методички инфекции / OKI

мм/час.

Дополнительно установлено, что у пациентки ИБС, гипертоническая болезнь III ст., сердечно3сосудистая недостаточность III ст., мерцательная аритмия. Перенесла инфаркт миокарда 2 года назад.

1.Определите круг дифференциально3диагностического поиска.

2.Обоснуйте необходимый объём клинико3лабораторных исследований.

3.Определите прогноз.

122 Ш И Г Е Л Л Ё З Ы

Приложение к учебному пособию “Шигеллёзы”.

Таблица №1. Критерии тяжести течения к о л и т и ч е с к о г о в а р и а н т а шигеллёзов.

Продолжение таблицы №1.

БРЮШНОЙ ТИФ.

В результате изучения темы “Брюшной тиф” студент должен уметь:

I. Производить сбор и анализ информации о состоянии здоровья пациента:

-целенаправленно выявлять жалобы, собирать анамнез, эпиданамнез;

-производить осмотр и физикальное обследование больного;

-выявлять ведущие симптомы заболевания (длительная высокая лихорадка, гепатолиенальный синдром, “брюшнотифозный” язык, типичная розеолёзная сыпь, симптом Падалки, энцефалопатия);

-оценивать степень тяжести состояния больного;

-выявлять специфические осложнения брюшного тифа;

-обосновывать план лабораторного обследования;

-анализировать результаты бактериологических и иммунологических методов обследования больного.

II.Владеть алгоритмом постановки клинического диагноза “Брюшной тиф” и его специфических осложнений.

III. Уметь назначить адекватное лечение больному брюшным тифом.

IV. Самостоятельно работать с учебной, справочной и научной литературой. В результате изучения темы “Брюшной тиф” студент должен знать:

-сущность клинических симптомов и осложнений брюшного тифа с позиций патогенеза;

-принципы диагностики, лечения и профилактики брюшного тифа;

-показания к госпитализации и правила выписки больных брюшным тифом.

Ежегодно в мире регистрируется около 17 миллионов случаев брюшного тифа, приблизительно 600 тысяч из которых заканчивается смертью больных. В Российской Федерации манифестными формами брюшного тифа ежегодно болеют 0,2-0,3 на 100 тысяч человек.

Актуальность темы “Брюшной тиф” для врачей общей практики видна из следующего примера.

Пациент, 43 лет, заболел неделю назад, когда появилась слабость, недомогание, подъём температуры до 37,5–38,0°С, плохой сон, пропал аппетит. При первичном обращении к врачу больному был поставлен диагноз “Грипп”. Получал жаропонижающие препараты без эффекта: температура тела повысилась до 39°С, усилились общая слабость, головная боль, бессонница, появился кашицеобразный стул до 3-4 раз в сутки, вздутие живота. Повторно осмотрен врачом на 8-й день болезни. Температура 38,9°С. Лицо бледное. На коже живота единичные элементы розеолёзной сыпи. Язык утолщен, с отпечатками зубов по краям, в центре густо обложен сероватым налетом. Края

и кончик языка чистые. Живот умеренно вздут, урчание при пальпации в правой подвздошной области. Печень и селезёнка увеличены. Пульс 76 в 1 минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. Со стороны органов дыхания и мочевыделения патологии не выявлено. Больной вялый, адинамичный. Менингеальной и очаговой симптоматики нет.

Как врач общего профиля Вы должны решить следующие задачи:

1.О каком заболевании можно думать у данного больного?

2.Какую дополнительную информацию Вы должны собрать у данного больного?

3.С какими инфекционными заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4.Какие лабораторные исследования необходимо провести?

5.Определить тактику ведения данного больного.

На основании анализа приведенной выше истории болезни и объективных данных, полученных при осмотре больного, с учётом поставленных вопросов можно высказать следующие суждения:

1.Так как ведущим в клинической картине заболевания является длительно сохраняющийся интоксикационный синдром (высокая лихорадка, общая слабость, головная боль, нарушение сна и аппетита, гипотония, относительная брадикардия), признаки генерализации инфекции (гепатолиенальный синдром, наличие сыпи), признаки поражения желудочно-кишечного тракта (сухой язык, обложенный налётом, вздутие живота, урчание в правой подвздошной области, расстройство стула) можно думать о тифо-паратифозном заболевании, вероятнее всего о брюшном тифе.

2.Для уточнения диагноза необходимо выяснить данные эпиданамназа. Дополнительно удалось установить, что больной постоянно проживает в городе, в отдельной квартире со всеми коммунальными удобствами. Питается дома. Мать больного, проживает вместе с ним, в прошлом перенесла брюшной тиф и состоит на учёте как хронический бактерионоситель палочки брюшного тифа.

3.Дифференцированный диагноз следует проводить между заболе3 ваниями, сопровождающимися длительной высокой лихорадкой и интоксикационным синдромом (сыпной тиф, генерализованные формы сальмонеллёза, сепсис, пиелонефрит, пневмония и др.).

4.Необходимо провести общий анализ крови, бактериологическое (посев крови, испражнений, мочи), иммунологические исследования.

5.Для дальнейшего обследования, лечения и изоляции больного необходимо госпитализировать в инфекционный стационар. Родственникам больного и членам его семьи должны быть объяснены пути передачи инфекции, меры профилактики. В квартире больного должна быть проведена

заключительная дезинфекция.

Как видно из примера, описанная выше клиническая ситуация требует знания источников, механизма и путей передачи инфекции, характерных клинических симптомов брюшного тифа и умения применять эти знания для решения задач, с которыми Вы встретитесь в своей практике.

Подготовка к практическому занятию заключается в выяснении поставленных в пособии заданий в соответствии с изложенной выше программой.

Задание №1. Ознакомьтесь со структурой содержания темы “Брюшной тиф”. Подготовьтесь к занятию, используя материалы лекции, предложенную учебную литературу.

Структура содержания темы “Брюшной тиф”.

Определение.

Этиология. Классификация сальмонелл. Свойства возбудителя. Антигенный состав, L-форменная трансформация возбудителя.

Эпидемиология. Антропонозная инфекция. Источник инфекции. Механизм заражения, пути передачи инфекции. Спорадическая и эпидемическая заболеваемость. Сезонность. Восприимчивость. Иммунитет.

Патогенез. Патологическая анатомия. Входные ворота инфекции. Факторы защиты макроорганизма. Поражение лимфатических образований стенки тонкой кишки и регионарных лимфатических узлов брызжейки. Генерализация инфекции. Бактериемия, эндотоксинемия. Поражение паренхиматозных органов ретикулоэндотелиальной системы. Сенсибилизация организма. Санация организма от возбудителя (выработка специфических антител, завершённый фагоцитоз). Формирование носительства. Патогенез осложнений.

Клиника. Клиническая классификация. Периоды болезни. Варианты начального периода заболевания. Клиническая симптоматика заболевания. Основные синдромы, определяющие тяжесть течения болезни. Осложнения брюшного тифа их клиническая симптоматика и сроки появления. Исходы заболевания. Обострения и рецидивы.

Диагностика. Значение клинико-эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторного обследования больного. Бактериологический и иммунологические методы диагностики. Экспресс-диагностика с помощью метода иммунофлюоресценции. Сроки взятия материала для лабораторных исследований.

Дифференциальный диагноз.

Лечение. Показания к госпитализации. Диетотерапия и режим. Принципы этиотропной и патогенетической терапии в зависимости от тяжести течения

заболевания и сроков поступления больного в стационар. Правила выписки больных из стационара.

Профилактика. Раннее выявление больных и носителей. Диспансерное наблюдение за переболевшими и носителями. Соблюдение правил личной гигиены. Санитарно-эпидемиологический надзор за сетью общественного питания, водоснабжением и канализацией.

Основная литература:

1.Лекции для студентов 5-го курса Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

2.В.И.Покровский, С.Г.Пак, Н.И.Брико, Б.К.Данилкин. “Инфекционные болезни и эпидемиология”. Учебник для вузов. М., “ГЭОТАР-МЕД”.-2012.

3.Е.П.Шувалова “Инфекционные болезни”. М, 1996г.

Дополнительная и справочная литература:

1.“Брюшной тиф и паратифы А и В”. В.А. Постовит.– Ленинград, Медици-на.– 1988г.– 238 стр.

2.В.И. Покровский “Инфекционные болезни”. М, 1996.

3.“Дифференциальная диагностика инфекционных болезней”. Т.М. Зубик, К.С. Иванов, А.П. Казанцев, А.Л. Лесников.– Ленинград, Медицина.– 1991г.

4.Руководство по инфекционным болезням. Под ред. Ю.В.Лобзина, С.–Пб., 2000г.

Задание №2. Сверьте ваши представления об основных понятиях и положениях темы с приведенными в данном пособии.

Основные положения темы “Брюшной тиф”.

1. Определение.

Брюшной тиф – острая антропонозная генерализованная кишечная инфекция, вызываемая Salmonella typhi группы D, характеризующаяся поражением лимфатического аппарата стенки тонкой кишки, мезентериальных лимфоузлов, паренхиматозных органов, клинически проявляющаяся длительной лихорадкой, выраженной интоксикацией с развитием энцефалопатии, гепатолиенальным синдромом, наличием розеолёзной сыпи.

2. Этиология.

Брюшнотифозная палочка (Salmonella typhi группы D) относится к семейству Еnterobacteriacea. Патогенна только для человека, подвижна благодаря наличию жгутиков, спор и капсул не образует, по Граму не окрашивается. Является лимфотропным факультативным внутриклеточным паразитом, способна к L-трансформации, персистирует в макрофагах.

Оптимальная температура размножения 37°С; хорошо растёт на обычных питательных средах, лучше на желчесодержащих. Устойчива во внешней среде, в воде сохраняется до 3-х месяцев, во льду – два месяца, в почве может

сохраняться на протяжении зимнего периода, на фруктах и овощах – 5-10 дней. При кипячении погибает моментально. 3% раствор хлорамина, сулемы 1:1000, 5% р-р фенола, 3% лизола убивают сальмонеллы брюшного тифа в течение 2-3 минут.

Антигенный состав Salmonella typhi представлен термостабильным соматическим О-антигеном (О-полисахаридная часть эндотоксина), более поверхностным соматическим Vi-антигеном, термолабильным жгутиковым Н-антигеном.

3. Эпидемиология.

Источниками инфекции являются больной человек, реконвалесцент, бактерионоситель, которые выделяют сальмонеллы с испражнениями и отчасти с мочой, вследствии чего могут контаминироваться вода, пищевые продукты и различные предметы. Заражение происходит только перорально. Механизм заражения фекально-оральный; пути заражения – водный, пищевой, контактно-бытовой. Сезонность заболевания летне-осенняя, спорадическая заболеваемость поддерживается преимущественно за счёт бактерионосителей (у 3-5% переболевших формируется хроническое бактериовыделение, острое бактериовыделение длится не более 3-х месяцев). Особенностью хронического бактериовыделения является его пожизненный характер, почти 80% больных заражаются от хронических бактерионосителей.

Восприимчивость неиммунного населения всеобщая, постинфекционный иммунитет стойкий, пожизненный, но в настоящее время известны случаи повторных заболеваний брюшным тифом.

4. Патогенез. Патологическая анатомия.

Инкубационный период.

1.При пероральном заражении (инфицирующая доза в среднем – 107-109 микробных клеток) большая часть возбудителей погибает в кислой среде желудка, оставшиеся бактерии попадают в благоприятную щелочную среду тонкой кишки.

2.Внедрение и размножение возбудителя в первичных очагах инфекции в лимфатических образованиях желудочно-кишечного тракта (преимущественно в солитарных фолликулах и пейеровых бляшках тонкой кишки, реже – в лимфоглоточном кольце), их сенсибилизация с развитием гранулёматозного процесса.

3.Лимфогенная диссеминация в регионарные лимфоузлы, сенсибилизация

игранулёматозное воспаление в них, гибель возбудителя в результате завершённого фагоцитоза.

Начальный период заболевания.

4. В случае незавершённого фагоцитоза проникновение возбудителя возбудителя через грудной лимфатический проток в кровь, развитие