- •Кафедра пропедевтики детских болезней
- •История болезни
- •I. Паспортная часть
- •II. Жалобы
- •III. Физическое развитие
- •IV. Анамнез жизни
- •V. Эпидемиологический анамнез
- •VI.Начало и течение настоящего заболевания
- •VI. Данные объективного исследования на день курации.
- •VII. Симптомы, синдромы,.
- •VIII. План обследования.
- •IX. Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных
- •XI. Предположительный диагноз.
- •XII. Дифференциальный диагноз.
- •XIII. Прогноз основного заболевания и рекомендации для родителей.
- •XIV. Эпикриз.
- •XV. Литература.
VII. Симптомы, синдромы,.
Общеинфекционный синдром
Анамнестически: наличие субфебрильной температуры, плохое самочувствие пациента, слабость, головные боли. Плохо спит ночью из-за своего состояния.
Объективно: температура на момент осмотра 37,1оС., выявлено общее недомогание.
Астеновегетативный синдром
Анамнестически: головная боль, общая слабость, лабильность настроения, вялость, сонливость, бессонница ночью в связи с основным заболеванием
Объективно: вялость, общая слабость
Бронхитический синдром
Анамнестически: сухой кашель
Лимфопролиферативный синдром
Объективно: лимфаденопатия
VIII. План обследования.
Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
Диагностически важным значение показателей лейкоцитов (можно увидеть сдвиг влево, если причина вызвана бактериальной инфекцией), ускорение СОЭ – как признак воспаления
Биохимия крови
Оцениваем функцию почек (креатинин, мочевина), печени (АЛТ, АСТ, билирубин (общий, прямой)), СРБ (наличие инфекции)
Бактериоскопическое исследование мазка.
Для уточнения возбудителя.
Общий анализ мочи
ЭКГ
Оцениваем работу сердечно-сосудистой системы.
Рентгенограмма органов грудной клетки
Подтверждаем/исключаем туберкулез, подтверждаем/исключаем пневмонию. Четко визуализируется очаг поражения, его величина и месторасположение.
IX. Результаты лабораторных, инструментальных и других специальных
исследований.
Клинический анализ крови от дд.мм.гггг
Название теста |
Результат |
Ед. изм. |
Норма |
|
Эритроциты (RBC) |
4,95 |
|
1012/л |
3,60 - 5,10 |
Гемоглобин (HGB) |
141 |
|
г/л |
110 - 145 |
Гематокрит (HCT) |
44,5 |
|
% |
35,0 - 45,0 |
Ср. объем эритроцита (MCV) |
89,9 |
|
фл |
77,0 - 91,0 |
Ср. сод. Hb в эритроците (MCH) |
28,5 |
|
пг |
28,0 - 32,0 |
Ср. конц. Hb в эритроците (MCHC) |
317 |
|
г/л |
310 - 350 |
Индекс распределения эритроцитов (RDW-CV) |
12,2 |
|
% |
11,6 - 14,0 |
Индекс распределения эритроцитов (RDW-SD) |
43,9 |
|
фл |
39,0 - 46,0 |
Тромбоциты (PLT) |
259 |
|
109/л |
150 - 400 |
Тромбокрит (PCT) |
0,16 |
|
% |
0,16 - 0,33 |
Ср. объем тромбоцита (MPV) |
6,2 |
↓ |
фл |
9,4 - 12,4 |
Индекс распределения тромбоцита (PDW) |
17,9 |
|
% |
10,0 - 20,0 |
Лейкоциты (WBC) |
11,1 |
↑ |
109/л |
4,5 - 10,0 |
Нейтрофилы (NE) |
7,8 / 70,0 |
↑/↑ |
% |
1,1 - 7,0 / 43,0 - 65,0 |
Лимфоциты (LY) |
1,8 / 15,8 |
N/↓ |
% |
0,7 - 5,1 / 25,0 - 37,0 |
Моноциты (MO) |
0,8 / 7,5 |
|
% |
0,0 - 0,9 / 2,0 - 10,0 |
Эозинофилы (EO) |
0,7 / 5,9 |
N/↑ |
% |
0,0 - 0,9 / 1,0 - 5,0 |
Базофилы (BA) |
0,1 / 0,8 |
|
% |
0,0 - 0,2 / 0,0 - 1,2 |
СОЭ |
22 |
↑ |
мм/ч |
4 - 12 |
Заключение: Снижен средний объем тромбоцита, снижено процентное содержание лимфоцитов. Повышены лейкоциты, процентное и абсолютное количество нейтрофилов, процентное содержание эозинофилов, ускорение СОЭ. По проведенному анализу можно выделить признаки активного воспаления, лейкоцитоз.
Биохимический анализ крови от дд.мм.гггг
Название теста |
Результат |
Ед.изм. |
Норма |
|
Аланинаминотрансфераза (АлАт) |
14,9 |
|
Е/л |
0 - 40 |
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) |
16,3 |
|
Е/л |
0 - 35 |
Билирубин общий |
9,5 |
|
мкмоль/л |
8,5 - 17,1 |
Билирубин прямой |
0,7 |
↓ |
мкмоль/л |
2,2 - 5,5 |
Билирубин непрямой |
8,8 |
|
мкмоль/л |
3,4 - 18 |
Глюкоза |
10,6 |
↑ |
ммоль/л |
3,3 - 6,1 |
Калий (K) |
4,25 |
|
ммоль/л |
3,5 - 5,3 |
Кальций (Ca) |
2,22 |
|
ммоль/л |
2 - 2,5 |
Натрий (Na) |
135 |
|
ммоль/л |
135 - 148 |
Фосфор неорганический (P) |
1,68 |
|
ммоль/л |
0,5 - 1,81 |
Хлор (Cl-) |
105,1 |
|
ммоль/л |
101 - 111 |
Креатинин |
54 |
|
мкмоль/л |
27 - 62 |
Креатинкиназа |
161 |
↑ |
Ед/л |
0 - 132 |
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) |
184 |
|
Ед/л |
0 - 250 |
Мочевина |
5,1 |
|
ммоль/л |
2,5 - 6,4 |
Общий белок |
73,1 |
|
г/л |
60 - 83 |
С-реактивный белок (СРБ) |
0 |
|
мг/л |
0 - 5 |
С-реактивный белок |
отриц. |
|
|
отриц. |
Холестерин |
4,35 |
|
ммоль/л |
3,21 - 5,2 |
Заключение: снижение прямого билирубина — гипобилирубинемия; повышены глюкоза (гипергликемия), креатинкиназа.
Исследование уровня общего кортизола в крови от дд.мм.гггг
Название теста |
Результат |
Ед.изм. |
Норма |
|
Кортизол утром |
1067 |
↑ |
нмоль/л |
120-660 |
Заключение: уровень кортизола повышен.
Суточное мониторирование глюкозы в крови от дд.мм.гггг
8:00 — 8,6 ммоль/л (↑)
12:00 — 10,6 ммоль/л (↑)
17:00 — 13,6 ммоль/л (↑)
21:00 — 6,4 ммоль/л (↑)
24:00 — 16,8 ммоль/л (↑)
Заключение: в течении дня уровень глюкозы повышен, при норме 3,3 - 6,1 ммоль/л
ЭКГ от дд.мм.гггг
Заключение: неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Холтеровское мониторирование ЭКГ от дд.мм.гггг
Заключение: ритм синусовый; эпизоды синусовой аритмии; единичная желудочковая экстрасистолия; ЧСС 76 уд/мин, прирост ЧСС на нагрузку адекватный, ЧСС max 155 уд/мин, ЧСС min 49 уд/мин. Значимых пауз сердца нет.
X. Дневник.
Дата |
День болезни |
Назначения |
дд.мм.гггг t =37,5 оС Пульс = 85 уд/мин ЧДД = 18 в мин АД = 130/90 мм рт.ст. SaO2 = 98% |
Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, самочувствие страдает в меньшей степени. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренной влажности. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. В зеве умеренная гиперемия задней стенки, дужек. Миндалины не увеличены, гиперемированы, налетов нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот обычной формы, при пальпации безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, достаточное. Стул 1 раз, оформленный, без патологических примесей. Сахар крови: 8:00 — 8,6 ммоль/л – Тресиба 6 Ед + Новорапид 5 Ед 12:00 — 10,6 ммоль/л – Новорапид 5 Ед 17:00 — 13,6 ммоль/л – Новорапид 6 Ед 21:00 — 6,4 ммоль/л 24:00 — 16,8 ммоль/л – Новорапид 4 Ед
|
Режим палатный Диета № 5 |
дд.мм.гггг t = 37,1 оС Пульс = 75 уд/мин ЧДД = 19 в мин АД = 125/80 мм рт.ст SaO2 = 98% |
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, самочувствие страдает в меньшей степени. Статус по органам и системам без отрицательной динамики. |
Режим палатный Диета № 5 |