45. Опухоли мозжечка у детей, общемозговые и очаговые симптомы, диагностика, подходы к хирургическому лечению.
Медуллобластома — это злокачественная опухоль головного мозга. Она является наиболее распространенной злокачественной опухолью головного мозга у детей; на ее долю приходится 20% от всех опухолей центральной нервной системы (ЦНС). В США ежегодно регистрируется 250–500 случаев медуллобластомы у детей.
Эти опухоли чаще всего возникают у детей младше 16 лет, пик заболеваемости приходится на возраст от 5 до 9 лет. Тем не менее, медуллобластомы могут наблюдаться у подростков старшего возраста и, реже, у взрослых.
Медуллобластома возникает в мозжечке. Мозжечок находится в области головного мозга, называемой задней черепной ямкой.
Медуллобластома возникает в мозжечке — областивзатылочной части головного мозга. В частности, мозжечок находится в нижней затылочной части головного мозга, в области, называемой задней черепной ямкой. Мозжечок отвечает за контроль движения, равновесия, осанки и координации.
Медуллобластомы — этобыстрорастущие опухоли;они часто распространяются на другие части головного и спинного мозга. Большинство медуллобластом расположены в середине мозжечка у четвертого желудочка.
На основе молекулярных особенностей опухолевых клеток медуллобластомы можно разделить на четыре подгруппы.
Подвид WNT — произносится как«винт»”
Подвид SHH (Sonic hedgehog)
Группа 3
Группа 4
Конкретная подгруппа медуллобластомы влияет на прогноз заболевания. Врачи используют подгруппы для классификации пациентов по категориям риска. Эта информация помогает врачам планировать соответствующее лечение.
Лечение медуллобластомы включает в себя хирургическую операцию для удаления максимального количества опухолевых клеток. Затем применяют лучевую терапию, чтобы уничтожить оставшиеся опухолевые клетки. В дополнение к хирургической операции и лучевой терапии используется химиотерапия.
Общая выживаемость детей с медуллобластомой, при отсутствии распространения заболевания на другие области, составляет 70–80%. При распространении заболевания на другие области средняя выживаемость составляет около 60%. Однако лечение и прогноз могут зависеть от конкретного вида и молекулярной подгруппы медуллобластомы.
Признаки и симптомы медуллобластомы
Симптомы медуллобластомы у детей зависят от нескольких факторов: размера и расположения опухоли, возраста и стадии развития ребенка.
Симптомы медуллобластомы:
Головная боль
Тошнота и рвота, часто усиливающиеся по утрам
Повышенная утомляемость или изменения в уровне активности
Головокружение
Потеря равновесия, неуклюжесть
Проблемы с почерком
Изменения зрения
При распространении опухоли на спинной мозг могут проявляться такие симптомы:
Боль в спине
Проблемы при ходьбе
Проблемы с мочеиспусканием или изменения работы ЖКТ
По мере роста опухоли зачастую нарушается нормальная циркуляция спинномозговой жидкости. Это вызывает накопление жидкости в головном мозге, известное как гидроцефалия. Эта жидкость вызывает повышение давления в головном мозге (внутричерепное давление). Многие из симптомов медуллобластомы обусловлены повышением давления на ткани головного мозга.
Клинические симптомы заболевания включают проявления гидроцефалии и повышения внутричерепного давления, а также непосредственного поражения срединных отделов мозжечка. Клинически синдром внутричерепной гипертензии и гидроцефалия проявляются головной болью, нередко вынужденным положением головы, тошнотой, рвотой. Возможны расстройства сознания, судорожные припадки[1].
Поражение мозжечка, прежде всего его червя (архи- и палеоцеребеллума), вызывает нарушение статики тела — способности поддержания стабильного положения его центра тяжести, обеспечивающего устойчивость. При расстройстве указанной функции возникает статическая атаксия (греч. ἀταξία — беспорядок). Больной становится неустойчивым, поэтому в положении стоя он стремится широко расставить ноги, балансирует руками. Особенно чётко статическая атаксия проявляется в позе Ромберга. Больному предлагают встать, плотно сдвинув ступни, слегка поднять голову и вытянуть вперёд руки. При наличии мозжечковых расстройств человек в этой позе оказывается неустойчивым, тело его раскачивается. Больной может упасть[18][19].
Походка у пациента с мозжечковой патологией весьма характерна и носит название «мозжечковой». Больной в связи с неустойчивостью тела идёт неуверенно, широко расставляя ноги, при этом его «бросает» из стороны в сторону, а при поражении полушария мозжечка отклоняется при ходьбе от заданного направления в сторону патологического очага. Особенно отчётлива неустойчивость при поворотах. Во время ходьбы туловище человека избыточно выпрямлено (симптом Тома). Походка при поражении мозжечка во многом напоминает походку пьяного человека
Диагностика медуллобластомы
Врачи проверяют наличие медуллобластомы несколькими способами.
Изучение истории болезни и осмотр пациента помогают врачам получить больше сведений о симптомах, общем состоянии здоровья, перенесенных заболеваниях и факторах риска.
В ходе неврологического обследования оцениваются различные аспекты работы мозга: зрение, слух, мышечная сила, равновесие, координация и рефлексы.
Обнаружить опухоль помогают методы диагностической визуализации. Основным методом визуализации, обычно используемым для оценки медуллобластомы, является магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. МРТ также проводится после хирургической операции, чтобы удостовериться в том, что опухоль удалена полностью, и определить степень распространения заболевания.
После хирургической операции может быть выполнена люмбальная пункция для поиска раковых клеток в спинномозговой жидкости.
После хирургического удаления опухолевые ткани исследуются для диагностики медуллобластомы. Морфолог изучает образец ткани под микроскопом, чтобы определить такие характеристики клеток, как размеры и форма. Анализ гистологических особенностей может помочь в прогнозировании исхода. Эта информация помогает врачам распределить пациентов по группам риска и назначить соответствующее лечение.
Молекулярные варианты медуллобластомы
Ткань из опухоли также анализируют на биомаркеры, которые дают информацию о генетических и молекулярных особенностях опухолевых клеток. На основе молекулярного варианта медуллобластомы группируются в подгруппы WNT и SHH, группу 3 или группу 4.
Расположение опухоли в мозжечке может дать представление о молекулярном варианте медуллобластомы. Опухоли WNT обычно образуются вдоль средней линии мозжечка. Опухоли SHH обычно обнаруживаются в боковой части мозжечка.
Определение стадии развития медуллобластомы
Для классификации пациентов с медуллобластомой и прогнозирования исходов используются результаты гистологического исследования тканей и сведения о молекулярных особенностях опухолевых клеток. Это помогает врачам точнее соотнести план лечения с группой риска.
Медуллобластома также может быть классифицирована по наличию метастазов:
М0: опухоль локализована без распространения заболевания на другие области.
М1: опухолевые клетки обнаруживаются в спинномозговой жидкости (СМЖ).
М2: имеются признаки распространения заболевания внутри головного мозга (внутричерепное).
М3: распространение опухоли на позвоночник.
М4: распространение опухоли за пределы центральной нервной системы (ЦНС). Часто метастазы развиваются в костях, легких и печени.
Прогноз при лечении медуллобластомы
Общая 5-летняя выживаемость детей с медуллобластомой, при отсутствии распространения заболевания на другие области, составляет приблизительно 70–80%. Для пациентов с высоким риском выживаемость составляет около 60–65%.
Факторы, влияющие на вероятность выздоровления:
Результаты гистологического исследования опухолевых клеток.
Дети младше 3 лет: десмопластические опухоли связаны с более благоприятным исходом по сравнению с классическими опухолями или опухолями LCA
Дети старше 3 лет: опухоли LCA связаны с менее благоприятным исходом по сравнению с классическими или десмопластическими опухолями
Молекулярные особенности опухоли и изменения в генах или хромосомах, включая подвид медуллобластомы (WNT, SHH, группа 3 или группа 4). Подвиды опухолей WNT имеют очень благоприятный прогноз, в то время как прогноз для опухолей группы 3 менее благоприятен. Два других подвида имеют смешанный прогноз.
Локализована ли злокачественная опухоль или распространилась на другие области головного либо спинного мозга. Локализованное заболевание связано с более благоприятным прогнозом.
Возможно ли полное удаление опухоли путем хирургической операции. Вероятность излечения выше, если опухоль может быть полностью удалена.
Возраст на момент постановки диагноза. Влияние возраста на прогноз зависит от подгруппы опухоли и других особенностей. Однако лучевая терапия обычно не применяется для грудных детей и детей младше 3 лет.
Возникла ли опухоль впервые или повторно (рецидив). Рецидивирующее заболевание связано с менее благоприятными исходами.
Лечение медуллобластомы
Лечение медуллобластомы включает в себя хирургическую операцию, лучевую терапию головного мозга и позвоночника (кроме грудных детей и детей младшего возраста) и химиотерапию.
В рамках современных подходов к лечению медуллобластомы, основанных на оценке риска, пациенты классифицируются в зависимости от клинических и молекулярных особенностей опухоли и прогнозируемых исходов. Врачи принимают во внимание следующие факторы:
Молекулярная подгруппа
Вероятность неполного хирургического удаления опухоли
Наличие метастазирования
Результаты гистологического исследования опухоли
Генетические особенности опухоли
Цель подхода, основанного на оценке риска, заключается в обеспечении выживания при одновременном снижении риска побочных эффектов лечения. Для пациентов, у которых прогнозируется благоприятный исход, более низкая интенсивность терапии может уменьшить степень выраженности долгосрочных проблем, вызванных облучением и химиотерапией. Для пациентов с высоким риском более интенсивная терапия может повысить вероятность излечения.
Пациентам может быть предложено лечение в рамках клинического исследования.
Хирургическая операция для удаления максимального количества клеток опухоли является основным методом лечения медуллобластомы. Ее цель — тотальная резекция (полное удаление) опухоли. Однако расположение опухоли может ограничивать возможность ее полного удаления.
После хирургической операции обычно проводится лучевая терапия. Доза лучевой терапии зависит от стадииразвития заболевания.. Из-за возможного возникновения отдаленных последствий лечения лучевую терапию не применяют для очень маленьких детей.
Протонная лучевая терапия: этот вид лучевой терапии позволяет изменять количество энергии и глубину проникновения в опухоль в зависимости от ее формы и размеров. Излучение может не проникать за пределы области опухоли. Это означает отсутствие влияния на здоровые ткани и органы с другой стороны от опухоли и позволяет врачам направлять на опухоли высокодозное излучение, а также сводить к минимуму повреждение соседних здоровых клеток. Протонная терапия проводится не во всех медицинских центрах.
Для лечения медуллобластомы совместно с лучевой терапией и хирургической операцией обычно используется химиотерапия. У очень маленьких детей химиотерапия может использоваться для отсрочки лучевой терапии до того момента, когда ребенок подрастет. Можно также использовать высокодозную химиотерапию с аутологичной трансплантацией стволовых клеток.
Медуллобластома у грудных детей
Подгруппа SHH является наиболее распространенной медуллобластомой у детей в возрасте до 3 лет, за которой следуют опухоли группы 3. Для опухолей SHH у грудных детей характерны благоприятные результаты гистологического исследования и молекулярный профиль. Для этих детей часто бывает эффективно проведение хирургической операции с последующей химиотерапией без облучения.
Медуллобластому, не относящуюся к подвиду SHH, у младенцев лечить сложнее, особенно при метастазировании опухоли. Можно попытаться применить такие методы лечения, как фокусная лучевая терапия и высокодозная химиотерапия с ауто-ТГСК, однако добиться излечения сложно. В некоторых случаях побочные эффекты могут перевешивать возможные преимущества.
Жизнь после медуллобластомы
Более глубокое понимание молекулярных основ возникновения медуллобластомы в последние годы привело к улучшению показателей выживаемости. Тем не менее, пациенты, перенесшие медуллобластому, часто страдают от различных осложнений, связанных с лечением. Необходимо обеспечить постоянное последующее наблюдение для мониторинга рецидива заболевания и устранения долгосрочных и отдаленных последствий лечения. Наблюдение должно также включать соответствующий курс реабилитации и консультации невролога.
Примерно у 25% детей, перенесших хирургическую операцию на медуллобластоме, возникает синдром задней черепной ямки. Этот синдром обычно развивается в течение нескольких дней после хирургического вмешательства. Симптомы включают в себя изменения в речи, глотании, двигательной функции и эмоциях. Симптомы могут быть как слабо выраженными, так и тяжелыми. У большинства детей со временем наблюдается улучшение. Причина развития синдрома задней черепной ямки неизвестна, и невозможно предсказать, у кого он возникнет.
Для выживших после медуллобластомы существует повышенный риск специфических отдаленных последствий, связанных с лечением. К ним относятся нарушения эндокринных и когнитивных функций, слуха, фертильности, функции сердца и легких, а также повышенный риск развития вторичного рака. Дети, проходящие лечение медуллобластомы, часто испытывают трудности в школе, на работе и в отношениях. У них может быть более слабое физическое развитие и функциональный статус. Важно проходить регулярные медицинские осмотры и обследования у врача-терапевта, чтобы выявить возможные проблемы со здоровьем, которые могут развиться спустя годы после лечения. Такие средства поддержки, как ресурсы, посвященные психическому здоровью, и научно-образовательные ресурсы, также могут помочь бывшим пациентам.
46. Миопатии Дюшенна, Эрба-Рота, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.
Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна/Беккера – наследственное рецессивное Х-сцепленное (аутосомно-рецессивное) заболевание, с распространенностью 1 случай на 3600-6000 мальчиков, рожденных живыми, возникающее в результате мутации в гене дистрофина, характеризующееся поражением проксимальных групп мышц, кардиологическими, ортопедическими и респираторными осложнениями
Мышечная дистрофия Дюшенна - наследуемая прогрессирующая мышечная дистрофия, характеризующаяся началом в раннем возрасте, симметричной атрофией мышц в сочетании с сердечно-сосудистыми, костно-суставными и психическими нарушениями, злокачественным течением.
Отличия миодистрофии Дюшена и Беккера
Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна (миодистрофия Дюшенна) |
Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера (миодистрофия Беккера) |
Тяжелая форма с манифестацией в возрасте 2-5 лет и прогрессирующим злокачественным течением: формированием вялых парезов, параличей и контрактур мышц, обездвиженности. |
доброкачественная форма заболевания с поздним дебютом в 10-20 лет и медленным прогрессированием симптомов мышечной слабости с сохранением способности к самостоятельной ходьбе в течение 15-20 лет от начала заболевания. |