Распознание симуляции психического расстройства

Основным методом распознания симуляции является клиникопсихопатологический, по отношению к которому соматоневрологическое, электрофизиологическое, экспериментально-психологическое исследования носят вспомогательный характер.

Учитывая трудности распознавания симуляции, экспертизу лиц, подозреваемых в притворном поведении, часто более целесообразно проводить в стационаре при условии полного прекращения психофармакологической терапии. Изображать психотические симптомы в течение 24 часов, день за днем, крайне сложно, это требует значительного психического напряжения.

Наблюдение помогает в распознавании симуляции, поскольку важным признаком являются особенности поведения подэкспертных, которое также отражает несоответствие в сочетании отдельных проявлений в структуре синдрома. В большинстве случаев предъявляемые бредовые идеи, образные и яркие зрительные галлюцинации никак не отражаются на поведении, которое остается правильным, соответствующим конкретным обстоятельствам. В других случаях отмечаются утрированные гротескные формы поведения, как бы дополняющего жалобы. В таких случаях подозреваемые в симуляции, выказывающие бред отравления, демонстративно отказываются от еды, сидя за общим столом, отталкивают тарелки и в то же время охотно питаются, когда их никто не видит, предпочитая продукты из передач.

Госпитализация также позволяет получить объективную информацию об анамнезе пациента, что помогает дезавуировать отдельные элементы придуманного пациентом анамнеза. При длительном динамическом наблюдении в различных ситуациях — при беседах с врачами, а также в отделении стационара возможен углубленный анализ совокупности всех полученных данных, обосновывающий заключение о наличии истинной симуляции.

Однако ключевым элементом при выявлении возможной симуляции является тщательное исследование описываемой пациентом психопатологической симптоматики; при этом особое внимание следует обращать на специфику описываемых бредовых идей и галлюцинаций, поскольку типичные признаки таких симптомов хорошо изучены. P. J. Resnick (1997) предлагает «пороговую» модель для оценки галлюцинаций и бреда, указывая на признаки, заставляющие подозревать симуляцию:

1) галлюцинаций:

а) непрерывных, а не интермиттирующих;

б) неопределенных или невнятных;

в) не связанных с бредом;

г) сообщаемых неестественным языком;

д) пациент не может указать приемы, применяемые для уменьшения интенсивности «голосов»;

е) пациент сообщает, что он подчиняется всем приказам «голосов»;

2) бредовых идей:

а) внезапно возникающих и прекращающихся;

б) к которым пациент старается привлечь внимание;

в) не соответствующих поведению пациента;

г) имеющих странное содержание при отсутствии формальных нарушений мышления.

Большинство симулирующих, какую бы систему они ни избрали, сознательно или полуосознанно руководствуются в своем поведении несколькими психологически понятными установками. Во-первых, они стремятся к наибольшему реабилитирующему эффекту и с этой целью косметически подправляют свой анамнез, умалчивают компрометирующие факты, избегают в чем-либо обвинять себя, отрицают, преуменьшают или оправдывают правонарушение. Во-вторых, они заинтересованы в наибольшей «информативности» для эксперта своей «симптоматики», поэтому вынуждены обращать на нее внимание, подчеркивать, повторять, навязывать, опасаясь «просмотра», т.е. проявлять активность [Пелипас В.Е, 1983]. Придерживаясь такой тактики, симулянты часто стремятся привлечь внимание к своему заболеванию, в отличие от больных шизофренией, которые нередко насторожены и подозрительны. По этому же принципу они отбирают обычно симптоматику, делая акцент на внешне «эффектных» состояниях (бред, галлюцинации, пантомимические расстройства, нелепое поведение). В-третьих, симулянты стараются добиться наибольшей убедительности в предъявлении «болезни»; отсюда смена симптомов, заимствования, нагромождение симптоматики, отстаивание перед экспертом своих заявлений, намеренная их несуразность или «логическое» объяснение, общение с душевнобольными и другими " «советчиками». Наконец, большинство симулирующих, истощаясь в ходе длительной симуляции, заботятся об экономии сил; поэтому временами позволяют себе расслабиться, «выйти из роли», отдохнуть и переключиться; исчерпав свое воображение, они нередко ищут дополнительные источники (книги, научно-популярные журналы и т. п.) для развития симулятивной продукции.

Необходимо сопоставление сообщаемых испытуемыми и их родственниками анамнестических сведений с дополнительными объективными данными, подтверждающими эти субъективные сведения или опровергающими их.

Так, нередко указания на перенесенное в прошлом болезненное состояние не соответствуют объективным данным, свидетельствующим о правильном активном поведении испытуемого в этот период, отсутствии каких-либо странностей или высказываний, отражающих болезненные переживания. В случаях превентивного стационирования в психиатрические больницы изучение подлинников историй болезни позволяет выявить неубедительность, атипичность и однообразие предъявлявшейся симптоматики, кратковременное пребывание таких лиц в стационаре, поспешность диагностики.

При подозрении о возможной симуляции необходимо применение углубленного клинического интервью. P. J. Resnick (1997) дает некоторые рекомендации по проведению такого интервью, предлагая следующие приемы:

1. По возможности задавайте открытые вопросы.

2. Старайтесь не прерывать пациента при изложении анамнеза.

3. Избегайте наводящих или подсказывающих вопросов, поскольку они могут давать намеки в отношении истинных признаков реальных психотических симптомов.

4. Получите информацию о том, не сталкивался ли пациент с проявлениями психозов ранее, например в связи с родом своей работы.

5. Не проявляйте раздражения или недоверия, так как это может усиливать защитные формы поведения со стороны пациента.

6. Интервью должно продолжаться в течение довольно длительного времени, поскольку усталость уменьшает способность симулирующего лица придерживаться придуманной версии.

7. Задавайте вопросы о невозможных в данном случае симптомах, чтобы проверить, будет ли пациент подтверждать их наличие.

8. Упоминайте в присутствии пациента о легко имитируемом симптоме. Последующее внезапное появление этого симптома будет явно свидетельствовать в пользу симуляции.

При исследовании психического статуса подозреваемого в симуляции большое значение имеет сопоставление структуры предъявляемого синдрома с сообщенными анамнестическими сведениями. Как правило, предъявляемая симптоматика не соответствует описанному в анамнезе началу заболевания, не отражает присущей только определенной нозологической форме, даже отдельному ее варианту, последовательности его развития.