VI.Начало и течение настоящего заболевания

Заболевание началось (дд.мм.гггг) остро, вечером резко поднялась температура до 38,0^оС, появился сухой кашель, боль в горле, головная боль. Приняла парацетамол 1 таблетку. Ночью головная боль не беспокоила, спала плохо, температура 37,5 ^оС. Утром (дд.мм.гггг) температура упала до 35,7 ^оС, сухой кашель и боль в горле сохранялись, состояние вялое. Вечером дд.мм.гггг была переведена в педиатрическое отделение. Отмечалась температура 37,2 ^оС, слабость, сухой кашель, боль в горле. Днем дд.мм.гггг температура 37,1 ^оС, кашель беспокоит в меньшей степени, боль в горле и головная боль отсутствуют.

VI. Данные объективного исследования на день курации.

Общее состояние ребенка

Состояние удовлетворительное — температура кожных покровов нормальная, кожные покровы обычной окраски, не резко выраженная вялость, нарушений в других органах не отмечается.

Нервная система

Сознание ясное, положение активное, настроение спокойное, ровное, при общении идет на контакт — не стесняется отвечать на вопросы, аппетит без отклонений, головные боли при физической нагрузке отсутствуют, тиков и патологических привычек нет, речь четкая, нормальная, не заикается, учится наравне со сверстниками.

Черепно-мозговая иннервация: зрачки симметричны, положительная прямая и содружественная реакция на свет, движение глазных яблок в полном объеме, мимическая мускулатура лица симметрична, сохранена, язык – по средней линии.

Координация движений не нарушена, в позе Ромберга устойчив.

Поверхностная чувствительность симметрична, сохранена.

Брюшные рефлексы симметричные, живые.

Менингеальный синдром отрицательный.

Спазмофильный синдром отрицательный.

Внешний осмотр глаз и ушей

• Осмотр глаз: склеры белые, влажные, подвижность глазных яблок в полном объеме, конвергенция удовлетворительная, зрачки симметричны, положительная прямая и содружественная реакция на свет, движение глазных яблок в полном объеме.

• Осмотр ушей: ушные раковины правильной формы.

Кожа

• Осмотр: окраска физиологична, чистая, умеренной влажности, эластичные, температура кожи нормальная (на ощупь теплая). Видимые слизистые розовые, чистые, влажные.

• Пальпация: Тургор мягких тканей сохранен. Отеки: пастозности голеней, периферических отеков не отмечается.

• Дермографизм физиологический

Волосы, пальцы и ногти.

Придатки кожи без видимых изменений:

• Кожа головы чистая, волосы блестящие, их рост не нарушен;

• Ногти розовые, гладкие, ногтевое ложе не изменено.

Подкожно-жировая клетчатка.

Подкожно-жировой слой развит достаточно, распределен равномерно.

Лимфатические узлы.

Периферические лимфатические узлы:

• Околоушные не пальпируются

• Затылочные не пальпируются

• Поднижнечелюстные — пальпируются с обеих сторон, единичные, мягко-эластической консистенции, подвижны, безболезненны, кожа над ними не изменена, в диаметре 0,5 мм.

• Подбородочные не пальпируются.

• Заднешейные пальпируются с обеих сторон, единичные, мягко-эластичные, подвижные, безболезненные, кожа над ними не изменена, диаметр 0,8 мм.

• Переднешейные пальпируются с обеих сторон, единичные, мягко-эластичные, подвижные, безболезненные, кожа над ними не изменена, диаметр 0,8

• Надключичные не пальпируются.

• Подключичные не пальпируются.

• Подмышечные пальпируются с обеих сторон, единичные, мягко-эластичные, подвижные, безболезненные, кожа над ними не изменена, диаметр 1 мм.

• Локтевые не пальпируются.

• Торакальные не пальпируются.

• Подколенные не пальпируются.

• Паховые не пальпируются

Мышцы.

• Осмотр: Мышечная система развита симметрично, соответствует возрасту. Мимическая мускулатура выражена правильно, симметрична. Пассивный мышечный тонус удовлетворительный.

• Пальпация: безболезненна. Тонус мышц удовлетворительный. Субъективно мышечная сила рук симметричная, достаточная.

Костная система.

• Осмотр: форма головы округлая, соотношение мозгового и лицевого черепа 1:3, швы мозгового отдела закрыты, глазницы симметричны, прикус ортогнатический, постоянный, количество зубов 28, твердел небо правильной формы, без дефектов. Позвоночник имеет физиологические изгибы, соответствующие возрасту, нарушения осанки отсутствуют. Верхние и нижние конечности развиты правильно, деформаций нет, установка стоп правильная, плоскостопия нет.

• Пальпация: безболезненна. Грудная клетка цилиндрическая, обе половины симметричны, без деформаций, эпигастральный угол – 90^о (нормостеник).

• Перкуссия: болезненность отсутствует при перкуссии грудины, трубчатых костей, позвоночника.

Суставы.

• Осмотр: Форма суставов не изменена, симметрична. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен:

  • височно-челюстной — опускание, поднимание, движение вперед и назад, смещение в обе стороны;

  • грудино-ключичный — вверх, вниз, вперед, назад

  • плечевой сустав – отведение, сгибание, разгибание;

  • локтевой сустав – сгибание, разгибание, пронация, супинация;

  • лучезапястный сустав – сгибание, разгибание, отведение, приведение;

  • тазобедренный сустав – сгибание, разгибание, отведение, приведение;

  • коленный сустав – сгибание, разгибание;

  • голеностопный сустав – подошвенное сгибание, тыльное разгибание;

• Пальпация: отеков, гиперемии, гипертермии кожи над суставами, болезненности нет.

Система дыхания.

• Осмотр: Носовое дыхание свободное, отделяемое из носовых ходов отсутствует. Гиперемия задней стенки зева и дужек. Миндалины не увеличены, гиперемированы, налет отсутствует. Грудная клетки цилиндрическая, эластичная, без деформаций, безболезнена. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, ЧДД 19 в мин, соотношение частоты дыхания к пульсу 1:4, ритм дыхания правильный, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

• Пальпация: Голосовое дрожание не изменено, в симметричных участках грудной клетки ощущается одинаково.

• Сравнительная перкуссия: В симметричных участках грудной клетки звук ясный легочной.

• Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди с обеих сторон на 1,5 см выше уровня ключицы, сзади с обеих сторон на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижний край легкого:

Линии тела	Справа	Слева
Среднеключичная	VI ребро	–
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Паравертебральная	Остистый отросток XI грудного позвонка

Экскурсия нижнего края легкого по средней подмышечной линии с обеих сторон 5 см.

• Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание (1⁄3 вдоха) на симметричных участках грудной клетки. Патологические шумы, хрипы отсутствуют. Бронхофония не изменена.

Система кровообращения.

• Осмотр: пульсации сонных артерий не отмечается. Грудная клетка в области сердца не изменена. Цианоз, акроцианоз, деформация пальцев, отеки – отсутствуют. Визуально сердечный толчок, патологическая пульсация сосудов шеи, пульсация эпигастральной области – отсутствуют. Верхушечный толчок визуально не определяется.

• Пальпация: верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии, ограничен (2 см), средней силы и высоты. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация – не определяется. Пульс на лучевой артерии симметричный, ритмичный, частота 75 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины и скорости.

• Перкуссия: границы относительной сердечной тупости:

  • правая граница – на 0,5 см выходит за правый край грудины,

  • верхняя – 3 ребро,

  • левая – 5 межреберье по среднеключичной линии.

• Аускультация:

  • I тон – совпадает с верхушечным толчком, пульсом на сонной и лучевой артериях, выслушивается после длительной паузы, на верхушке (в V-ом межреберье на 1-2,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии); громче, продолжительнее, ниже II тона.

  • II тон – не совпадает с верхушечным толчком, пульсом на сонной и лучевой артериях, выслушивается после короткой паузы, на основании; громче, короче, выше I тона. На верхушке, основании (II м/р) и в точке Боткина (III-IV м/р у левого края грудины). Тоны звучные, ритмичные, патологических шумов нет.

Артериальное давление: 125/80 - соответствует норме.

Система пищеварения и органы брюшной полости.

• Осмотр:

  • Полость рта— слизистая оболочка полости рта розовой окраски, высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны розовой окраски, не кровоточат. Зубы белые, кариес отсутствует. Язык розовой окраски, влажный, сосочки языка хорошо выражены. В зеве гиперемия задней стенки, небные дужки контурируются, гиперемированы. Миндалины гиперемированы, не выступают за небные дужки, налетов нет. Глотание не затруднено.

  • Брюшная полость — живот правильной формы, симметричен, изменений кожных покровов не отмечается, участвует в акте дыхания, венозная сеть не выражена, грыжевые выпячивания не наблюдаются. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Стул (со слов пациента): оформлен, кратность стула 1 раз в день, без патологических примесей.

• Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный.

• Глубокая пальпация:

  • Желудок — расположен правильно, нижняя граница на 2 см выше пупка, стенка желудка эластичная, ровная, гладкая, безболезненная.

  • Поджелудочная железа – не пальпируется

  • Слепая кишка – расположена правильно, безболезненная, диаметр 5 см, эластичная, стенка гладкая, подвижность достаточная, определяется урчание.

  • Восходящий отдел толстой кишки – расположен правильно, в диаметре 2 см, безболезненный, эластичный, стенка ровная, гладкая, подвижность достаточная, урчание не определяется.

  • Поперечно-ободочная кишка – расположена на уровне пупка, безболезненная, диаметр 1,5 см, эластичная, стенка гладкая, подвижность достаточная, урчание не определяется.

  • Нисходящий отдел толстой кишки – расположен правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка ровная, гладкая, подвижность достаточная, безболезненная, урчания нет.

  • Сигмовидная кишка – расположена правильно, диаметр 2 см, ровная, эластичная, подвижность достаточная (2 см), безболезненная, урчание не определяется.

  • Печень – нижний край находится на уровне реберной дуги по среднеключичной линии, форма края острая, край эластичный, поверхность гладкая, ровная, безболезненный.

  • Желчный пузырь – не пальпируется, симптомы желчного пузыря отрицательные.

  • Селезенка – не пальпируется.

• Перкуссия:

  • Желудок — большая кривизна (нижняя граница) желудка располагается на 2 см выше пупка.

  • Печень — размеры по Курлову: по правой среднеключичной линии 9 см, по срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.

Мочеполовые органы.

• Осмотр: область почек, мочевого пузыря визуально не изменена. Количество мочеиспусканий (со слов ребенка) 2-3 раза в сутки, произвольно, мочеиспускания безболезненны, цвет мочи соломенно-желтый.

• Пальпация: Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Пальпация мочеточниковых точек спереди (3 группы — верхняя, средняя мочеточниковых точки, точка наружнего края прямых мышц живота) и сзади (2 группы — реберно-позвоночная точка, реберно-поясничная точка) безболезненны.

• Перкуссия: Симптом поколачивания по поясничной области (симптом Пастернацкого) отрицательный. В брюшной полости свободная жидкость не определяется.

Развитие половых органов

Осмотр: Аномалии развития наружных половых органов отсутствуют, слизистые без изменений, чистые, розового цвета, имеют физиологический блеск.

Половая формула P2 Ax2 Ma3-4 Me+

Эндокринная система

• Гипофиз — физическое развитие соответствует возрасту, пропорции тела правильные, стрии отсутствуют.

• Щитовидная железа — деформации области шеи нет, болезненность при глотании не выявлена, различные по силе сосудистые шумы над железой не обнаружены.

• Вилочковая железа — консистенция мягкая.

• Околощитовидные железы — деформации костей нет, судороги отсутствуют, симптомы Труссо, Хвостека отсутствуют.

• Надпочечники — кожные покровы нормального цвета, гиперпигментации нет, гипертрихоз отсутствует, стрии отсутствуют, деформации позвоночника нет, масса тела в норме, подкожно-жировой слой выражен в достаточной степени.