nesemnye_protezy_3_kurs_1pdf

вкладок; при изменении цвета коронки зуба (кровоизлияния или гибель пульпы зуба, кислотный некроз, флюороз, нарушение амелогенеза и др.); аномалиях формы зуба; аномалиях положения зубов; системное поражение группы зубов, вызванном флюорозом, гипоплазией, атипичными дефектами или патологической стираемостью передних зубов у взрослых.

При препаровке зубов под фарфоровые и пластмассовые конструкции врач должен четко обозначить цели и принципы сошлифовывания, исходя из знаний зон безопасности фронтальных и жевательных зубов (Н.Г. Аболмасов, 1967; Б.А. Клюев, 1972). При этом необходимо учитывать возрастные особенности микротопографии твердых тканей по отношению к пульпе.

Однако имеются некоторые особенности. Препарирование зубов, как правило, начинают с сепарации дисками, конусовидными и фиссурными борами с алмазным покрытием.

При препаровке зубов под искусственные коронки ставятся следующие цели:

1)создание ретенционной устойчивости

конструкций;

2)создание рациональной окклюзионной

поверхности;

3)предохранение зубных структур от возможных осложнений.

При препаровке зуба должна быть сформирована культя удовлетворительной длины и достаточной площади поверхности. Необходимо стараться соблюсти идеальный угол конвергенции апроксимальных стенок фронтальных зубов, по всеобщему мнению исследователей с практической точки зрения оптимальный угол сходимости

должен составлять от 6 до 10 . Препарируя фронтальные зубы, очень часто проблемой является создание

91

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

палатинально-аксиальной стенки достаточной длины, которая обеспечила бы ретенцию и опору (Г.Г. Полевский, А.Г. Бахминов, 1998).

Предложения специалистов по степени конусности боковых стенок опорных зубов значительно отличаются друг от друга. Единичные сообщения о реакции сосудов пульпы на препарирование не учитывает степень конвергенции боковых стенок. Исследования (С.И. Абакаров, И.К. Логинова, Д.В. Сорокин, 2001) показали, что возможна различная реакция сосудов (констрикция или дилятация) у трети пациентов. Несмотря на хорошую лабильность регуляторных механизмов и большие компенсаторные возможности кровоснабжения пульпы, угол конвергенции стенок (т.к. глубина препаровки) имеет существенную роль, особенно при степени конвергенции стенок более 12 , что обусловлено угрозой развития гиперемии пульпы и травматического пульпита. Поэтому угол конусности боковых стенок витальных зубов должен быть не более 12 . Необходимо на этапе обследования и подготовки зубочелюстной системы определить возможность сохранения витальности или необходимость депульпирования опорных зубов.

Препаровка передних зубов вследствие наличия сравнительно ограниченной поверхности для ретенции и прочности должна проводится с очень большой тщательностью и точностью.

Полезными могут быть следующие рекомендации:

1.Использование боров с известным диаметром.

2.Посредством ориентировочных глубинных сечений планирование систематизированного процесса удаления зубной ткани (должна быть создана лабиальная кривизна зуба).

3.Измерение лабиальной и лингвальной толщины временных коронок для уточнения точности препаровки.

92

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

Для того, чтобы режущий край приобрел надлежащий вид по отношению к функции и эстетике, некоторые авторы высказываются за «скашивание» режущей трети препарированной культи.

Плоское лабиальное снятие может оказаться опасным из-за травмы пульпы в связи с характерной топографией пульпарной камеры, а затем привести к чрезмерной конусности препаровки и как следствие к просвечиванию опакового слоя через тонкий слой дентинового фарфора, либо режущая треть коронки будет чрезмерно увеличена.

Если препарирование зуба врачом-ортопедом проводится при помощи создания направляющих канавок определенной глубины, которые создаются алмазными борами с известной калиброванной глубиной, то режущий край культи устанавливается сам собой в правильной позиции.

Для ориентации режущего края может служить также соседний зуб. Если соседний зуб не препарируется, то он является идеальным ориентиром для остальных препарируемых зубов. Если все-таки и этот зуб должен в итоге быть отпрепарирован, то он препарируется в конце. Что касается этого последнего зуба, то он может сам себе служить ориентиром, если применить метод препарирования половины зуба. Заключается это в том, что сначала препарируется половина последнего зуба, а затем зуб препарируется до конца. Часто возникают ситуации, когда отсутствуют начальные исходные данные. Происходит это при повторном протезировании после снятия старых коронок или в случае сильнодеформированной формы зубов при некачественном пломбировании. В таких вариантах препарирование проводится по усмотрению врача. Затем на основе диагностической восковой моделировки изготавливаются

93

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

временные коронки из пластмассы, учитывающие все корректировки. После того, как временные коронки удовлетворяют эстетическим и функциональным требованиям, следует измерить их лабиальную толщину при помощи микрометра если требуется внести дополнительную корректуру в препарированные зубы (Г.Г. Полевский, А.Г. Бахминов, 1998).

Важное значение имеет формирование края фарфоровой коронки, его расположение, толщина и конфигурация, а следовательно препарирование зуба без уступа или с уступом в пришеечной области, его форма, ширина и протяженность по периметру. Для фарфоровой коронки рекомендуется препарирование придесневой области с круговым уступом под 90º, реже под 135º или символом уступа. Уступ – это площадка для фарфоровой коронки, несущая на себе нагрузку, создавая определенную пришеечную толщину коронки, и препятствующая тем самым ее раскалыванию. Толщина и длина края коронки, вводимой в зубодесневой желобок, должны соответствовать физиологическим параметрам последнего, которые, как известно, не одинаковы не только у разных зубов, но и у одного и того же зуба в зависимости от поверхности. Для создания соответствия параметров края коронки и зубодесневого желобка возможны два варианта. При препарировании зуба без уступа край коронки, вводимый в желобок, истончается и сводится «на нет» на участке погружения. Второй путь - обработка зуба с созданием уступа, уровень которого определяется в зависимости от глубины желобка, а ширина адекватна состоянию свободного края десны. Уступ располагается над десной, на уровне десны и ниже уровня десневого края. Ширина уступа может варьировать от 0,5 до 2 мм. Надо учитывать, что, создавая уступ, можно повредить пульпу. Следует помнить, что создание уступа

94

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

уменьшает возможность раздражения тканей десны краем коронки, увеличивает прочность последней и улучшает эстетические требования.

При препарировании под пластмассовую коронку форма культи и уступ создаются такие же, как фарфоровую коронку, однако часть врачей не формируют круговой уступ, ограничиваясь созданием его символа.

Лабораторные методы изготовления фарфоровых коронок:

1.Обжиг на огнеупорной модели

2.Обжиг на платиновой фольге

3.Литьё фарфора

4.Литьевое прессование

5.Литьевое прессование каркаса коронки с последующим послойным нанесение и обжигом в печи для обжига керамики

6.Гальванотехнология получения каркаса коронки с последующим послойным нанесение и обжигом в печи для обжига керамики.

7.Компьютерное фрезерование (фрезерование стандартного керамического блока по компьютерной программе).

При изготовлении пластмассовой коронки большое распространение в нашей стране получил метод компрессионного прессования пластмасс с полимеризацией на водяной бане.

Стадии полимеризации пластмассового теста:

1.Песочная

2.Стадия тянущихся нитей

3.Тестообразная

4.Резиноподобная

5.Твёрдая Традиционно полимеризацию пластмассы проводят

на водяной бане. Для этого пластмассу в тестообразной

95

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

стадии формуют в кювету, укрепляют в бюгеле и помещают в воду комнатной температуры. Усредненный полимеризационный режим можно представить следующим образом: в течение 45 минут воду доводят до кипения, 45 минут поддерживают температуру 100º С, затем извлекают и охлаждают на воздухе (примерно 45-60 минут) либо оставляют остывать в этой же воде. Тогда можно приступать к шлифовке и полировке пластмассовой коронки.

Способы изготовления временных защитных коронок из пластмассы:

1.До препарирования зуба получить оттиск, отлить модель, на модели опрепарировать зуб и по традиционной технологии в лаборатории изготовить временную пластмассовую коронку. В клинике отпрепарировать зуб и припасовать защитную коронку, уточнив ее прилегание посредством клинической перебазировки быстротвердеющей пластмассой. Отрицательной стороной перебазировки является неблагоприятное действие несвязанного мономера самотвердеющей пластмассы на раневую поверхность зуба.

2.До препарирования при сохраненной коронковой части зуба снять оттиск альгинатной или силиконовой оттискной массой. После препарирования внести в слепок быстротвердеющую пластмассу, например карбодент, темпрон, и наложить на зубной ряд. Можно для этой цели воспользоваться композитом химического отверждения

(Protemp II).

3.После препарирования зуба замешать быстротвердеющую пластмассу, наложить на зуб и придать ориентировочную форму. После затвердевания пластмассы фрезами и борами сформировать окончательную форму временной коронки. При необходимости применить клиническую перебазировку. В качестве формы можно

96

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

использовать стандартные целлулоидные колпачки, заполняемые пластмассой.

4. По оттиску, полученному альгинатной массой, отливают две гипсовые модели. На одной модели с помощью термовакуумного аппарата и пластинки из полистирола толщиной 0,4 мм изготавливают индивидуальную ложку. Она должна закрывать все опорные зубы, а при протезировании мостовидным протезом охватывать не менее двух зубов с каждой стороны дефекта. На второй гипсовой модели опорные зубы подготавливают под пластмассовые коронки. Приготовленный фрагмент индивидуальной ложки из полистирола смазывают тонким слоем вазелина, заполняют самотвердеющей пластмассой и накладывают на подготовленные опорные зубы гипсовой модели. После полимеризации пластмассы готовые коронки освобождают от индивидуальной ложки и гипса, обрабатывают, полируют и передают в клинику. При изготовлении временного мостовидного протеза из пластмассы на первой модели в области дефекта укрепляют липким воском стандартные пластмассовые зубы, учитывая окклюзионные взаимоотношения. Искусственные зубы переходят сначала в индивидуальную ложку из полистирола при ее изготовлении, а затем соединяются с опорными коронками мостовидного протеза с помощью самотвердеющей пластмассы.

97

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

ТЕМА № 13. «Клинические и лабораторные приемы протезирования цельнолитыми, металлокерамическими, металлопластмассовыми коронками».

Учебные вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии:

1.Перечислить клинические и лабораторные этапы изготовления металлокерамической, металлопластмассовой коронки.

2.Методика припасовки цельнолитой комбинированной коронки (металлокерамика, металлопластмасса) в полости рта.

3.Коррекция окклюзионных взаимоотношений. Коррекция цвета облицовки.

4.Глазурирование металлокерамической коронки. Фиксация коронки на цемент.

5.Возможные ошибки на клинико-лабораторных этапах изготовления цельнолитых комбинированных коронок и осложнения при их использовании.

Показания к применению металлокерамических протезов могут быть определены следующим образом:

1.Нарушение анатомической формы и цвета коронок естественных зубов вследствие как приобретенных патологических состояний (кариес, травма, клиновидные дефекты, изменение цвета зубов при флюорозе, после пломбирования или приема лекарств — "тетрациклиновые зубы" и др.), так и врожденных (аномалии величины, формы, положения зубов, структуры твердых тканей — наследственные поражения эмалевого покрова (несовершенный амелогенез) и др.).

2.Повышенное стирание твердых тканей зубов.

98

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

3.Наличие металлических или пластмассовых коронок, не отвечающих эстетическим требованиям.

4.В качестве шинирующей конструкции при заболеваниях пародонта.

5.В качестве опорного элемента мостовидного протеза и съемных протезов.

6.Явления аллергии к пластмассовым и металлическим несъемным протезов.

Во всех вышеперечисленных случаях металлокерамические коронки показаны при условии достаточной толщины стенок зубов (опорные зубы должны иметь выраженные по размерам клинические коронки, когда сошлифовывание их твердых тканей на толщину металлокерамической коронки возможно без опасности вскрытия полости зуба).

Противопоказания к изготовлению металлокерамических коронок:

Абсолютные:

-низкие, мелкие или плоские клинические коронки опорных зубов с тонкими стенками, при которых невозможно сошлифовывать твердые ткани на толщину коронки без вскрытия полости зуба;

-заболевание пародонта тяжелой степени.

Относительные:

-протезирование зубов с живой пульпой у детей и подростков до 18 лет;

-резцы нижней челюсти с живой пульпой, невысокой

иузкой клинической коронкой;

-аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием;

-парафункции жевательных мышц.

Котносительным противопоказаниям, (В. И. Буланова

(1991)), могут быть отнесены:

99

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)

1.аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием

2.резцы нижней челюсти с живой пульпой и небольшой клинической коронкой

3.повышенная стираемость твердых тканей зубов

4.парафункции жевательных мышц.

Виды металлокерамических коронок в зависимости от размещения фарфоровой облицовки: 1. фарфоровая облицовка покрывает большую часть поверхности зуба; 2 — фарфоровая облицовка покрывает губную

поверхность, режущий край; 3 — фарфоровая облицовка покрывает лишь губную поверхность.

При препарировании резцов верхней челюсти с контактных поверхностей снимают до 1 мм ткани, как и с аналогичных поверхностей клыков, не забывая при этом, что толщина стенок на мезиальной поверхности всегда меньше, чем на дистальной. Препарирование всех передних верхних зубов с небной стороны проводится только на толщину металлического колпачка. Мезиодистальная бороздка верхних премоляров является опасной зоной, и слой снимаемых здесь тканей не должен превышать 0,5—1 мм. У первого моляра верхней челюсти фарфором можно облицовывать только переднещечный бугорок, видимый при улыбке и разговоре. Исходя из этого и слой снимаемых тканей может доходить до 2 мм. При необходимости расширить площадь облицовки возможно некоторое утолщение её вестибулярной поверхности, это не вызовет нарушения речи или несоответствия эстетическим требованиям. У нижних премоляров и первых моляров фарфором покрывают жевательные, вестибулярные и язычные поверхности. Последние две можно облицовывать до экватора, поскольку они видны при улыбке и разговоре,

100

Print to PDF without this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)