методички инфекции / OKI

сальмонеллёзов и будут рассмотрены в отдельном разделе.

Актуальность темы "Сальмонеллёз" для врача общего профиля видна из следующего примера.

Пациент, 32 лет, заболел остро с появления озноба, тошноты, многократной рвоты, приносящей кратковременное облегчение, болей в эпигастральной области. Позже присоединились схваткообразные боли по всему животу, частый водянистый стул, температура тела поднялась до 38,7°С. Больной отметил нарастающую слабость, головокружение, судороги в кистях рук.

Заболевание связывает с употреблением в пищу плохо прожаренной курицы и салатов.

При осмотре (к исходу первых суток заболевания) кожные покровы бледные, кисти и стопы холодные. Температура тела 38,0°С. Тахикардия до 120 в минуту. АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, густо обложен налетом. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет. При пальпации живот мягкий, болезненный по ходу тонкого и толстого кишечника, определяется урчание.

Стул осмотрен: обильный, водянистый, зловонный зеленоватого цвета до 15 раз.

Необходимо решить следующие вопросы:

1.О каком заболевании можно думать?

2.Какая дополнительная информация помогает в постановке предполагаемого диагноза?

3.С какими инфекционными заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4.Какие объективные данные подтверждают Ваш диагноз?

5.Какие лабораторные исследования необходимо провести?

6.Какова Ваша тактика ведения данного больного на догоспитальном этапе?

Анализ выше представленной задачи позволяет сделать следующие заключения:

1. Острое начало заболевания с одновременного появления синдрома интоксикации (озноба, подъёма температуры тела до 38,7°С) и гастроэнтерита (тошноты, многократной рвоты, болей в животе схваткообразного характера, жидкого, обильного, зловонного многократного стула зеленоватого цвета) с последующим появлением признаков дегидратации (нарастающей слабости и головокружения, сухости кожных покровов и слизистых оболочек, судорог в кистях рук) позволяют предположить наличие у больного гастроэнтеритического варианта сальмонеллёза.

2.Для постановки диагноза важную роль играют данные полученные при целенаправленном сборе эпидемиологического анамнеза (одновременно аналогичные симптомы появились у других членов семьи 3 жены и ребенка, которые употребляли одни и те же продукты питания).

3.Дифференцировать необходимо с острыми кишечными инфекциями, протекающими с синдромами гастроэнтерита и интоксикации (бактериальными пищевыми отравлениями, шигеллёзами, кампилобактериозом, эшерихиозами, вирусными гастроэнтеритами).

4.Предполагаемый диагноз подтверждают объективные и анамнестические данные, указывающие на острое развитие заболевания с проявлений интоксикации, гастроэнтерита и последующим развитием обезвоживанием организма.

5.Для установления этиологии заболевания и тяжести состояния больного необходимо провести следующие дополнительные лабораторные исследования: бактериологическое исследование испражнений и рвотных масс (желательно и употребляемых продуктов питания, предположительно послуживших причиной заболевания), определение уровня гематокрита, показателей кислотно-щелочного и электролитного состава плазмы крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, уровень креатинина.

6.Обосновав предположительный диагноз сальмонеллез и степень тяжести пациента, Вы должны принять решение о госпитализации больного в специализированное отделение, учитывая клинические показания. На догоспитальном этапе целесообразно начать оральную регидратационную терапию, вызвать скорую помощь. По пути в стационар в карете скорой помощи необходимо продолжить регидратационную терапию.

Из приведенного примера видно, что подобная ситуация требует знания клиники сальмонеллёза, критериев тяжести заболевания, эпидемиологических данных, необходимых для выяснения эпиданамнеза, умения применять эти знания для решения задач, с которыми Вы нередко встретитесь на практике.

Задание №1. Ознакомьтесь со структурой содержания темы "Сальмонеллёз". Подготовьтесь к занятию, используя материалы лекции, предложенную учебную литературу.

Структура содержания темы "Сальмонеллёз".

Определение.

Этиология. Принципы классификации сальмонелл. Основные биологические свойства и их антигенная структура. Факторы патогенности.

Эпидемиология. Основные резервуары и источники инфекции. Экзо- и эндогенное инфицирование мясомолочных продуктов и яиц. Человек как источник инфекции. Механизм заражения. Пути и факторы распространения

сальмонеллёза. Восприимчивость. Иммунитет.

Патогенез. Патологическая анатомия. Внедрение возбудителя. Особенности взаимодействия сальмонелл с энтероцитами и макрофагами. Патогенез локализованных и генерализованных форм сальмонеллёза. Механизм развития интоксикационного и гастроэнтероколитического синдромов. Гиповолемический и инфекционно-токсический шок.

Клиника. Инкубационный период. Клиническая классификация сальмонеллёза. Клиника локализованных форм, критерии тяжести течения. Клинические признаки генерализации сальмонеллёза (тифоподобный, септический варианты). Бактерионосительство. Осложнения. Прогноз.

Диагностика. Значение клинических и эпидемиологических данных. Лабораторная диагностика: бактериологический (посев рвотных масс, промывных вод желудка, испражнений, мочи, желчи и крови, продуктов питания и воды) иммунологические (определение антигена, антител) методы. Экспресс методы диагностики сальмонеллёзов.

Дифференциальный диагноз.

Лечение. Решающее значение патогенетической терапии в лечении локализованных форм сальмонеллёза. Показания к этиотропной терапии. Диетотерапия. Тактика на догоспитальном и госпитальном этапах. Интенсивная терапия при неотложных состояниях (гиповолемический и инфекционно-токсический шоки). Методы санации бактерионосителей. Правила выписки больных из стационара. Диспансерное наблюдение.

Профилактика. Ветеринарно-санитарные, санитарно-гигиенические, противоэпидемические мероприятия.

Основная литература:

1.Лекции для студентов 5 курса Первого МГМУ им.И.М.Сеченова.

2.В.И.Покровский, С.Г.Пак, Н.И.Брико, Б.К.Данилкин. "Инфекционные болезни и эпидемиология". Учебник для вузов. М., "ГЭОТАР-МЕД".3 2012г.

3.Е.П.Шувалова "Инфекционные болезни". М, 1996г.

Дополнительная литература:

1.В.И.Покровский "Инфекционные болезни". М,1996 г.

2.Инфекционные болезни в поликлинической практике. С.Н. Соринсон. - Санкт-Петербург, "Гиппократ", 1993.

3."Дифференциальная диагностика инфекционных болезней". Т.М. Зубик, К.С. Иванов, А.П. Казанцев, А.Л. Лесников.- Ленинград, Медицина.3 1991г.

4."Сальмонеллёз". С.Г. Пак, М.Х. Турьянов, М.А. Пальцев.3 Москва, Медицина, 1988 г.

5.Руководство по инфекционным болезням. Под ред. Ю.В.Лобзина, С.-Пб., 2000 г.

Задание №2. Сравните ваши представления об основных понятиях и положениях темы с приведенными в данном пособии.

Основнные положения темы "Сальмонеллёз".

1. Определение.

Сальмонеллёз 3 острое зооантропонозное инфекционное заболевание, вызываемое сальмонеллами, в типичных случаях характеризующееся симптомами интоксикации, поражением желудочно3кишечного тракта в виде гастроэнтерита или гастроэнтероколита (крайне редко гастрита), обезвоживания и с возможным развитием генерализованных форм.

2. Этиология.

Возбудителями сальмонеллёза являются определенные представители рода Salmonella, грамотрицательные подвижные палочки, способные продуцировать энтеротоксин, а после гибели высвобождающие эндотоксин (липополисахаридный комплекс).

Идентификация сальмонелл проводится по их антигенным свойствам. Согласно классической классификации Кауфмана-Уайта, все сальмонеллы по общности О-антигенов (соматический, термостабильный антиген) разделены на группы (А, В, С, Д, Е и др.); внутри каждой группы по Н-антигену (жгутиковый, термолабильный) выделяют серовары. У некоторых штаммов выявляется поверхностный соматический Vi-антиген (антиген вирулентности), также капсульный К-антиген, М-антиген (слизистый) и другие.

В настоящее время предложена современная классификация сальмонелл, согласно которой выделяют только 2 их вида (Salmonella enterica и Salmonella bongori), которые, в свою очередь, подразделяются на подвиды (подроды). Деление сальмонелл на подвиды имеет определенное эпидемиологическое значение, поскольку определяет естественный резервуар возбудителя. Так, теплокровные животные являются естественным резервуаром только для сальмонелл I подвида, тогда как для остальных сальмонелл естественным резервуаром служат хладнокровные животные и окружающая среда. Роль в патологии человека играют сальмонеллы, входящие в состав I подвида и реже II подвида.

На современном этапе известно около 3000 серологических вариантов сальмонелл, однако роль в патологии человека играют не более 43х десятков сальмонелл.

Сальмонеллы способны к длительному сохранению. Там, в почве они сохраняются до 18 месяцев, в воде до 5 мес. В пищевых продуктах сальмонеллы способны не только к длительному сохранению, но и размножению: в сливочном масле 3 до 4 мес., в сырах до 1 года, в яичном порошке 339 мес. Продукты животного происхождения могут быть инфицированы сальмонеллами эндогенно и экзогенно.

Факторами патогенности сальмонелл являются выработка способность к выработке энтеротоксинов, цитотоксинов, инвазивная активность, при лизисе бактерий 3 высвобождение липополисахаридного комплекса (эндотоксина).

3. Эпидемиология.

Основным резервуаром и источником инфекции при сальмонеллёзе выступают различные виды сельскохозяйственных животных (крупный рогатый скот, свиньи и др.) и птиц (куры, индейки и др.). Кроме этого, эпидемиологическое значение могут иметь домашние животные (собаки, кошки), дикие животные (мелкие грызуны, кабаны, олени и др.), птицы дикой и городской среды (чайки, голуби, воробьи и др.). В последние годы появились сообщения из различных стран мира, что причиной заражения людей сальмонеллами стали хладнокровные животные (рептилии), завозимые из экзотических стран для домашних мини3зоопарков без соответствующего санитарного паспорта (контрабандный провоз животных).

Ведущая роль сельскохозяйственных животных и птиц в распространении сальмонеллёза объясняется тем, что сальмонеллы из кишечника проникают в более глубокие ткани животных, что приводит к их эндогенному инфицированию. Продукты, получаемые от этих животных и птиц, уже изначально бывают инфицированы сальмонеллами. К числу высоко опасных в эпидемиологическом плане пищевых продуктов относятся сырые куриные яйца.

Человек может быть источником инфекции, однако его значение в эпидемическом распространении сальмонеллеза невелико. Длительность реконвалесцентного носительства после перенесенного сальмонеллеза может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев (в редких случаях до 1 года).

Механизм передачи 3 ф е к а л ь н о - о р а л ь н ы й . Основной путь передачи п и щ е в о й . Факторами передачи чаще всего являются продукты промышленного животноводства и птицеводства. Рыбные продукты и продукты растительного происхождения имеют существенно меньшее значение в поддержании заболеваемости сальмонеллёзом. Водный путь инфицирования людей потенциально возможен, но не имеет большого эпидемиологического значения. Контактно3бытовой путь передачи (через контаминированные предметы обихода, игрушки, руки ухаживающего персонала и др. факторы), может реализовываться в гериатрических, педиатрических и родильных отделениях, вызывая нозокомиальные случаи заболевания сальмонеллёзом.

Восприимчивость человека высокая и определяется рядом факторов, среди которых определяющую роль играют инфицирующая доза и преморбидное состояние организма.

Более высокую восприимчивость к сальмонеллам проявляют дети до 33х лет жизни, лица пожилого и старческого возраста и пациента, имеющие в анамнезе операции по трансплантации органов и тканей.

4. Патогенез. Патологическая анатомия.

В схеме патогенеза сальмонеллёза можно выделить следующие основные этапы:

1.Поступление возбудителя и его токсинов с пищей в желудочно-кишечный тракт человека.

2.Адгезия возбудителя на поверхности энтероцитов с последующей колонизацией.

3.Продукция энтеротоксина (активатора аденилатциклазной системы), развитие секреторной диареи.

4.Транслокация микроорганизмов через энтероциты и М-клетки в подслизистый слой.

5.Активация лимфо-макрофагального и нейтрофильных звеньев иммунитета (завершённый/незавершённый фагоцитоз) на уровне lamina pro" pria и солитарных фолликулов. Гибель возбудителя (в результате завершённого фагоцитоза) с высвобождением эндотоксинов (липополисахаридов).

6.Эндотоксин вызывает активацию макрофагов и моноцитов, влекущих за собой выброс цитокинов, способствующих развитию местных воспалительных изменений в слизистой оболочке ЖКТ, морфологически характеризующихся экссудативным воспалением (экссудативная диарея).

7.Поступление липополисахаридов в кровь (эндотоксинемия) обуславливает развитие синдрома интоксикации (см. схему в Приложении). Под синдромом интоксикации подразумевают клинические проявления, связанные с ответной реакцией макроорганизма на токсины возбудителя, продукты распада тканей, и индуцированные ими биологически активные вещества (медиаторы воспаления и иммунитета).

8.Возможная колонизация возбудителем ниже лежащих отделов желудочно-кишечного тракта (развитие колита) с усилением симптомов интоксикации.

9.В результате незавершённости фагоцитоза занос возбудителя в регионарные (мезентериальные) лимфатические узлы. При состоятельности фагоцитоза на уровне лимфоидных образований стенки кишечника и регионарных лимфатических узлов, завершение инфекционного процесса (гастроинтестинальная форма).

10.Несостоятельность лимфатического барьера кишечника обусловливает лимфогенную и гематогенную диссеминацию возбудителя в паренхиматозные органы (генерализованная форма), характеризующуюся преобладанием

синдрома интоксикации.

Патоморфологически отмечается полнокровие и дистрофические изменения во всех органах (преимущественно, брыжеечные лимфатические узлы, селезёнка, печень), возможно развитие множественных метастатических очагов размножения возбудителя.

Иммунитет при сальмонеллёзе носит видо- и типоспецифический характер. Возможны повторные случаи заболевания.

5. Клиника.

Инкубационный период при сальмонеллёзе продолжается в типичных случаях 132 дня, но в отдельных случаях может как сокращаться, так и пролонгироваться.

Клиническая классификация сальмонеллёза:

1.Гастроинтестинальная форма:

а.гастритический вариант;

б. гастроэнтеритический вариант;

в.гастроэнтероколитический вариант.

2.Генерализованная форма:

а. тифоподобный вариант;

б.септикопиемический вариант.

3.Бактерионосительство:

а. острое (реконвалесцент выделяет возбудителя до 3 месяцев); б. хроническое (выделение возбудителя более 3 месяцев);

в. транзиторное (отсутствие клинических проявлений, положительный однократный результат бактериологического исследований).

По течению выделяют формы: а) лёгкую б) среднетяжёлую в) тяжёлую

Исходы: а) выздоровление, б) летальный (от 0,04% до 0,6 % случаев).

В клинической картине сальмонеллёза синдром интоксикации, как правило, всегда выявляется достаточно отчетливо и либо предшествует признакам поражения желудочно3кишечного тракта, либо появляется одновременно с ними.

Гастроэнтеритический вариант встречается наиболее часто. Клиническая картина заболевания развивается быстро и динамично. Уже с первых часов заболевания преобладают признаки интоксикации в виде озноба, жара, слабости, головной боли, ломоты в теле. Температура тела уже к исходу первых суток заболевания достигает значений 38339°С и при отсутствии адекватного лечения остается таковой в последующие несколько дней. В последующем, к

нарастающим проявлениям интоксикации, присоединяется боль в животе преимущественно спастического характера с локализацией в эпигастральной или параумбиликальной областях (иногда пациенты не могут точно указать локализацию боли), появляется тошнота, многократная рвота и диарея. Первые дефекации носят каловый характер, но очень быстро приобретают водянистый характер. Стул становится зловонным, нередко приобретает зеленоватый оттенок, который описывают как "по типу болотной тины". Кратность рвоты и дефекации может быть различной, но общей закономерностью является тот факт, что рвота выявляется в течение первых 23 3 дней заболевания. В более поздние сроки заболевания рвота спонтанно исчезает и в клинической картине доминирует диарейный синдром.

При осмотре кожные покровы бледные, цианотичные (зависит от степени обезвоживания), язык сухой, обложен налетом, отмечается жажда. Со стороны сердечно3сосудистой системы 3 тахикардия, нестабильность артериального давления с тенденцией к снижению, тоны сердца приглушены. Живот несколько вздут, при пальпации отмечается болезненность по ходу кишечника, урчание. По мере нарастания обезвоживания организма, уменьшается выделение мочи.

Тяжесть течения заболевания определяется выраженностью проявлений интоксикации и степенью дегидратации.

Гастроэнтероколитический вариант начинается подобно тому, как была описана клиническая картина гастроэнтеритического варианта, однако уже через 233 дня, на фоне сохраняющейся интоксикации, диарейный синдром претерпевает изменения: объём испражнений уменьшается, в стуле появляются патологические примеси в виде слизи и крови (макро3 или микроскопически). Болевые ощущения смещаются вниз живота, что отражает вовлеченность в процесс толстого кишечника. Возможно появление у больных тенезмов и ложных позывов. Длительность течения гастроэнтеро3 колитического варианта без адекватного лечения может составить 234 недели. Тяжесть течения заболевания определяется выраженностью проявлений интоксикации, характером поражения толстого кишечника и степенью дегидратации.

Гастритический вариант сальмонеллёза встречается крайне редко, протекает нетяжело и чаще относится к числу, так называемых, "амбулаторных случаев". Заболевание хотя и начинается остро, однако проявления заболевания смазаны и не достигают значительной выраженности. Клиническая картина может ограничиваться непрятными ощущениями в животе, повторной рвотой, тогда как стул либо вообще отсутствует, либо остается неизмененным. Общие проявления заболевания (синдром интоксикации) минимальны.

80 САЛЬМОНЕЛЛЕЗ

Клинические варианты г е н е р а л и з о в а н н ы х ф о р м сальмонеллёза.

а. Тифоподобный вариант может иметь острое начало заболевания с гастроинтестинальной формы. Спустя 3-7 дней появляются признаки генерализации инфекционного процесса: по мере уменьшения диспепсических проявлений (вплоть до отсутствия стула) прогрессирует интоксикационный синдром. Лихорадка фебрильная, волнообразного или неправильного типа, длительность лихорадки более 7 дней. Усиливается вялость, адинамия, расстройства сна, головная боль. Отмечается метеоризм, вздутие живота, гепатоспленомегалия, развивается относительная брадикардия. Отмечаются черты сходные с клинической картиной брюшного тифа (см. методическое пособие "Брюшной тиф"). При осмотре отмечается бледность кожных покровов лица, субъиктеричность склер, на коже груди, живота иногда появляется розеолёзная сыпь.

б. Септикопиемический вариант по существу представляет собой сепсис сальмонеллёзной этиологии. Заболевание также начинается с явлений гастроэнтерита, протекает ациклически и характеризуется длительной волнообразной лихорадкой, наличием головных болей, потов, ознобов, возможны нарушение сознания, тахикардия, миалгии, гепатоспленомегалия, нарастающая анемия. Появляются признаки поражения других органов и систем: пневмония, эндокардит, менингит, пиелонефрит, тромбоэмболические явления.

При осмотре обращают внимание на бледные, кожные покровы, возможны геморрагические высыпания. Выделяют подострое, затяжное или хроническое течение.

У иммуносупрессивных лиц септическое течение заболевания может являться исходом сальмонеллёза.

К специфическим осложнениям сальмонеллёза относят гиповолемический, инфекционно-токсический или шок смешанного генеза.

Заболевание, как правило, заканчивается выздоровлением (локализованные формы).

Последствиями перенесенной гастроинтестинальной формы сальмонеллёза могут быть дисбиоз кишечника, реже (в 235% случаях) реактивные артриты (прежнее название 3 синдром Рейтера).

6. Диагностика.

Установление диагноза "Сальмонеллёз" требует обязательного бактериологического или серологического подтверждения. В случае групповой заболеваемости (вспышка) всем заболевшим диагноз может быть выставлен при условии выделения возбудителя и/или положительных серологических результатов исследований хотя бы у одного больного или в продуктах питания, послуживших причиной заболевания.