового свища при по­вреждении уретры и внебрюшинном ранении мочевого пузыря, пер­вичная хирургическая обработка ран, зараженных отравляющими или радиоактивными веществами, а также ран со значительным разруше­нием мягких тканей и т. п.

Наряду с выполнением срочных хирургических вмешательств (сроч­ных операций) эта группа мероприятий включает также полный комп­лекс интенсивной терапии. Поскольку срочные операции выполняют­ся во вторую очередь (после неотложных операций), то интенсивная терапия предшествует оперативным вмешательствам и является предо­перационной подготовкой.

Срочные хирургические вмешательства выполняются при следую­щих состояниях:

• ранения груди, сопровождающиеся повреждением бронхов и на­пряженным пневмотораксом, не устраняемым даже при активном дренировании плевральной полости;

• ранения живота, при которых отсутствуют признаки продолжаю­щегося кровотечения и кровопотери, выраженного перитонита, но имеются признаки проникающего ранения либо признаки по­вреждения полых органов;

• ранения и травмы таза, сопровождающиеся внебрюшинным по­вреждением прямой кишки или мочевого пузыря, а также по­вреждением уретры;

• ранения и травмы конечностей, сопровождающиеся повреждени­ем магистральных артерий без наружного кровотечения, но с на­пряженной внутритканевой гематомой или признаками ишемии:

• ранения конечностей, сопровождающиеся заражением ран отрав­ляющими или радиоактивными веществами, обильным загрязне­нием ран землей либо обширным повреждением мягких тканей;

• ранения и открытые травмы конечностей, сопровождающиеся развитием раневой инфекции;

• разрушения и отрывы сегментов конечностей без признаков про­должающегося кровотечения;

• сочетанные ранения и травмы, сопровождающиеся переломами длинных костей и сложными переломами костей таза со смеще­нием либо подвижностью тазового кольца.

К третьей группе относятся мероприятия, которые могут быть от­срочены до поступления раненых в лечебные учреждения госпитальной базы, т. е. такие хирургические вмешательства, отказ от выполнения которых на данном этапе медицинской эвакуации не влечет неизбеж­ного развития тяжелых осложнений. При этом опасность возникнове­ния осложнений может быть существенно уменьшена применением ле­карственных средств (например, антибиотиков) или другими лечебны­ми мерами. Примерами хирургических вмешательств третьей группы могут служить первичная хирургическая обработка ран мягких тканей при отсутствии заражения отравляющими или радиоактивными веще­ствами, первичная обработка сильнозагрязненных ожогов, наложение пластиночных швов при лоскутных ранениях лица, лигатурное связы­вание зубов при переломах нижней челюсти, некротомия при глубоких циркулярных ожогах, не вызывающих расстройств дыхания и кровооб­ращения.

Сокращение объема квалифицированной хирургической помощи может осуществляться за счет исключения мероприятий третьей, а в отдельных случаях — второй группы.

Мероприятия квалифицированной терапевтической помощи разделя­ются на неотложные мероприятия и мероприятия, выполнение кото­рых может быть отсрочено.

Неотложные мероприятия проводятся при состояниях, угрожающих жизни пораженного или больного (кома, острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая дыхательная недостаточность, судорожный или бронхоспастический синдром, неукротимая рвота с резким обезво­живанием и т. п.), при резком психомоторном возбуждении, при раз­витии непереносимого кожного зуда и при поражениях с угрозой фор­мирования тяжелой инвалидности. К неотложным мероприятиям ква­лифицированной терапевтической помощи относятся:

• полная санитарная обработка пораженных отравляющими веще­ствами и лиц, имеющих загрязнение кожи радионуклидами выше предельно допустимых уровней;

• введение антидотов и противоботулинической сыворотки;

• комплексная терапия острой сердечно-сосудистой недостаточно­сти;

• применение дыхательных аналептиков и проведение искусствен­ной вентиляции легких с использованием кислородной аппарату­ры при тяжелых нарушениях дыхания;

• лечение токсического отека легких;

• борьба с острой почечной недостаточностью;

• купирование выраженного болевого синдрома, судорог, бронхо­спазма, неукротимой рвоты, тяжелых аллергических реакций и др.;

• применение нейролептиков, транквилизаторов и седативных средств при острых реактивных состояниях;

• назначение десенсибилизирующих, противозудных и седативных средств при распространенных ипритных дерматитах;

• комплексные лечебные мероприятия при попадании внутрь орга­низма радиоактивных веществ;

• использование специфических средств при поражении глаз ипри­том и другие мероприятия.

Примерами мероприятий квалифицированной терапевтической помо­щи, выполнение которых может быть отсрочено, могут быть:

• введение симптоматических лекарственных средств при состояни­ях, не представляющих угрозы для жизни;

• применение антибиотиков и сульфаниламидов для профилактики инфекционных осложнений при радиационных и химических по­ражениях;

• гемотрансфузии с заместительной целью;

• проведение физиотерапевтических процедур и другие мероприя­тия.

Сокращение объема квалифицированной терапевтической помощи может осуществляться за счет исключения мероприятий второй груп­пы, а в отдельных случаях — даже за счет отказа от наиболее трудоем­ких лечебных процедур первой группы.

Специализированная медицинская помощь носит исчерпывающий ха­рактер и оказывается соответствующими врачами-специалистами (терапевтами-радиологами, токсикологами, инфекционистами, нейрохирур­гами, офтальмологами, гинекологами и т. п.) с использованием специа­льного лечебно-диагностического оснащения в специализированных лечебных учреждениях (отделениях) объединений и тыла страны. Отли­чительной особенностью данного вида медицинской помощи является полный объем проводимых лечебных мероприятий, осуществляемых до окончательного исхода поражения, ранения или заболевания,

Одним из важных видов медицинской помощи является медицин­ская реабилитация. Медицинская реабилитация представляет собой комплекс организационных, лечебных, медико-психологических и военно-профессиональных мероприятий, проводимых в отношении ра­неных и больных военнослужащих с целью поддержания и восстанов­ления их бое- и трудоспособности, скорейшего возвращения в строй.

Медицинская реабилитация должна осуществляться не только на заключительных этапах лечения, как об этом было принято думать ра­нее, а уже при первой встрече с врачом батальона или полка (бригады). Причем речь идет не только о раненых и больных, но и о всех военно­служащих, имеющих различные формы нервно-психических наруше­ний, проявления «боевого стресса», утомления, психоэмоциональной напряженности. Опыт медицинского обеспечения боевых действий в Афганистане, на Северном Кавказе и в других горячих точках свидетельствует о большой важности ранней медицинской реабилитации, включающей, наряду со своевременным отдыхом и сном, применение актопротекторов, транквилизаторов и других психотропных средств.

Особое значение в современной системе лечебно-эвакуационного обеспечения войск имеют преемственность и последовательность в проведении лечебных мероприятий, т. е. соблюдение единых методов ле­чения раненых и больных и последовательное наращивание лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации. Отсутствие единой системы последовательно проводимых и преемственных лечебных ме­роприятий приводит к серьезному нарушению всего процесса лечения раненых и больных.

Преемственность в лечении раненых и больных достигается, прежде всего, единым пониманием патологических процессов, происходящих в организме человека при поражениях и заболеваниях, и едиными ме­тодами профилактики и лечения поражений (заболеваний) военного времени. Для обеспечения преемственности и последовательности в оказании медицинской помощи все мероприятия и способы лечения раненых, больных и пораженных строго регламентированы «Указания­ми по военно-полевой хирургии», «Указаниями по военно-полевой тера­пии», «Указаниями по военной токсикологии» и другими руководящими документами медицинской службы.

Вместе с тем преемственность в оказании медицинской помощи и лечении может быть только в том случае, если на каждом последую­щем этапе медицинской эвакуации будет известно, что сделано на предшествующем этапе, какая медицинская помощь и когда была ока­зана раненому или больному. Это достигается четким ведением военно-медицинских документов, сопровождающих раненых и больных на всех этапах медицинской эвакуации, таковыми являются: первичная ме­дицинская карточка, история болезни, эвакуационный конверт.

Первичная медицинская карточка (форма 100) является важнейшим учетным документом персональной регистрации военного времени, предназначенным для обеспечения преемственности и последователь­ности в оказании медицинской помощи раненым и больным на пере­довых этапах медицинской эвакуации (см. форзац в начале книги). Она заполняется на всех раненых, пораженных и больных, выбывших из строя на срок не менее 1 суток, при первом оказании им врачебной помощи. Карточка сопровождает раненого (больного) до наступления того или иного исхода лечения (возвращение в часть, увольнение в от­пуск или из рядов Вооруженных Сил, смерть) и хранится постоянно со всеми другими его медицинскими документами. Заполненная карточка удостоверяет факт ранения и дает право на эвакуацию в тыл.

В первичной медицинской карточке регистрируются общие сведе­ния о раненом (больном), диагноз, дата и час поражения (заболева­ния), оказанная на каждом этапе медицинской эвакуации помощь, время и место ее оказания, способы и средства эвакуации. Если ране­ный (больной) нуждается в неотложных мероприятиях квалифициро­ванной медицинской помощи, получил радиационное или химическое поражение или нуждается в изоляции в связи с инфекционным заболе­ванием — соответствующая цветная полоса с карточки не срезается, чтобы привлечь внимание врачей на следующем этапе медицинской эвакуации. После заполнения корешок карточки остается в медпункте, а саму карточку, заверенную подписью врача и печатью части, закреп­ляют на повязке или вкладывают в левый нагрудный карман раненого. Когда на раненого в последующем будет заполняться история болезни, карточку вклеивают в нее.

Первичная медицинская карточка ведется до того момента, когда на раненого (больного) заводится история болезни. История болезни (форма 102) — это учетный медицинский документ персональной ре­гистрации, который в лечебных учреждениях госпитальной базы заво­дится на всех госпитализированных раненых и больных. В отдельном медицинском батальоне дивизии (отдельном медицинском отряде) исто­рия болезни заводится на временно госпитализированных в связи с не- транспортабельностью раненых и больных, а также на легкораненых и больных команды выздоравливающих со сроками лечения до 10 суток. В лазаретах медицинских пунктов полков (бригад) история болезни за­водится только на раненых и больных со сроками лечения более 5 су­ток.

Важным требованием современной системы лечебно-эвакуацион­ных мероприятий является своевременность оказания медицинской помощи. Медицинская помощь должна оказываться в сроки, наиболее благоприятные для последующего восстановления здоровья раненого или больного. Зависимость исходов и частоты осложнений от сроков оказания квалифицированной хирургической помощи может быть проиллюстрирована следующими примерами из опыта медицинской службы Советской Армии во время Великой Отечественной войны 1941-1945 гг.

Так, летальность среди раненных в грудь с открытым пневмоторак­сом, оперированных в первые 6 ч после ранения, была в 1,5 раза ниже, чем при операциях в более поздние сроки. Частота вторично открыв­шегося пневмоторакса у раненых, оперированных в сроки до 6 ч после ранения, составила 19,1%, в то время как у раненых, оперированных через 24 и 48 ч после ранения — 25% и 27%, соответственно. Леталь­ность от перитонита среди раненых, оперированных через 1 сутки по­сле полученного ранения, в два раза превышала соответствующий по­казатель у раненых, оперированных в первые 6 ч после ранения.

Своевременность в оказании медицинской помощи достигается надлежащей организацией выноса и вывоза раненых с поля боя, быст­рейшей их транспортировкой на этапы медицинской эвакуации и пра­вильной организацией работы последних. Исключительно важное зна­чение имеет организация четкой эвакуации по назначению, начиная с отдельных медицинских батальонов дивизий' (отдельных медицинских отрядов), а также приближение этапов медицинской эвакуации к вой­скам и своевременное их выдвижение к районам и рубежам массовых санитарных потерь.

Наиболее характерной чертой современной системы лечебно-эваку­ационных мероприятий является широкая специализация медицинской помощи, начиная с лечебных учреждений госпитальных баз. Специали­зация медицинской помощи обеспечивается наличием штатных лечеб­ных учреждений, предназначенных для оказания специализированной медицинской помощи определенным группам раненых (больных) и имеющих соответствующих специалистов и необходимое оснащение, или путем временного придания хирургическим и терапевтическим госпиталям соответствующих групп специализированной медицинской помощи.

В госпиталях должно предусматриваться оказание специализиро­ванной медицинской помощи следующим контингентам:

• раненным в голову, шею и позвоночник;

• раненным в грудь, живот и таз;

• обожженным;

• раненым с повреждениями длинных трубчатых костей и суставов;

• легкораненым и легкобольным;

• пораженным ионизирующими излучениями;

• пораженным отравляющими и высокотоксичными веществами;

• инфекционным больным и пораженным биологическими средст­вами;

• пораженным и больным психоневрологического профиля;

• общесоматическим больным;

• больным туберкулезом;

• больным с кожными и венерическими заболеваниями;

• женщинам с ранениями и заболеваниями женских половых орга­нов.

В зависимости от количества раненых и больных, нуждающихся в том или ином виде специализированной медицинской помощи, и име­ющегося в данный момент в наличии числа лечебных учреждений мо­гут быть созданы госпитали, в полной мере специализированные по одному профилю, или специализированные отделения в составе одно­го госпиталя.

Таким образом, для современной системы лечебно-эвакуационных мероприятий характерно:

• максимальное приближение медицинской помощи к раненым и больным;

• гармоничное сочетание оказания медицинской помощи и лечения с эвакуацией;

• расчленение медицинской помощи, последовательное и своевре­менное ее оказание;

• преемственность в проведении лечебных мероприятий;

• осуществление эвакуации по назначению;

• специализация медицинской помощи;

• максимальное ограничение многоэтапности в лечении раненых и больных, стремление к одномоментному и своевременному оказа­нию исчерпывающей медицинской помощи;

• медицинская реабилитация;

• выдвижение сил и средств медицинской службы к районам массо­вых санитарных потерь с последующей организацией здесь «лече­ния на месте» тех контингентов, которые не подлежат дальней­шей эвакуации;

• широкий маневр не только объемом, но и видами медицинской помощи, оказываемой на этапах медицинской эвакуации.