Определение верности симптомов

Для диагностики симулируемых психозов наиболее важно глубокое знание психопатологии, поскольку анализ предъявляемых синдромов также выявляет несовместимость сочетаний отдельных симптомов в их структуре, свойственных различным нозологическим формам. Так, бредовый синдром при шизофрении и алкоголизме различны по своей структуре. Однако больные имитируют как бы «суммарный бред», не встречающийся в клинике психических заболеваний. Они сообщают об устрашающих ярких зрительных галлюцинациях (не свойственных шизофрении), а также об идеях воздействия, чтении мыслей (отмечаемых в подобных сочетаниях только при шизофрении).

Лица, предъявляющие бредовые идеи с нарушениями мышления, кажущейся непоследовательностью, противоречивостью в процессе беседы, если их не перебивать и дать возможность говорить, быстро истощаются. В отличие от многоречивых больных шизофренией с нарушениями мышления, эти подэкспертные тут же останавливаются, как бы ожидая дополнительных вопросов. При неоднократных беседах с ними выявляется повторяемость, заштампованность ма"неры речи и содержания высказываний, которые при первой беседе могут показаться непоследовательными и резонерскими. В противоположность этому у больных шизофренией содержание их высказываний многообразно и неисчерпаемо. При этом непоследовательность отражает специфические нарушения мышления, которые всегда сочетаются с другими ассоциативными расстройствами.

При более тонкой форме поведения в манере предъявления болезненной симптоматики также просматриваются несовместимость отдельных проявлений в структуре синдрома, незнание всей совокупности симптоматики и подчас нюансов их сочетания при различных психических расстройствах. Так, подэкспертный, имитирующий шизофрению, жалуется, что он всегда одинок, эмоционально холоден, не хочет ни с кем общаться, однако для аутичного больного шизофренией одиночество — это потребность и не может быть жалобой. Такое нарушение целостной клинической картины создает «лишние» симптомы (например, яркие зрительные галлюцинации в сочетании с резонерскими рассуждениями и «голосами» или сочетание сложных бредовых идей с элементами псевдодеменции).

При воспроизведении бредовых переживаний отмечается несоответствие содержания бреда эмоциональному фону, отсутствие охваченности бредовыми переживаниями, свойственной психически больным. Содержание бредовых идей излагается уклончиво, неуверенно, подчас схематично, с оттенком раздражения и злобности. Бредовые идеи величия или переоценки собственной личности высказываются на фоне подавленности, соответствующей реальной конкретной ситуации, и не сопровождаются приподнятым настроением, как у истинно бредовых больных.

В. Е. Пелипас (1983) особое внимание обращает на внутреннюю противоречивость симптоматики, отсутствие необходимых или типичных симптомов и наличие несовместимых и «лишних» симптомов. Несовместимость симптомов может быть статической (существование противоречащих друг другу симптомов или симптомов с различной нозологической окраской) и динамической (появление симптомов, опережающих или отзвучавших для данного этапа заболевания).

К статической несовместимости симптомов относятся сочетание мутизма с пуэрилизмом, слабоумия со сложным систематизированным бредом, пуэрилизма с идеями величия, идей переоцен"ки собственной личности с депремированностью, персекуторного бреда с ровным аффективным фоном, псевдодеменции с интерпретативным бредом, симптомов слабоумия (снижение памяти, бестолковость, несостоятельность) с разумной и развитой письменной продукцией, яркого зрительного галлюциноза делириозного типа с ясным сознанием и двигательной заторможенностью или аналогичного галлюциноза с резонерством, «апатией», «голосами» и т.п. О внутренней противоречивости клинической картины и несовместимости симптомов говорят также в большинстве случаев: несоответствие содержания бреда аффективному фону (экспансивный бред изобретательства, реформаторства на депрессивном или тревожно-боязливом фоне); несочетаемость бредовых идей (величия и ипохондрических); когда демонстрируется бессвязность речи, но словесная продукция конкретна и строится с опорой на внешние, обычно зрительные ассоциации; когда нелепость и грандиозность бреда не коррелируют с бедностью его конкретного содержания, отсутствием детальной разработки и т.д.

Примерами динамической несовместимости симптомов могут служить: демонстрация дезориентировки в месте раньше дезориентировки во времени; наличие выраженной продуктивной симптоматики в течение длительного времени без негативной; несоответствие мимических и пантомимических расстройств, а также (с некоторыми оговорками) предъявление двигательных и сенсорных компонентов синдрома психического автоматизма раньше идеаторных или без них; предъявление отчуждения, «отнятия» мыслей раньше или вместо «звучания», «эха» мыслей и пр.

Дефицит необходимой или типической симптоматики обнаруживается и в случаях, когда выраженные расстройства памяти не нарушают адаптацию, не сопровождаются дезориентировкой, беспомощностью, расстройствами настроения; когда бред, особенно фантастического или глубокодементного содержания, существует изолированно, а псевдодементные отказные ответы не сопровождаются депрессией и психомоторной заторможенностью. В этом же плане следует расценивать экспансивный бред без экспрессии, ипохондрический без депрессии, интерпретативный систематизированный бред без склонности к интерпретациям, острую депрессивно-параноидную симптоматику без нарушений сна, аппетита; а также отсутствие в статусе испытуемого необходимых по его психическому состоянию сопутствующих соматоневрологических признаков болезни.

Вариативность симуляции в деталях неисчерпаема, однако почти в каждом случае в полном объеме или частично присутствуют так называемые дежурные симптомы — слишком прямолинейные, очевидно нарочитые, с разоблачительным подтекстом, но отказаться от которых симулянт психологически не в состоянии. К таким " установочным атрибутам относятся: проявления «малой симуляции», рассчитанной на чувство жалости и участие экспертов (жалобы на постоянные «головные боли», неопределенный соматический дискомфорт, «отсутствие сна, аппетита», демонстрация общей вялости, подавленности и т.д. без соответствующих соматоневрологических оснований); тенденциозное преподнесение анамнеза; реабилитирующее звучание «психопатологической» продукции в сочетании с нарочитым игнорированием нелепости или необычности своего поведения или высказываний и активным «неприятием» предположения о психической болезни («я здоров», «ничего странного в этом нет» и т.д.); демонстрация своего «безразличия» к факту ареста, исходу дела, возможному наказанию, а также «равнодушия» к экспертному решению.

Нарушение целостности, специфичности предъявляемой симптоматики обнаруживается и за счет отсутствия физических и неврологических расстройств, которые постоянно отмечаются при некоторых психических заболеваниях, но не могут быть сознательно воспроизведены. Поэтому наряду с клинико-психопатологическими данными большое значение для распознавании симуляции имеет сопоставление их с комплексом результатов соматического и неврологического, а также экспериментально-психологического исследований. Так, при демонстрации слабоумия в рамках церебрального атеросклероза у этих лиц не выявляется тяжелых сердечно-сосудистых изменений при соматическом обследовании. Со стороны нервной системы не обнаруживается очаговой органической симптоматики, которая указывала бы на перенесенное в прошлом нарушение мозгового кровообращения, обычно предшествующее формированию слабоумия.

При предъявлении жалоб на эпилептические припадки у лиц, подозреваемых в симуляции, исследование биоэлектрической активности головного мозга (электроэнцефалография) не выявляет судорожной готовности, обычно регистрируемой у больных эпилепсией. При предъявлении депрессии отсутствуют такие соматические проявления, как цианоз, потеря аппетита, похудание, запоры.

Особенно большое значение для диагностики имеют результаты экспериментально-психологического обследования. Эти данные предоставляют важную дополнительную информацию о наличии или отсутствии у подэксперных нарушений мышления, эмоционально-волевой сферы, интеллектуально-мнестических функций, а также симулятивных установок.

Отдельное внимание уделялось использованию психометрических тестов, и некоторые авторы [Resnick, 1994] рекомендовали применять психологическое тестирование во всех подозрительных случаях. Допускается, что некоторые пациенты способны успешно изображать психическое расстройство при проведении специальных тестов, однако в большинстве случаев можно выявить доказательства, подтверждающие симуляцию. Миннесотский многомерный личностный опросник — наиболее изученный психометрический инструмент в плане показателей валидности при выявлении диссимуляции и фальсификации симптоматики [Pollock, 1997].

Таким образом, в психическом состоянии лиц, подозреваемых в симулятивном поведении, несмотря на индивидуальные его особенности, можно отметить некоторые общие признаки, позволяющие распознать притворство.