zadachi_det_inf_obdin

· Профилактика контрактур – правильное положение, массаж и ЛФК.

Вакцины для профилактики полиомиелита: инактивированная вакцина Солка и живая вакцина Сэбина обе вакцины трехвалентны. Т.е. содержат 3 типа вируса. ОПВ, Тетракок, Имовакс Полио.

Вопрос 3

Выполнен Балл: 5,00

Отметить вопрос Текст вопроса

Мальчик 10 лет, вернулся из 2-х дневного похода за город. Питался консервами, ел копченое мясо,

рыбу, купался в озере. Перед возвращением почувствовал слабость, боли в животе, была однократная

рвота. Затем состояние продолжало ухудшаться: прогрессировала мышечная слабость, быстрая

утомляемость, сухость во рту, жажда. Жаловался на ощущение тяжести и распирания в эиигастрии,

головную боль, головокружение. Температура тела не повышалась.

Госпитализирован на 2-ой день болезни. При поступлении состояние тяжелое. Одышка,

усиливающаяся при нагрузке. Кашель сухой, першение в горле. Голос хриплый. Ухудшилось зрение:

(«туман» перед глазами, двоение предметов). Кожа обычной окраски. Слизистая полости рта чистая,

небная занавеска слегка провисает. Язык обложен, сухой. Лимфатические узлы не увеличены. В легких

хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены. Край печени и селезенки пропальпировать не

удается из-за вздутия живота. Стула не было.

Анализ крови:Нв -134 г/л; эритроциты - 4,06х1012/л; лейкоциты - 9,0х109 /л; п/я. -2%; с/я. -40%; эоз. -

2%; лимф. 50%; мон.- 6%; СОЭ-6 мм/час.

Анализ мочи - без патологии.

ЗАДАНИЕ:

1.О каком заболевании следует думать?

2.Какие данные анамнеза и клинические симптомы явились основанием в установлении диагноза

у

этого больного?

3.Проведите дифференциальный диагноз.

4.Какие результаты дополнительных лабораторных исследований могут окончательно подтвердить

диагноз?

5. Назначьте лечение.

Ботулизм, среднетяжелая форма (выраженные неврологические проявления БЕЗ признаков декомпенсации острой дыхательной недостаточности и при сохранении способности к глотанию)

Анамнез: консервы, копченое мясо, рыба. Клинический симптомы: слабость, боли в животе, рвота,

прогрессирующая мышечная слабость, сухость во рту, жажда, ГБ, головокружение, одышка, сухой кашель, першение, ухудшение зрения, провисание небной занавески, сухой язык, приглушение сердечных тонов.

Диф.диагностика:

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать признаки, исключающие ботулизм. К ним

относят менингеальные симптомы, патологические изменения СМЖ, центральные (спастические)

параличи, нарушения чувствительности (альтернирующие параличи), судороги, нарушения сознания,

психические расстройства, а также синдром общей инфекционной интоксикации при развитой картине

неврологических расстройств (при отсутствии признаков вторичных бактериальных осложнений).

Определённые трудности в диагностике могут возникнуть в начальном периоде ботулизма при синдроме острого гастроэнтерита. В таких случаях возникает необходимость дифференциальной диагностики с ПТИ. При ботулизме рвота, диарея кратковременные, редко сопровождаются лихорадочно-интоксикационным синдромом, а внимательный осмотр и последующее целенаправленное наблюдение позволяют выявить мышечную слабость, гипосаливацию, а также неврологические расстройства, прежде всего нарушения остроты зрения.

Для дифференциальной диагностики с миастеническим синдромом используют пробы с ацетилхолинэстеразными препаратами (неостигмина метилсульфат), которые при ботулизме не

оказывают терапевтического эффекта. Следует иметь в виду, что при ботулизме парезы или параличи

всегда двусторонние, хотя они и могут различаться по степени выраженности.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с дифтерийным полиневритами. Следует

учитывать предшествовавшие неврологическим расстройствам ангину с высокой лихорадкой, а также

нередкие тяжёлые поражения миокарда, сроки развития полинейропатии (при токсических формах

дифтерии поражение периферической нервной системы, за исключением черепных нервов, наблюдают

после 40-го дня болезни).

Вирусные энцефалиты отличают от ботулизма наличие очаговой асимметричной симптоматики,

которая появляется через несколько дней после системны симптомов, таких, как головная боль,

миалгия, общее недомогание и т.д.; усугубление симптомов общемозговой симптоматики (головная

боль, тошнота, рвота, менингеальные знаки), расстройств сознания (оглушение, сопор, ступор,

психоэмоциональное возбуждение), лихорадки при неврологическом дефиците; воспалительные изменения в СМЖ.

Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне вертебральных и базилярной артерий также

нередко приходится дифференцировать от ботулизма, так как в симптомокомплексе обычно регистрируют диплопию, дисфонию, дисфагию, дизартрию. Отличительные симптомы —

асимметричность поражения, частое превалирование выраженного головокружения и/или атаксии,

расстройства чувствительности в области туловища и конечностей по гемитипу (гемипарез редко),

и

при этой патологии не поражается дыхательная мускулатура.

Синдром Гийена–Барре — острая демиелинизирующая полинейропатия (большинство случаев

вызывается вирусами герпеса). Особенно трудно дифференцировать ботулизм от варианта синдрома

Гийена–Барре, протекающего с офтальмоплегией, арефлексией и атаксией (синдром Фишера).

Отличительные признаки заключаются в том, что почти всегда нарушена чувствительность, а

содержание белка в ликворе часто увеличено.

Для лабораторного подтверждения используют обнаружение токсина или возбудителя в материалах,

взятых от больного (кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, кал, моча), а также в пищевых

продуктах. Материалом заражают белых мышей или ставят реакции нейтрализации с диагностическими ботулинистическими сыворотками.

Лечение:

·Незамедлительное промывание желудка и очищение кишечника,

·специфическая сыворотка по Безредке (в первые дни вид токсина неизвестен => поливалентная п/ботулинистическая сыворотка – тип А, В, С, Е),

·левомицетин в течение 7 дней.

·АТФ, сердечные гликозиды, поливитамины, особенно витамины В.

·Для борьбы с интоксикацией – в/в реополиглюкин. При необходимости ИВЛ.

введение противоботулинистической сыворотки осуществляют по методу Безредка:

џ

в/к в область предплечья вводят 0,1 мл разведенной в 100 раз ПДС □ наблюдение 20 минут

џ

п/к 0,1 мл неразведенной ПДС при отсутствии реакции при в/к введение

(папула / гиперемия > 10 мм) □ наблюдение 30 минут

џ

в/м вводят полную дозу ПДС при отсутвии реакции на п/к введение □ наблюдение 1 час

Если необходимо вводить по жизненным показаниям даже при «+» в/к пробе – необходима

предварительная десенсибилизация организма. Для этого используют разведенный препарат, вводят

подкожно с интервалами 20 минут в дозах 0,5, 2,0 и 5,0 мл. Если реакция на эти дозы отсутствует

(отрицательная), то вводят подкожно 0,1 мл не разведенной сыворотки (иммуноглобулина), а затем

через 30 минут - всю необходимую дозу.

В случае появления положительной реакции на одну из доз разведенной сыворотки

(иммуноглобулина), препарат вводят под наркозом, имея наготове шприцы с адреналином, эфедрином

и другими противошоковыми препаратами.

Мальчик 3 лет, часто болеющий, накануне заболевания перенес пневмонию. Ввиду частых ОРВИ

вакцинирован БЦЖ в роддоме и однократно АКДС+ полиомиелит в 7 месяцев. Заболевание началось

остро с подъема температуры тела до фебрильных цифр, стал вялым, капризным, снизился аппетит,

однократно отмечалась рвота. На следующий день температура снизилась до 37,2ºС, но через 3 дня

вновь повысилась до 38,5ºС. Ребенок перестал вставать на ножки, а в конце дня появилась слабость в

руках. Госпитализирован. При поступлении состояние тяжелое. Тяжесть состояния определяется симптомами интоксикации и неврологической патологией. Лихорадит, вялый, адинамичный,

капризный, аппетит снижен. Кожа бледная, периоральный и периорбитальный цианоз. Отмечается

гипергидроз. При осмотре: выраженная гипотония мышц верхних и нижних конечностей, отсутствие

сухожильных и остальных рефлексов. Объем активных движений ограничен, пассивные движения

безболезненны. Отмечается регидность мышц затылка. Патологии со стороны сердечнососудистой и

дыхательной системы не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Состояние

стабилизировалось на третьи сутки. Положительная динамика неврологических нарушений стала регистрироваться на 2 неделе с момента заболевания. Через месяц сохранились явления нижнего парапареза.

Клинический анализ крови: Нв-120г/л, Эр-3,5*1012/л, ц.п.-0,5, Лейк-6,3*109/л, п/я-5% с/я- 38% л- 48%

м- 9% СОЭ-15 мм/ч

Общ. анализ мочи: уд.вес-1018, белок-следы, Лейк-2-3 в п/зр.

Задание.

1.Поставьте клинический диагноз.

2.Какие лабораторные исследования позволят уточнить этиологию болезни?

3.Оцените данные лабораторных исследований.

4.Назначьте лечение.

5.Каков прогноз заболевания.

1.вакцинассоциированный? полиомиелит, спинальная ф-ма. 2.на основании следующих критериев:

а) возникновение вакцинированных в сроки с 4-30 день, у контактных с вакцинированными до 60 дней;

б) развитие вялых параличей или парезов без нарушения чувствительности и остаточными явлениями

после истечения 2 мес. болезни;

в) отсутствие прогрессирования заболевания;

г) выделение вакцинного штамма вируса и нарастание титра типоспецифических AT не менее, чем

4-

кратное.

3.эритроциты - снижены, ЦП - снижен, СОЭ - повышено, в моче - белок, повышена уд.плотность.

4.лекарство от полиомиелита ещё не изобрели. При диагностировании этого заболевания реализуется

симптоматическая терапия. Применяются гамма-глобулин, секуринин, галантамин, «Прозерин».

Однако полиомиелит близок к полной ликвидации. Тип полиомиелита 1 остаётся эндемичным только в

трёх странах: Афганистане, Нигерии и Пакистане. В развитых странах применяется инактивированная

полиомиелитная вакцина, поэтому количество случаев ВАП находится на рекордно низком уровне.

5. ответить сложно, скорее при долженствующем лечении - благоприятный.

Мальчик 8 лет. Преморбидный фон не отягощен, рос и развивался соответственно возрасту. Из инфекционных заболеваний перенес в 3 года корь и в пять лет - паротитную инфекцию.

Госпитализирован на второй день болезни в состоянии средней степени тяжести с диагнозом «Грипп».

Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 39,20, сильной головной боли,

повторной рвоты, болей в груди. При поступлении в стационар обращали на себя внимание: мальчик

вялый, в контакт вступает неохотно. Кожные покровы гиперемированы, склеры инъецированы. При

осмотре зева отмечалась гиперемия дужек, мягкого неба, зернистость задней стенки глотки, на небных

дужках обнаружены единичные везикулы, окруженные венчиком гиперемии. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. Носовое дыхание сохранено.

Дыхание поверхностное, учащено, аритмичное. Перкуторно над легкими ясный легочный звук,

дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные; границы сердца не расширены.

Живот мягкий, безболезненный. Отмечалась ригидность затылочных мышц, симптом Кернига

положительный, сухожильные рефлексы повышены. Кроме того, в первые часы пребывания ребенка в

стационаре наблюдалось два приступа острейших болей в груди, во время которых ребенок

покрывался холодным потом. Каждый приступ длился 10 – 12 минут.

При люмбальной пункции в день поступления ликвор вытекал под высоким давлением, был

прозрачный; реакция Панди слабо положительная, цитоз 277 клеток в 1 мкл (преобладали нейтрофилы), белок 0,33 г/л, сахар 2,7 ммоль/л.

После пункции состояние мальчика стало значительно лучше – уменьшилась головная боль,

рвота прекратилась. На третий день болезни температура нормализовалась, приступы болей в груди не

повторялись, менингиальные симптомы стали отрицательными, на небных дужках на месте везикул

образовались поверхностные эрозии с венчиком гиперемии.

Общий анализ крови на третий день болезни:

Эр – 3,7 х 1012/л, Hb – 136 г/л, ц.п – 1,0, Лейк – 10,1 х 109/л, э – 2%, п – 2 %, с – 65 %, лимф – 16%, м

–

5%, СОЭ - 21 мм/ч.

Общий анализ крови на 8 – ой день болезни:

Эр – 3,7 х 1012/л, Hb – 132 г/л, ц.п – 1,0, Лейк – 9,5 х 109/л, э – 3%, п – 2 %, с – 60 %, лимф – 21%, м –

5%, СОЭ 18 мм/ч.

Вопросы:

1.Поставьте клинический диагноз с указанием формы, тяжести и течения заболевания.

2.Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза?

3.С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4.Принципы лечения.

5.Профилактика

Энтеровирусная инфекция, комбинированная, тяжелая форма, гладкое течение. Герпетическая ангина, серозный менингит, эпидемическая миалгия.

Исследования: Ликворограмма (ликвор вытекает под давлением, прозрачный, слабо положительная

реакция Панди, цитоз 277 кл в 1 мкл, нейтрофильный (учитывая второй день заболевания), белок на

верхней границе нормы, незначительное повышение сахара.

В ОАК на второй день болезни: незначительный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

На восьмой день болезни в ОАК нет нарастания нейтрофильной лейкоцитоза.

Выделение вируса из смывов из носоглотки и суспензии фекалий, из ликвора. Непрямой и прямой

метод иммунофлюоресценции. Парные сыворотки крови для РН и РСК, нарастание титра специфических антител в 4 и более раз.

Диф.диагноз: Герпангина: афтозный стоматит бактериальной этиологии, герпетический стоматит Серозный менингит: серозные менингиты другой этиологии (при паротитной инфекции),

туберкулезный менингит.

Эпидемическая миалгия: пневмония (плеврит), аппендицит, холецистит, панкреатит.

Лечение: Госпитализируются дети с тяжелыми формами заболевания (серозный менингит, миокардит,

увеит). Дети с легкими и среднетяжелыми формами лечатся в домашних условиях.

Этиотропной терапии нет. Постельный режим на период острых проявлений заболевания. Щадящая

диета. Жаропонижающие. Обильное питье. Диуретики. Полоскание зева антисептиками.

Антигистаминные.

Больного изолируют сроком на 10 дней – до клинического выздоровления. Больные серозным

менингитом выписываются из стационара не ранее 21 дня болезни, после исчезновения клинических

симптомов и нормализации ликвора.

Профилактика: Изоляция больного, применение человеческого лейкоцитарного интерферона в очаге

инфекции (закапывать или распылять в носовые ходы по 5 капель 3 – 4 раза в день, в течение 10 –

15

дней), текущая дезинфекция. Специфическая профилактика не разработана.

Мальчик, 6 лет, заболел остро: температура тела 38°C, кашель, насморк, конъюнктивит. Диагноз

участкового врача - ОРВИ. В анамнезе черепно-мозговая травма в возрасте 11 мес. После чего мать

отказалась от вакцинации.

В последующие дни температура сохранялась, катаральные явления усилились, кашель грубый,

частый, увеличилась отечность век, появилась светобоязнь. На 4-й день болезни температура

39,5°C, на

лице, за ушами, появилась пятнисто-папулезная сыпь, которая в последующие 2 дня распространилась

на туловище и конечности. Затем температура снизилась, состояние улучшилось.

Однако, на 8 день болезни ребенок пожаловался на головную боль, была 2-х кратная рвота, затем потеря сознания, возникли судороги. Срочно госпитализирован в боксированное отделение.

При поступлении состояние очень тяжелое, без сознания, часто возникают приступы общих тонико-

клонических судорог.

На коже лица, туловища и конечностей элементы пигментации. Зев умеренно гиперемирован, налетов

нет. Влажный кашель. В легких жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. ЧД18 в мин. Тоны сердца

ритмичные. Живот мягкий, печень и селезенка не прощупываются. Стула не было в течение суток.

Отмечается легкая ригидность затылочных мышц.

На рентгенограмме органов грудной клетки усиление легочного рисунка.

Спинно-мозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями. Цитоз300/мл,

лимфоциты – 38%, нейтроф. – 62%, белок -0,665 г/л.

Клинический анализ крови: Нв-120 г/л, эр-3,5 х10¹² /л, лейк-8,4х109 /л, п-3%, с- 42%, эоз-5%, л- 43%,

м- 7%, СОЭ – 22 мм/час.

ЗАДАНИЕ:

1.Поставьте клинический диагноз.

2.Перечислите симптомы заболевания, на основании которых поставлен диагноз.

3.Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза и решения вопросов терапии?

4.Проведите дифференциальный диагноз

5.Назначьте лечение.

Корь, тяжелая форма (резко выражена интоксикация, судороги), осложненная энцефалитом.

Обоснование диагноза: лихорадка, катаральные явления, отказ от вакцинации после 11 мес, усиление

катаральных явлений в последующие дни, отечносность век, светобоязнь, этапность появления сыпи на

фоне увеличения температуры, на 8 день – ГБ, 2-х кратная рвота, потеря сознания, судороги,

пигментация на месте сыпи, легкая ригидность затылочных мышц.

Лабораторное подтверждение: ИФА для обнаружения специфических АТ класса IgM.

Диф диагноз: с другими заболеваниями, сопровождающимися сыпью и катаром ВДП. В данном случае – энцефалиты другой этиологии (вирусными – энтеровирусы, бактериальными). Энцефалит дифференцируют с энцефалической реакцией и отеком головного мозга. Ориентируются на температуру тела, судорожный синдром, появление патологических рефлексов. При энцефалите –

повышенная, при энцефалической реакции – субфебрильная; судороги при энцефалите – очаговый

характер, при отеке – генерализованные, полиморфные; при энцефалической реакции –

генерализованные, тонико-клонические.

Лечение:

·Госпитализация,

·оксигенация кислородом при коме, признаках гиповентиляции,

·для купирования судорог – седуксен 0.3-0.5 мг/кг.

·Глаза промывают кипяченной водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия,

·сухие потрескавшиеся губы смазывают вазелином, жиром; полоскание рта кипяченной водой.

Ребенок 10 месячного возраста, часто болеющий, непривитой, заболел остро. Заболевание началось с

повышения температуры до 38,4°С, отказа от груди, появления чувства беспокойства, срыгивания,

жидкого стула до 3-х раз в сутки, потливости, особенно головы. Температура сохранялась в течение 3-х

дней в пределах 37,8-38,6°С. На 4-е сутки ребенок стал плохо держать голову, перестал сидеть,

появилось ограничение движения в левой ноге, перестал поднимать правую руку в плечевом суставе.

При осмотре на 5-й день болезни: состояние тяжелое, вял, адинамичен, аппетит понижен, гиперемия

лица, общая потливость, голову не держит, не сидит, левая нога ротирована кнаружи, тонус мышц

в

ней понижен, чувствительность сохранена, коленный рефлекс отсутствует.

Клинический анализ крови: Лейк. – 10,4х109/л, п – 5%, с – 63%, л – 23%, м –7%, СОЭ – 10 мм/ч.

Кровь на парные сыворотки: титр антител к вирусу полиомиелита 2 типа в первой сыворотке 1:20; во

второй сыворотке – 1:80.

Вопросы:

1.Оцените жалобы, симптомы заболевания, данные лабораторного обследования.

2.Выделите ведущие синдромы.

3.Поставьте и обоснуйте диагноз.

4.Проведите диф. диагноз.

5.Назначьте лечение.

1.Интоксикация, поражение желудочно-кишечного тракта, нервной системы.

2.Ведущие синдромы: интоксикационный, диареи, вегетативных расстройств, паралитический. В