лекции / ШОК 2022 год. — копия

Догоспитальный этап – Первые действия

1.Оценка особенностей повреждения транспортного средства и механизма аварии - помогает в формулировке диагноза.

2.Быстрое и систематизированное обследование пострадавшего, система АВС: Airway (дыхательные пути), Breathing (дыхание), Circulation (кровообращение)

Оценивается по вербальному контакту, если он есть – то сохранено кровоснабжение головного мозга, отсутствует обструкция дыхательных путей, нет тяжелого шока.

3. Сортировка бывает первичная и медицинская

•Сортировка первичная - упрощенная система основанная на определению возможностей пострадавшего самостоятельного передвигаться, исследования дыхания и пульса.

•Медицинская сортировка (оценка состояния и степени неотложности мероприятий):

•-1-я очередь – неотложная помощь

•- 2-я очередь – срочная помощь

•- 3-я очередь – несрочная помощь

•- 4-я очередь – умершие

Догоспитальный этап - лечение

Лечение состояний представляющих непосредственную угрозу для жизни – осуществляют по принципам ABCDE. Опыт показал что наружное кровотечение из ран конечностей является ведущей причиной смерти при военных конфликтах, это привело к созданию системы CABS (Hodgetts et al. 2006.) где С означает угрожающее кровотечение в таких ситуациях необходимо в первую очередь остановить кровотечение.

Первый этап

-1-я очередь - восстановление проходимости дыхательных путей: ручной маневр - подъем подбородка, выдвижение нижней челюсти вперед (запрокидывать голову нельзя возможна травма шейного отдела!), удаление из полости рта крови, рвотных масс, инородных тел. Если ручной маневр неэффективен для предотвращения западения языка назофаренгиальный или орофарингиальный воздуховод, если воздуховоды неэффективны вводят ларингиальную маску, крикотиреотомия при отсутствии тонуса жевательных мыщц возможна интубация трахеи, или интубация трахеи после введения миорелаксантов

-2-я очередь - обеспечение подачи кислорода. Если самостоятельное дыхание эффективно то назначается не менее чем 85% кислородная смесью скоростью 15л/мин

-3-я очередь - при неадекватном самостоятельном дыхании - ИВЛ

Догоспитальный этап - лечение

Второй этап (компенсация недостаточности кровообращения)

-1-я очередь – остановка наружного кровотечения

-2-я очередь – катетеризация вены

-3 -я очередь – инфузионная терапия

Организация догоспитального этапа в России

Скорая медицинская помощь пострадавшим с должна осуществляться бригадами скорой медицинской помощи, в состав которой должны входить врач анестезиологреаниматолог и 2 фельдшера (или 2 медицинских сестры-анестезиста).

Доставка пострадавших с места происшествия в организации, оказывающие профильную медицинскую помощь должна осуществляться с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса С, а при его отсутствии – бригадами скорой медицинской помощи с использованием автомобиля скорой медицинской помощи класса Б (на расстояние не более 100 километров), оснащенными в соответствии со стандартом оснащения, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития РФ от 01.12.2005 г. N 752 “Об оснащении санитарного автотранспорта" (с изменениями от 31.03.2008 г. N 154н) [6], либо с использованием авиационного транспорта.

При чрезвычайных ситуациях, одновременном поступлении нескольких вызовов могут быть привлечены линейные бригады скорой медицинской помощи.

Догоспитальный этап

Первая врачебная медицинская помощь

1.Устранение факторов, которые угрожают непосредственно жизни потерпевших.

2.Поддержка функции жизненно важных органов.

3.Профилактика тяжелых осложнений.

Катетеризация магистральной вены в обязательном порядке (в случае необходимости (по показаниям) катетеризация подключичной или бедренной вены) или венесекция.

4.Адекватная гемодилюция.

5.Дополнительная регионарная местная анестезия — вагосимпатическая и футлярная блокады.

6.Конечная остановка кровотечения — наложение кровеостанавливающего зажима на крупный сосуд или лигатуры, если не удается остановить кровотечение другим методом.

7.Катетеризация или пункция мочевого пузыря.

8.Интубация трахеи.

9.Проведение трахеотомии — по показаниям.

10.Удаление слизи и санация бронхиального дерева, предупреждение отека легких, борьба с дыхательной недостаточностью.

11.Торакопункция при напряженном гемотораксе.

Первоочередные задачи догоспитального этапа

1. Проблема нормализации дыхания.

2. Устранение гиповолемии (кристаллоиды и коллоиды).

3. Проблема обезболивания (трамадол, морадол, набуфин, малые дозы кетамина 1–2 мг/кг в сочетании с бензодиазепинами).

4. Наложение асептических повязок и транспортных шин.

Протокол реанимационного пособия больным с политравмой на догоспитальном этапе

1.Временная остановка кровотечения.

2.Балльная оценка тяжести состояния больных: ЧСС, АД, индекс Альговера (шоковый индекс, ШИ), пульсоксиметрия (Sa02).

3.При систолическом АД < 80 мм рт. ст., пульсе > 110 в 1 мин, Sa02 < 90 %, ШИ > 1,4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной терапии.

4.Реанимационное пособие должно включать:

— при Sa02 < 94 % — ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер;

— при SaO, < 90 % на фоне оксигенотерапии — интубация трахеи и перевод на ВИВЛ или ИВЛ;

— катетеризация периферической/центральной вены;

— инфузия препаратов ГЭК со скоростью 12–15 мл/кг/час (либо адекватным объемом кристаллоидов, исключая введение 5% раствора глюкозы);

— анестезия: промедол 10–20 мг или фентанил 2 мг/кг, дроперидол 2,5 мг, сибазон 10 мг, локальная анестезия в местах переломов 1% раствором лидокаина;

— преднизолон 1–2 мг/кг;

— транспортная иммобилизация.

5.Транспортировка в лечебное учреждение на фоне продолжающейся интенсивной терапии.

Организация госпитального этапа

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 927н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными

травмами, сопровождающимися шоком»

Центр первого уровня предназначен для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи, обеспечивает круглосуточное оказание неотложной медицинской помощи по общей и торакальной хирургии, травматологии, кардиохирургии, нейрохирургии, хирургии кисти, офтальмологии, челюстно-лицевой хирургии, микрохирургии, гинекологии, урологии и педиатрии. При госпитализации больных с тяжелыми травмами по жизненным показаниям в другие учреждения специалисты центра оказывают лечебно-консультативную помощь. Травматологический центр первого уровня должен являться региональным центром и, как правило, обслуживать крупные города или густонаселенные районы.

Центр второго уровня оказывает неотложную медицинскую помощь оказывают по общей и торакальной хирургии, травматологии, нейрохирургии, офтальмологии, гинекологии, урологии и педиатрии. Травматологический центр второго уровня обеспечивает травматологическую помощь в густонаселенном районе и/или дополняет клиническую деятельность и экспертизу учреждения первого уровня.

В менее населенных районах больница второго уровня служит ведущим травматологическим учреждением, поскольку маловероятно, что заведение первого уровня может находиться поблизости. Организация перевода в отдаленные учреждения первого и второго уровней диктуется местными ресурсами.

Центр третьего уровня - оказание неотложной медицинской помощи может ограничиваться общей хирургией, нейрохирургией, травматологией, гинекологией. Центр третьего уровня должен иметь возможность оказывать первую помощь большому количеству травматологических пациентов и иметь соглашение о переводе пациентов в другие травматологические больницы, ресурсы которых превышают ресурсы центра. Для пациентов с тяжелыми травмами должна быть организована группа реанимации.

Первый период травматической болезни

(до 12 часов)

Место лечения –

многопрофильная противошоковая операционная (реанимационный зал)

Концепция «Золотого часа» в стационаре

Система мероприятий неотложной медицинской помощи, при которой жизненно важные функции должны быть восстановлены в течение первого часа после травмы

Первый период травматической болезни

(до 12 часов)

Задачи:

•Консервативные мероприятия интенсивной терапии;

•Активная хирургическая диагностика жизнеугрожающих повреждений;

•Хирургические мероприятия интенсивной терапии (операции хирургической реанимации)