методички инфекции / OKI

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ.

Вв е д е н и е

Всоответствии с международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ310) группа кишечных инфекций, имеющая шифры А003А09, включает следующие заболевания:

A00 Холера

A01 Тиф и паратиф

A02 Другие сальмонеллёзные инфекции

Включена: инфекция (или пищевое отравление), вызванная Salmonella любого серотипа, отличной от S.typhi и S.paratyphi

A03 Шигеллез

A04 Другие бактериальные кишечные инфекции Исключены: пищевые отравления бактериальные (A05.3)

туберкулёзный энтерит (A18.3)

A05 Другие бактериальные пищевые отравления

Исключены: инфекция, вызванная Escherichia coli (A04.03A04.4); листериоз (A32.3); сальмонеллезное пищевое отравление и инфекция (A02.3); токсическое действие ядовитых пищевых продуктов (T613T62)

A06 Амебиаз

Включена: инфекция, вызванная Entamoeba histolytica Исключены: другие протозойные кишечные болезни (A07.3) A07 Другие протозойные кишечные болезни

A08 Вирусные и другие уточненные кишечные инфекции

Исключен: грипп с вовлечением желудочно3кишечного тракта (J10.8, J11.8) A09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного

происхождения

Термин “ПТИ”, который традиционно фигурирует в большинстве учебников, учебных пособий и руководств по инфекционным болезням, отсутствует в МКБ310. Ему соответствует рубрика “Бактериальные пищевые отравления”, которая представлена следующим образом:

A05 Другие бактериальные пищевые отравления

A05.0 Стафилококковое пищевое отравление

A05.1 Ботулизм

A05.2 Пищевое отравление, вызванное Clostridium perfringens

A05.3 Пищевое отравление, вызванное Vibrio parahaemolyticus

A05.4 Пищевое отравление, вызванное Bacillus cereus

A05.8 Другие уточненные бактериальные пищевые отравления

A05.9 Бактериальное пищевое отравление неуточненное

Впредставленном методическом пособии будут рассмотрены общие проявления бактериальных пищевых отравлений, за исключением ботулизма, представленного в отдельной главе.

Врезультате изучения темы "Бактериальные пищевые отравления" студент должен уметь:

I. Производить сбор и анализ информации о состоянии здоровья пациента: - целенаправленно выявлять жалобы, собирать анамнез, эпиданамнез; - производить осмотр и физикальное обследование больного, определять

характер его выделений; - выявлять ведущие симптомы и синдромы заболевания (гастритический,

гастроэнтеритический, признаки обезвоживания, интоксикации); - оценить степень тяжести состояния больного; - обосновать план лабораторного обследования больного;

- анализировать результаты бактериологических, иммунологических методов обследования.

II. Владеть алгоритмом постановки клинического диагноза "Бактериальные пищевые отравления", знать принципы лечения на дому и в стационаре.

III. Уметь диагностировать и оказывать экстренную помощь при дегидратационном и инфекционно-токсическом шоке.

IV. Самостоятельно работать с учебной, справочной и научной литературой.

В результате изучения темы "Бактериальные пищевые отравления" студент должен знать:

-сущность клинических симптомов и синдромов при бактериальных пищевых отравлениях, их осложнений и неотложных состояний с позиции патогенеза;

-принципы диагностики, лечения и профилактики в связи с этиологией, патогенезом и иммуногенезом;

-показания и правила госпитализации и выписки больных бактериальными пищевыми отравлениями, правила заполнения документации при первичном выявлении больного бактериальными пищевыми отравлениями.

Группа острых кишечных инфекций (ОКИ) занимает одно из ведущих мест в инфекционной патологии. По данным ВОЗ, в мире ежегодно ОКИ болеют более 1 млрд. человек. В Российской Федерации в последние годы отмечается стабильно высокий уровень заболеваемости ОКИ (только ОКИ неустановленной этиологии составляет свыше 300 случаев на 100 тысяч

населения). Бактериальные пищевые отравления представляют собой полиэтиологическую группу острых кишечных инфекционных заболеваний, вызываемую условно3патогенными бактериями, объединенных в одну нозологическую группу на основе общности:

3эпидемиологии; - путей заражения;

3патогенеза;

-клинической картины болезни;

-принципов лечебной тактики;

-профилактики.

Принципиальным отличием бактериальных пищевых отравлений от других ОКИ является то, что они возникают в результате употребления пищевых продуктов, содержащих бактериальные энтеротоксины и характеризующихся коротким инкубационным периодом с последующим развитием признаков гастрита и/или энтерита, интоксикацией, кратковременным самокупирующим течением.

Актуальность темы "Бактериальные пищевые отравления" для врача общего профиля видна из следующего примера.

Пациент 22 лет, заболел остро с появления тошноты, многократной рвоты, приносящей кратковременное облегчение, болей в эпигастральной области. Фактически одновременно отметил появление жидкого стула до 43х раз. Позже больной отмечал слабость, небольшой озноб. Температура тела оставалась на субфебрильных значениях. Ввиду сохраняющейся тошноты, рвоты, жидкого стула, слабости, головокружения, больной обратился за медицинской помощью в СМП.

Заболевание связывает с посещением с компанией накануне заболевания (за 12 часов от момента появления первых признаков) суши3бара и употреблением в пищу роллов с соусами, салатов. Одновременно аналогичные признаки заболевания появились еще у нескольких знакомых, посещавших суши3бар.

При осмотре (к исходу первых суток заболевания) отмечается небольшая бледность кожных покровов. Температура тела 37,6°С. Тахикардия до 96 в минуту. АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен налетом. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет. При пальпации живот мягкий, определяется болезненность в эпигастральной области, по ходу толстого кишечника, определяется урчание.

Рвота продолжалась 36 часов, диарея 3 48 часов. На фоне проводимой регидратационной терапии отмечено улучшение самочувствие и купирование признаков острого гастроэнтерита.

Необходимо решить следующие вопросы:

1.О каком заболевании можно думать?

2.Какая дополнительная информация помогает в постановке предполагаемого диагноза?

3.С какими инфекционными заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4.Какие объективные данные подтверждают Ваш диагноз?

5.Какие лабораторные исследования необходимо провести?

6.Какова Ваша тактика ведения данного больного на догоспитальном этапе?

Анализ выше представленной задачи позволяет сделать следующие заключения:

1.Острое начало заболевания, проявившееся синдромом гастроэнтерита (тошноты, многократной рвоты, болей в эпигастральной области, жидкого многократного стула), умеренно выраженных признаков дегидратации (слабости и головокружения, сухости кожных покровов и слизистых оболочек) на фоне умеренно выраженного синдрома интоксикации (температура тела не превышала субфебрильные значения), которые суммарно продолжались в течение 48 часов, позволяют предположить наличие у больного гастроэнтеритического варианта бактериального пищевого отравления.

2.Для постановки диагноза важную роль играют данные полученные при целенаправленном сборе эпидемиологического анамнеза (одновременно аналогичные симптомы появились у других знакомых, с которыми пациент посещал суши3бар, которые употребляли аналогичные блюда).

3.Дифференцировать необходимо с острыми кишечными инфекциями, протекающими с синдромами гастроэнтерита и умеренно выраженной интоксикацией (эшерихиозы, вирусные гастроэнтериты и другие острые кишечные инфекционные заболевания).

4.Предполагаемый диагноз подтверждают объективные и анамнестические данные, указывающие на острое развитие заболевания с проявлений острого гастроэнтерита, умеренно выраженной интоксикации и признаков развития обезвоживания организма, кратковременностью течения заболевания,.

5.Для установления диагноза бактериального пищевого отравления необходимо провести бактериологические и иммунологические исследования, которые позволят исключить роль патогенных бактерий и вирусов в развитии данного заболевания. Для уточнения тяжести течения заболевания необходимо определение уровня гематокрита, показателей кислотно-щелочного и электролитного состава плазмы крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, уровень креатинина. Кроме этого, целесообразно

уточнить о наличии других спорадических и групповых случаев заболеваний среди лиц, посещающих данный суши3бар.

6. Обосновав предположительный диагноз бактериального пищевого отравления и степень тяжести пациента, Вы должны принять решение о целесообразности госпитализации больного в специализированное отделение, учитывая клинико3эпидемиологические показания. На догоспитальном этапе целесообразно начать регидратационную терапию, вызвать скорую помощь. По пути в стационар в карете скорой помощи необходимо продолжить регидратационную терапию.

Из приведенного примера видно, что подобная ситуация требует знания клиники бактериальных пищевых отравлений, критериев тяжести заболевания, эпидемиологических данных, необходимых для выяснения эпиданамнеза, умения применять эти знания для решения задач, с которыми Вы нередко встретитесь на практике.

Задание №1. Ознакомьтесь со структурой содержания темы "Бактериальные пищевые отравления". Подготовьтесь к занятию, используя материалы лекции, предложенную учебную литературу.

Структура содержания темы "Бактериальные пищевые отравления".

Определение.

Этиология. Этиологическая структура. Значение условно-патогенной флоры в развитии бактериальных пищевых отравлений. Основные свойства и факторы патогенности возбудителей.

Эпидемиология. Основные источники инфекции. Человек как источник инфекции. Механизм заражения. Пути и факторы передачи возбудителей. Сезонность. Спорадическая заболеваемость и групповые вспышки. Восприимчивость. Особенности иммунитета.

Патогенез. Патологическая анатомия. Особенности взаимодействия условно-патогенных бактерий с эпителиальными клетками желудочно-кишечного тракта. Значение токсигенных свойств возбудителя в развитии гастроэнтеритического (реже гастроэнтероколитического) и интоксикационного синдромов. Механизмы развития осложнений (гиповолемический и инфекционно-токсический шоки).

Клиника. Инкубационный период. Клиническая классификация бактериальных пищевых отравлений. Клиническая характеристика вариантов течения. Критерии тяжести течения. Осложнения. Прогноз.

Диагностика. Ведущее значение клинико-эпидемиологических данных, особенности бактериологической диагностики. Роль иммунологических и серологических исследований с аутоштаммами возбудителя.

Дифференциальный диагноз.

Лечение. Тактика врача на догоспитальном и госпитальном этапах. Показания к госпитализации больных. Диетотерапия. Патогенетическая терапия как основной метод лечения больных бактериальными пищевыми отравлениями (дезинтоксикация, регидратация). Место этиотропной терапии в комплексном лечении больных бактериальными пищевыми отрвлениями. Правила выписки больных из стационара.

Профилактика. Преимущественное значение санитарно-гигиенических мероприятий.

Основная литература:

1.Лекции для студентов 5 курса Первого МГМУ им.И.М.Сеченова.

2.В.И.Покровский, С.Г.Пак, Н.И.Брико, Б.К.Данилкин. "Инфекционные болезни и эпидемиология". Учебник для вузов. М., "ГЭОТАР-МЕД".3 2012г.

3.Е.П.Шувалова "Инфекционные болезни". М, 1996г.

Дополнительная литература:

1.В.И.Покровский "Инфекционные болезни". М,1996 г.

2.Инфекционные болезни в поликлинической практике. С.Н. Соринсон. - Санкт-Петербург, "Гиппократ", 1993.

3."Дифференциальная диагностика инфекционных болезней". Т.М. Зубик, К.С. Иванов, А.П. Казанцев, А.Л. Лесников.- Ленинград, Медицина.3 1991г.

5.Руководство по инфекционным болезням. Под ред. Ю.В. Лобзина, С.-Пб., 2000 г.

Задание №2. Сравните ваши представления об основных понятиях и положениях темы с приведенными в данном пособии.

Основнные положения темы "Бактериальные пищевые отравления". 1. Определение.

Бактериальные пищевые отравления 3 острые инфекционные заболевания, относящиеся к группе острых кишечных инфекций, вызываемые условно-патогенными бактериями, связанные с употреблением продуктов питания, содержащих бактериальные энтеротоксины и характеризующиеся коротким инкубационным периодом, развитием признаков гастрита и/или энтерита, интоксикацией, кратковременностью течения заболевания, возможным развитием обезвоживания организма.

2. Этиология.

Этиологическими факторами бактериальных пищевых отравлений являются условно-патогенные бактерии различных семейств и родов (см.таблицу №1), которые способны вырабатывать энтеротоксины различных типов.

Таблица №1. Этиологическая структура наиболее часто встречающихся бактериальных пищевых отравлений.

Bacillus cereus

Галофильные вибрионы Клебсиеллы Клостридии Протеи Стрептококки Стафилококки Цитробактер Энтеробактер

Продуцентами бактериальных энтеротоксинов являются представители кишечной группы бактерий, а также стафилококки, энтерококки и прочие условно3патогенные бактерии, которые способны вырабатывать их в период интенсивного роста и размножения, т.е. вне макроорганизма, когда они контаминируют пищевые продукты. Способность вырабатывать энтеротоксины in vivo условно3патогенными бактериями существенно ограничена.

Бактериальные энтеротоксины представляют собой экзотоксины, способные усиливать секрецию воды и электролитов в просвет кишечника. Выделяют два основных класса энтеротоксинов: термолабильные (ТЛЭ) и термостабильные (ТСЭ). ТЛ реализует секреторный ответ энтероцитов через активизацию аденилациклазной системы, тогда как ТС через гуанилатциклазную систему.

Действие ТЛЭ ограничено слизистой оболочкой тонкого кишечника, они не проникают в системный кровоток. ТСЭ, помимо действия на слизистую оболочку тонкого кишечника, способны проникать в системный кровоток, где проявляют свойства суперантигенов. Данное свойство наиболее выражено у стафилококковых ТСЭ.

При бактериальных пищевых отравлениях, микроб выступает в роли продуцента энтеротоксинов, не вызывая развития инфекционного процесса в макроорганизме. Как правило, бактериальные пищевые отравления связаны с контаминацией пищевых продуктов условно3патогенными бактериями. Способность к продукции энтеротоксинов условно3патогенные бактерии имеют благодаря приобретенным внехромосомным генетическим элементам, при этом, не увеличивается их способность к адгезии, колонизации и инвазии. Патогенные микроорганизмы (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии и др.) также вырабатывают и накапливают энтеротоксины в пищевых продуктах и, таким образом, дебют вызываемых ими заболеваний может иметь клинические

признаки бактериальных пищевых отравлений. И только позднее, возникает типичная клиническая картина, обусловленная их исходными патогенными свойствами (адгезия, колонизация, инвазия, продукцией энтеротоксинов in vivo).

В мировой статистике наиболее распространенными возбудителями ПТИ являются Staphylococcus aureus, Bacillus cereus и Clostridium perfringens. На их долю приходится около 3/4 всех случаев бактериальных пищевых отравлений в мировой статистике.

Эти представители условно3патогенной флоры обладают выраженной устойчивостью к различным факторам внешней среды, нередко становятся причиной нозокомиальных инфекций (в условиях иммунодефицита и иммунокомпроментации организма). Однако роль в развитии бактериальных пищевых отравлений играют лишь те клоны указанных бактерий, которые способны продуцировать различные типы энтеротоксинов (термолабильные или термостабильные).

3. Эпидемиология.

Условно-патогенные бактерии, являющиеся возбудителями бактериальных пищевых отравлений, имеют убиквитарное распространение. Отдельные виды возбудителей способны сохраняться и размножаться в почве, однако обычно они входят в состав микробиоты человека, колонизируя кожные покровы, слизистые оболочки верхних дыхательных, мочеполовых путей и желудочно3 кишечного тракта. Важное значение в обсеменении продуктов имеют лица, страдающие гнойными инфекциями (пиодермией, стоматитом, тонзиллитом и др.), бактерионосители. Реже источником возбудителей при бактериальных пищевых отравлений являются животные.

Механизм заражения человека энтеральный . Путь передачи пищевой . Факторами передачи чаще всего являются мясо-молочные продукты, яйца, кулинарные и кондитерские изделия, салаты, соусы и другие пищевые продукты, нарушение сроков и условий хранения которых сопровождается интенсивным размножением в них указанных возбудителей, выработкой и накоплением в них энтеротоксинов. Накопление в пищевых продуктах энтеротоксинов не сопровождается изменением органолептических свойств.

Восприимчивость к возбудителям ПТИ всеобщая, поскольку развитие заболевание обусловлено поступлением в организм человека не только и не столько самих условно3патогенных бактерий, но и уже выработанных ими энтеротоксинов, иммунитета против которых у человека не вырабатывается.

Преимущественно заболевание регистрируется в летне-осенний период. Возможны спорадические случаи заболевания, но более часто регистрируются вспышки, которые охватывают группы лиц, объединенные употреблением контаминированных продуктов питания (семья, объекты общественного

питания и др.). Противотоксический иммунитет не вырабатывается. Противомикробный иммунитет, как правило, не формируется, ввиду непродолжительности пребывания бактерий в организме человека и отсутствия у них адгезивных и инвазивных свойств.

4. Патогенез. Патологическая анатомия.

Патогенез бактериальных пищевых отравлений имеет существенные отличия от патогенеза прочих острых инфекционных диарейных заболеваний:

1.Условно3патогенные бактерии, послужившие причиной развития заболевания, не способны колонизировать слизистую оболочку тонкого кишечника и роль "микробного фактора" в развитии заболевания минимальна (только в исключительных случаях они способны колонизировать слизистую оболочку толстого кишечника, обуславливая развитие гастроэнтеро3 колитического варианта заболевания).

2.Ведущее значение в развитии заболевания играют бактериальные токсины, которые вырабатываются не in vivo, а в готовых пищевых продуктах до их употребления.

3.Высокая восприимчивость людей к возбудителям бактериальных пищевых отравлений определяется тем, что энтеротоксины резистентны к защитным системам организма, в частности, энтеротоксины, не теряя своей активности, проходят через желудочный барьер.

4.Вырабатываемые условно3патогенными бактериями различные типы энтеротоксинов (термолабильные, термостабильные), обладают схожим биологическим действием 3 усиливают секрецию жидкости в просвет тонкого кишечника.

5.Энтеротоксины являются слабыми пирогенами, поскольку их действие, как правило, ограничено слизистой оболочкой тонкого кишечника. Высокая температурная реакция у больных бактериальными пищевыми отравлениями, как правило, отсутствует.

6.Термостабильные энтеротокины, в частности, вырабатываемые этафилококками, обладают свойствами суперантигенов, что может утяжелять клиническое течение заболевания. Данная группа энтеротоксинов может поступать в системный кровоток, оказывая, в том числе, и пирогенное действие.

7.Длительность действия энтеротоксинов ограничена временным интервалом в 36348 часов, что определяет "универсальность" и кратковременность клинического течения бактериальных пищевых отравлений.

8.Вырабатываемые бактериями различные типы энтеротоксинов обладают синергизмом действия.

Выработка энтеротоксинов различными условно3патогенными бактериями имеет отличительные черты. В частности, энтеротоксины, вырабатываемые Staphylococcus aureus относятся к группе термостабильных энтеротоксинов. Для них типичны относительно короткий инкубационный период (как правило, до 12 часов) и в клинической картине доминируют тошнота, многократная рвота, боль в эпигастральной области. Диарейный синдром, если он и присутствует, проявляется не столь выражено, как тошнота и рвота.

Bacillus cereus продуцируют два типа энтеротоксинов: термостабильный и термолабильный. Конкретные штаммы, вызывающие бактериальное пищевое отравление, способны к продукции как отдельно каждого типа энтеротоксинов, так и обоих одновременно.

Clostridium perfringens продуцирует только термолабильный энтеротоксин.

5. Клиника.

Инкубационный период при бактериальных пищевых отравлениях продолжается несколько часов и не превышает 1 суток. В типичных случаях инкубационный период составляет 8312 часов. Как казуистика описаны случаи заболеваний, при которых инкубационный период составлял всего 30345 минут (при бактериальных прищевых отравлениях, вызванных Staphylococcus aureus).

Единая общепринятая клиническая классификация бактериальных пищевых отравлений отсутствует. Выделяют гастритический и гастроэнтеритический варианты течения заболевания. В старых классификациях пищевых токсикоинфекций выделяли еще гастроэнтероколитический вариант, но по современным представлениям, развитие данного варианта следует рассматривать как недиагностированную острую кишечную инфекцию иной этиологии (см. МКБ310)

Генерализованная форма при бактериальных пищевых отравлениях не развивается.

Клинические проявления бактериальных пищевых отравлений складываются из сочетания признаков поражения желудочно-кишечного тракта, развития водно3электролитных нарушений и неярко выраженных проявлений синдрома интоксикации.

А). Га с т р и т и ч е с к и й в а р и а н т начинается остро. Среди полного здоровья пациенты отмечают внезапное появление тошноты и рвоты (нередко многократной), чувство дискомформа в животе (реже боль в эпигастральной области). Рвота приносит кратковременное облегчение. Диарейный синдром отсутствует. Озноба и повышения температуры тела, как правило, не отмечается. По мере развития водно3электролитных нарушений могут отмечаться слабость, недомогание. Степень обезвоживания, как правило, невысока (I-II степень). Такой вариант течения протекает обычно легко,