zadachi_det_inf_obdin

нормализовалась, однако сохранялось присутствие НВsAg.

За 3 месяца до поступления в клинику лечилась у стоматолога. За неделю до поступления в клинику у

девочки ухудшилось самочувствие, стала быстро уставать, отмечалось повышение температуры тела

до 37,5°С, потемнела моча. При поступлении состояние средней тяжести, умеренная иктеричность

кожи и склер, единичные телеангиэктазии на коже лица и шеи. В легких и сердце без патологии. Живот

мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень плотная, выступает из-под реберной

дуги на 4 см, селезенка ниже реберной дуги на 2 см. Моча темная.

Биохимический анализ крови: билирубин общий 165 мкмоль/л, коньюгированный - 112 мкмоль/л,

АлАТ1300 ЕД/л, АсАТ1200 Ед/л, альбумин35%, гамма-глобулины - 23%.

Серологические маркеры вирусных гепатитов НВsAg обнаружено, anti-HBcore IgG обнаружено, anti-HBe обнаружено, anti-HDV IgM обнаружено, anti-HCV не обнаружено, anti-HAV IgM не обнаружено.

ЗАДАНИЕ

1.Поставьте диагноз.

2.Объясните причину ухудшения состояния и появления желтухи у больного.

3.Каковы возможные пути инфицирования?

4.Назначьте лечение.

5.Профилактические мероприятия.

1.Суперинфекция (заражение вирусным гепатитом D больного хроническим гепатитом В) 2.Зансение инфекции вирусного гепатита Д парентеральным путём ( визит к стоматологу ) 3.Парентеральный (переливание крови и ее компонентов ,инъекции ,гемодиализ,хирургическое и

стоматологическое лечение ),половым путём ,контактно-бытовым путём (тесный бытовой контакт

с

инфицированным больным ),вертикальным (от матери к ребёнку)

4.Полупостельный режим ,стол 5а и обильное питье, затем стол 5а заменяют на стол 5 и отменяет обильное питьё после появления светлой мочи у больного.Из медикаментозных препаратов используют ферменты и энтеросорбенты ,желчегонные средства целесообразно назначать после появления окрашенного стула.При среднетяжёлой форме больным дополнительно при умеренно выраженных симптомах интоксикации и их нарастании назначают дезинтаксикационную

инфузионную терапию в течении 2-4 дней . Не исключено использование интерферонов и противовирусных препаратов .

5.пассивная иммунизация детей, родившихся от HBs Agположительных родителей (особенно от

HBs

Ag-положительных матерей), а также лиц, у которых произошел контакт с возбудителем – одновременное введение специфического иммуноглобулина (гепатект, неогепатект, антигеп) и

вакцины (энджерикс-В, Комбиотех, Регеван-В, Шанван-Б, H-B-Vax-II, RccHBs Ag, Эувакс-В, вакцина против гепатита B ДНК-рекомбинантная); активная иммунизация (рекомендуемые схемы у детей):

1. Стандартная иммунизация проводится по схеме 0 - 1-6 месяцев. При этом прививку новорожденным

осуществляют в первые 12 часов жизни.

2. Ускоренная иммунизация – проводится по схеме 0, 1-2 месяца и ревакцинируют через 12 месяцев

после введения первой дозы.

Вакцинации подлежат:

−новорожденные,

−новорожденные, родившиеся от матерей, имеющих HBs Ag, больных ОВГB в третьем триместре беременности,

−дети, в семьях которых есть носитель HBV или больной хроническим гепатитом B,

−дети домов ребенка, интернатов,

−дети, находящиеся на гемодиализе и постоянно получающие препараты крови.

Девочка 1 год 5 месяцев, заболела 13 февраля, когда появилось недомогание, покашливание, в

незначительном количестве слизистые выделения из носа, конъюнктивит. Температура 38,6ºС. К

вечеру на лице, туловище, конечностях появилась редкая розовая пятнисто-папулезная сыпь,

отдельные элементы которой сливались между собой. При осмотре зева отмечалась умеренная гиперемия слизистой оболочки. 14 февраля состояние улучшилось, температура тела 37,3ºС,

катаральные явления уменьшились, сыпь побледнела. На следующий день указанные симптомы

исчезли полностью. Из анамнеза выяснено, что 1 февраля в детских яслях ребенку сделана прививка

против кори.

Задание:

1.Ваш диагноз?

2.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

3.В каком случае можно думать о митигированной кори? 4.Меняется календарь прививок у ребенка?

5. Какое обследование необходимо провести при подозрении на корь 1.Это реакция на прививку. 2. Корь , краснуха , скарлатина , аденовирусная инфекция. 3.Ослабленная корь в случаях проведения у детей

серопрофилактики. 4.Календарь прививок не меняется. 5.Серологический метод - для идентификации специфических антител к возбудителю. Молекулярнобиологический - для

идентификацииопределения генотипа. Гематологический метод - для уточнения остроты воспаления.

Задача № 1 Девочка 9 месяцев с врожденным стридором (патологическое шумное (свистящее или

шипящее) дыхание, обусловленное врожденной аномалией строения гортани или трахеи). Заболела

остро, с подъема температуры тела до 38,8°С, «лающего» кашля, осиплости голоса, слизистого отделяемого из полости носа. К вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание,

беспокойство. Ребенок был доставлен в больницу. При поступлении: температура 38,2°C, состояние

тяжелое, выражена одышка (ЧД 60 в минуту) инспираторного характера с раздуванием крыльев носа

и участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия. Отмечается цианоз носoгубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. Зев гиперемирован. Умеренно выражены катаральные явления. Беспокоит частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС - 100-130 ударов в мин). Выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое.

Проведена ларингоскопия: вход в гортань 1-2 мм, во входе в гортань - большое количество слизистой мокроты прозрачного цвета, яркая гиперемия черпаловидных хрящей, подсвязочного пространства, отек голосовых связок.

На peнтгeнoгpaммe грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, правая доля вилочковой железы увеличена, у корня правого легкого треугольная тень (ателектаз?). Вирусологическое исследование мазка из носоглотки в реакции иммунофлюоресценции: парагрипп (+), грипп (-), РС (-), Адено (-)

Клинический анализ крови: НЬ-130 г/л, Эр-3,5хl012/л, Ц.п. 0,89, Лейк-8,3хl09 /л; п/я - 3%, с/я -

41%, э - 2%, л - 45%, м - 9%, СОЭ-10 мм/час.

ОТВЕТ: ОРВИ (парагрипп), синдром крупа (стенозирующий ларинготрахеобронхит, острый

обструктивный ларингит), катарально-отечная форма, стеноз гортани III степени. Осложнение:

ателектаз справа. Сопутствующий: тимомегалия.

Развернутый ответ: 1. Острое респираторное заболевание (Парагрипп), ларинготрахеит, стеноз гортани III степени. Сопутствующий – тимомегалия, врожденный стридор.

2. Патогенез: синдром крупа возникает вследствие воспалительных изменений в дыхательных путях,

преимущественно в подсвязочном пространстве и в области голосовых связок. При этом развивается

отек слизистой оболочки, спазм мышц, явления гиперсекреции. Сужается просвет гортани, наступает

компенсаторное усиление внешнего дыхания. Проявления гипоксемии свидетельствует о декомпенсации.

Круп – это синдром, характеризующийся сужением просвета гортани в результате отечности,

возникающей при различных инфекционно-воспалительных заболеваниях дыхательных путей. 3. Возможная динамика процесса: нарастание сужения дыхательных путей, развитие тканевой

гипоксемии, изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. ЦНС (отек мозга), ДВС - синдром

и т.д.

4. Дополнительные исследования:

-Мазок из зева и носа на BL

-Мазки из зева на микрофлору

-Общий анализ мочи

5.Дифференциальный диагноз: дифтерия гортани, эпиглотит, папилломатоз гортани, заглоточный абсцесс, инородное тело.

6.Лечение в отделении интенсивной терапии.

7.Осложнения: пневмония, ателектаз, обструктивный бронхит, отит, синусит.

8.Консультация: ЛОР-врач, кардиолог.

9.Реакцией флюоресценции выявляется свечение цилиндрического эпителия при наличии специфического антигена вируса в клетках.

10.Изменения со стороны ЛОР-органов: глотка – гиперемия слизистых оболочек, зева и глотки,

слизь на задней стенке глотки; нос – инъекция сосудов, слизь, корочки; ларингоскопия - сужение

просвета голосовой щели, воспалительные явления.

11. Лечение:

-Виферон

-Ингаляции с гидрокортизоном, пульмикортом, физ, р-ром, лазолваном

-Глюкокортикостероиды 1-2 мг/кг

-Сосудосуживающие капли в нос

-Инфузионная терапия глюкозо–солевые растворы – внутривенно под контролем КОС и диуреза

-Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорина, макролиды)

-Муколитики (лазолван, АЦЦ), эуфиллин.

-При ухудшении – назотрахеальная интубация трахеи.

12.Выписка после купирования явлений ларинготрахеита.

13.Рекомендации при выписке: избегать переохлаждения, контактов с больными ОРЗ. Соблюдение

режима дня, пребывание на свежем воздухе, массаж, гимнастика. Адаптогены: глицирам, дибазол,

пентоксил, элеутерококк. Витамины. Задача № 2.

Мальчик 8 лет. Преморбидный фон не отягощен, рос и развивался соответственно возрасту. Из инфекционных заболеваний перенес в 3 года корь и в пять лет - паротитную инфекцию. Госпитализирован на второй день болезни в состоянии средней степени тяжести с диагнозом

«Грипп». Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 39,20, сильной головной боли, повторной рвоты, болей в груди.

При поступлении в стационар обращали на себя внимание:

мальчик вялый, в контакт вступает неохотно. Кожные покровы гиперемированы, склеры инъецированы. При осмотре зева отмечалась гиперемия дужек, мягкого неба, зернистость задней стенки глотки, на небных дужках обнаружены единичные везикулы, окруженные венчиком

гиперемии. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Носовое дыхание сохранено. Дыхание поверхностное, учащено, аритмичное. Перкуторно над

легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные;

границы сердца не расширены. Живот мягкий, безболезненный. Отмечалась ригидность затылочных

мышц, симптом Кернига положительный, сухожильные рефлексы повышены. Кроме того, в первые

часы пребывания ребенка в стационаре наблюдалось два приступа острейших болей в груди, во время которых ребенок покрывался холодным потом. Каждый приступ длился 10 – 12 минут.

При люмбальной пункции в день поступления ликвор вытекал под высоким давлением,

был прозрачный; реакция Панди слабо положительная, цитоз 277 клеток в 1 мкл (преобладали нейтрофилы), белок 0,33 г/л, сахар 2,7 ммоль/л.

После пункции состояние мальчика стало значительно лучше – уменьшилась головная

боль, рвота прекратилась. На третий день болезни температура нормализовалась, приступы болей в

груди не повторялись, менингиальные симптомы стали отрицательными, на небных дужках на месте

везикул образовались поверхностные эрозии с венчиком гиперемии.

Общий анализ крови на третий день болезни:

Эр – 3,7 х 1012/л, Hb – 136 г/л, ц.п – 1,0, Лейк – 10,1 х 109/л, э – 2%, п – 2 %, с – 65 %, лимф –

16%, м – 5%, СОЭ - 21 мм/ч.

Общий анализ крови на 8 – ой день болезни:

Эр – 3,7 х 1012/л, Hb – 132 г/л, ц.п – 1,0, Лейк – 9,5 х 109/л, э – 3%, п – 2 %, с – 60 %, лимф –

21%, м – 5%, СОЭ 18 мм/ч.

Вопросы:

1.

Поставьте клинический диагноз с указанием формы, тяжести и течения заболевания.

2.

Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза?

3.

С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4.

Принципы лечения.

5.

Профилактика Оценка 10,00 из 10,00 (100%)

1. Энтеровирусная инфекция, комбинированная, тяжелая форма, гладкое течение. Серозный менингит, Герпетическая ангина, эпидемическая миалгия.

2. Анализ лабораторных исследований:

Ликворограмма (ликвор вытекает под высоким давлением, прозрачный, слабо положительная реакция Панди, цитоз 277 кл в 1 мкл (нейтрофильный) , белок на верхней границе нормы,

незначительное повышение сахара.

В ОАК: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

На восьмой день болезни в ОАК нет нарастания нейтрофильной лейкоцитоза.

Окончательно подтвердить диагноз можно с помощью следующих методов:непрямой и прямой метод иммунофлюоресценции. Парные сыворотки крови для РН и РСК, нарастание титра специфических антител в 4 и более раз. Выделение вируса из смывов из носоглотки и суспензии фекалий, из ликвора.

3. Необходимо провести дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

Герпангина: афтозный стоматит бактериальной этиологии, герпетический стоматит Серозный менингит: серозные менингиты другой этиологии (при паротитной инфекции),

туберкулезный менингит.

Эпидемическая миалгия: пневмония (плеврит), аппендицит, холецистит, панкреатит.

4. Этиотропной терапии нет. Постельный режим на период острых проявлений заболевания.

Щадящая диета. Жаропонижающие. Обильное питье. Диуретики. Полоскание зева антисептиками. Антигистаминные. Больного изолируют сроком на 10 дней – до клинического выздоровления. Больные серозным менингитом выписываются из стационара не ранее 21 дня болезни, после исчезновения клинических симптомов и нормализации ликвора.

5. Изоляция больного, применение человеческого лейкоцитарного интерферона в очаге инфекции (закапывать или распылять в носовые ходы по 5 капель 3 – 4 раза в день, в течение 10

– 15 дней), текущая дезинфекция. Специфическая профилактика не разработана.

ОТВЕТ: Энтеровирусная инфекция, серозный менингит.

Энтеровирусная инфекция (ЭВИ), экзантема, средней степени тяжести.

2. Формы ЭВИ (синдромы) – ЭВ-лихорадка, серозный менингит, герпетическая ангина,

эпидемическая миалгия, кишечная форма, паралитическая, энцефаломиокардит новорожденных,

миокардит и перикардит, мезаденит, острый гепатит, острый геморрагический конъюнктивит, увеит,

паренхиматозный орхит, эпидидимит, мигрирующие миозиты, геморрагические циститы,

гломерулонефриты.

3. Абдоминальный синдром при ЭВИ может быть обусловлен:

-поражением слизистой кишечника (репликацией вируса в ней)

-регионарных лимфоидных образований и лимфоузлов (мезаденит)

-миалгией.

4. В патогенезе ЭВИ выделяют фазы закрепления, репликации вируса, регионарной инфекции,

паренхиматозной диффузии, после чего происходит размножение вируса в местах вторичного оседания, в частности,в коже. Поражаются стенки мелких сосудов. Появляются участки отека. Это определяет появление пятнисто-папулезной сыпи.

5. Смыв из зева на энтеровирусы. Кал на энтеровирусы. Для проведения дифференциального диагноза необходимо обследовать на иерсиниозы – мазки из зева, кал, моча на иерсиниоз,

серологическое исследование (парные сыворотки). Кровь на билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловую,

сулемовую пробы, амилазу. Моча на диастазу, ацетон.

6. Дифференциальный диагноз: краснуха, корь, инфекционная эритема, инфекционный мононуклеоз,

иерсиниозы.

7. У больного отмечается лейкопения. (Исключает бактериальную инфекцию),

Отрицательный результат иммунофлюоресцентного исследования – исключаются грипп, парагрипп,

аденовирусная инфекция, РСК –

– свидетельствует об остром инфекционном процессе, обусловленном вирусом Коксаки В6.

8.Консультация хирурга, невропатолога (исключить серозный менингит).

9.При исключении серозного менингита – лечение в домашних условиях.

10.Режим полупостельный. Особых рекомендаций по диете не требуется (питание по возрасту),

обильное питье. Нормальный человеческий иммуноглобулин (наличие специфических антител у

здоровых, учитывая широкое распространение энтеровирусов). Жаропонижающие при температуре

более 38,50С. Десенсибилизирующие. Аскорбиновая кислота.

11. Противоэпидемические мероприятия в очаге: направлены на предупреждение воздушно-

капельных и кишечных инфекций: изоляция больного 10-12 дней до клинического выздоровления,

дезинфекция, проветривание, индивидуальная посуда для больного, обработка выделений больного и

остатков пищи, ношение масок. В детском саду – карантин на 14 дней (в группе). В очаге можно с профилактической целью применять лейкоцитарный интерферон, защитное действие оказывает и иммуноглобулин.

инфекция.

4.Дифференциальный диагноз: инфекционный мононуклеоз, дифтерия, корь, грипп.

5.Консультация: нефролог, окулист, ЛОР - врач.

6.Подтверждает диагноз РИФ, ПЦР, серологическое обследование методом парных сывороток,

вирусологическое исследование.

7.Заключение по рентгенограмме – рентген-картина бронхита.

8.Возможные осложнения: пневмония, бронхит, отит, синусит.

9.Изменения со стороны ЛОР - органов: глотка – гиперемия зева и слизистой глотки, гипертрофия

лимфоидных образований зева и носоглотки. Отделяемое из носоглотки стекающее по задней стенке

глотки, нос – инъекция сосудов, слизь, корочки.

10. Лечение: изоляция, виферон в свечах или арбидол, анаферон, антибактериальные препараты

(пенициллин или флемоксин, так как осложнение – бронхит), симптоматическая терапия

(сосудосуживающие капли в нос, сульфацил-натрия в глаза), парацетамол, отхаркивающее препараты, витамины.

11.Выписка – после клинического выздоровления.

12.Профилактика – специфическая не разработана. Неспецифические мероприятия: ранняя изоляция

больного, проветривание и УФО помещения, влажная уборка, кипячение посуды, белья, одежды.

Укрепление иммунитета: интерферон – капли в нос, оксолиновая мазь, арбидол и др.

Задача № 4

Девочка 10 лет, заболела остро: температура тела 38,4ºС, плохой аппетит, беспокойный сон,

затруднение носового дыхания, увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов. На 6-й день болезни выявлены гепато- и спленомегалия. За 2 месяца до заболевания ребенок лечился в стационаре по поводу травмы, получала препараты крови.

При поступлении: состояние средней тяжести, температура тела 38º С, бледная, аппетит снижен, лицо одутловатое, пастозное, увеличены передне- и заднешейные лимфоузлы до 1 см,

подвижные. Болезненность при пальпации околоушной области с обеих сторон. Носовое дыхание затруднено, но выделений нет. В легких жестковатое дыхание, проводные хрипы. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. В зеве – умеренная разлитая гиперемия, отечность миндалин,

наложений нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на

2,5-