Общение с пациентом (в педиатрии)

Котов Максим, 2020.

41

Котов Максим, 2020.

42

Котов Максим, 2020.

43

Котов Максим, 2020.

Котов Максим, 2020.

ОСОЗНАННОЕ СОГЛАСИЕ, УВЕДОМЛЕНИЕ О РИСКАХ И ПРЕИМУЩЕСТВАХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Иногда,когдатрадиционноелечениетерпитнеудачу,появляетсявозможность участия в клинических испытаниях. Хотя родители часто заявляют, что их мотивы для участия ребенка в исследованиях - это альтруизм и/или желание узнать больше о болезни своего ребенка, интересно отметить, что, когда они находятся в амбулаторных условиях и менее торопятся принять решение, показатели участия в клинических испытаниях ниже, чем в стационарных условиях. Совершенно очевидно, что трудно получить действительно осознанное согласие на медицинское обслуживание или процедуры, не говоря уже о клинических исследованиях, когда существует вероятность смерти; сильные эмоции управляют такими ситуациями. Необходимость объяснять непрофессионалам сложные конструкции рисков и выгод, рандомизацию, физиологию, а зачастую и фармакологию является пугающей. Тем не менее, по-прежнему существует обязательство предпринять доблестные усилия для получения действительно осознанного согласия. Слишком часто возникает проблема терапевтического неправильного восприятия, представляющая собой то, что цель исследования состоит в том, чтобы лечить пациента, а не приносить пользу будущим пациентам. Действительно, терапевтическое

45

Котов Максим, 2020.

неправильное восприятие может иногда даже поощряться исследователями. Однако недавний анализ исследований рака показал, что было “недостаточно данных, чтобы сделать вывод” о том, что участие в клинических испытаниях привело к улучшению результатов. По мнению Комитета Института Медицины по Клиническим Исследованиям с участием детей, одобрение, разрешение и согласие следует рассматривать как процесс коммуникации, поощряющий вопросы в начале и на протяжении всего лечения для оценки понимания и обеспечения отсутствия принуждения в продолжающемся участии. Эти рекомендации частично основаны на 2 других важных недавних докладах по этике научных исследований.

Исследование согласия на проведение исследований детской лейкемии показало, что непредоставление информации и отсутствие понимания предоставленной информации затрудняют достижение информированного согласия. Например, рандомизация не упоминалась в 17% случаев, и родители не понимали ее в 50% случаев, несмотря на попытки объяснить эту концепцию. Аналогичным образом, 18% родителей не понимали права отказаться от участия в исследовании (попытка объяснения - 97%), а 20% не понимали праваотказатьсяотучастияв исследованиивлюбоевремя(попытка объяснения-72%). В другом исследовании участники не понимали существования или подробностей альтернативных методов лечения. Медицинская грамотность является проблемой для большей части взрослого населения США, а не только для родителей.

Дети, которым предлагается возможность участвовать в клинических исследованиях, должны высказать свое мнение и должны дать разрешение на продолжение исследования. Фактически, требование о положительном согласии ребенка кодифицировано в текущих федеральных нормативных актах. Возможность выражать согласие подразумевает также способность выражать несогласие; несогласие должно приниматься всерьез, но не считается определяющим, когда оно дается ребенком, если испытание

46

Котов Максим, 2020.

содержит реалистичные надежды на благоприятный исход. Эти проблемы и потребности должны рассматриваться как рутинные и приниматься во внимание. Клинические исследователи нуждаются в четком обучении тому, как получить действительно информированное согласие. Предложения по улучшению коммуникации о клинических испытаниях представлены в Таблице 9.

Таблица 9. Предложения по улучшению коммуникации о клинических испытаниях

•Обеспечьте присутствие медсестры

•Прочитайте документ о согласии с родителями, поощряя вопросы, и

выделите достаточного времени для ответа на них

•Предоставьте время для обработки информации, включая разрешение

взять документ о согласии на ночь домой

•Представить письменные пояснения и видео

•Предоставьте информацию на родном языке семьи по возможности

•Предоставьте имена и контактную информацию врачей, которые

могут предложить независимые, компетентные вторые мнения

•Проводите ежедневную образовательную встречу, чтобы информация

для размышлений поступала постепенно

Вусловиях исследования с потенциально неизлечимо больным ребенком эмоции накаляются до предела. Способность родителей и врачей оценивать ситуацию на основе объективных достоинств альтернатив в рамках давно существующих ценностей серьезно оспаривается и редко реализуется. Альтруистический ребенок может предпочесть продолжать приносить пользу другим, независимо от его собственного результата. Эти дети - идеальные кандидаты для исследований. Однако другие отчаянно хотят контролировать свою судьбу и наслаждаться оставшимся временем. Потребность родителей

47

Котов Максим, 2020.

поддерживать жизнь, часто любой ценой, может заслонить их от потребности ребенка наслаждаться ею. Это обязанность врача обеспечить, чтобы риски и преимущества были сообщены беспристрастным образом, давая рекомендации, основанные на раскрытых приоритетах и опыте. Решения должны включать в себя мнения ребенка, родителей и других попечителей, которые хорошо знают ребенка. Для гарантии процесса, обеспечивающего подлинно осознанное согласие, крайне необходимы дополнительные исследования.

Предоставление паллиативной помощи как жизнеспособной альтернативы участию в научных исследованиях

В такие уязвимые моменты родителям часто говорят, что “единственная” альтернатива участию в экспериментальной терапии - это "ничего не делать", альтернатива, которая никогда не бывает привлекательной и никогда не бывает истинной. Каждый вариант лечения должен оцениваться на основе вероятных (а не только ожидаемых) исходов в случае данного конкретного ребенка, учитывая его историю болезни и сопутствующие заболевания, а также известные и возможные тяготы и осложнения, включая боль, изоморфизм, усталость и упущенные возможности. Необходимо четко объяснить преимущества и бремя достижения паллиативных целей лечения без дальнейших попыток обратить болезнь вспять по сравнению с экспериментальным или “инновационным” (неконтролируемым исследованием) лечением, чтобы гарантировать, что выбор действительно предлагается.

Паллиативная помощь может оказываться одновременно с мерами по продлению жизни или может быть единственным объектом ухода. Паллиативная помощь - это интенсивная терапия, охватывающая всего ребенка в контексте его личности, семьи и общества. Паллиативная помощь направлена на удовлетворение духовных, физических, эмоциональных и

48

Котов Максим, 2020.

социальных потребностей пациента, а также на удовлетворение потребностей родителей, братьев и сестер, и других лиц, затронутых болезнью ребенка и его смертью впоследствии. Паллиативная помощь может способствовать прекрасному качеству жизни в условиях короткой продолжительности жизни, обеспечивая полноценную жизнь ребенка и его семьи, несмотря на то, что они находятся в тени неизбежной смерти.

Дети могут даже прожить дольше, чем ожидалось, когда им оказывается эффективная паллиативная помощь, благодаря возрождению надежды и облегчению симптомов, которые слишком часто игнорируются в других парадигмах лечения.

Посмертное Общение

Родители, как правило, получают поддержку семьи, друзей, местного врачапедиатра и их конгрегационного духовенства после смерти. Однако они часто чувствуют себя отрезанными от людей, с которыми у них сложилась тесная связь в больнице; от последнего человека, который помогал им заботиться об их ребенке, от людей, которые сообщили им о болезни ребенка на первоначальной стадии. Даже незначительные знаки постоянного беспокойства оказывают огромное влияние на семьи. В исследовании скорбящих выживших взрослых пациентов глубокое влияние оказала открытка с соболезнованиями, подписанная непосредственными поставщиками медицинской помощи и отправленная по почте через 2 недели после смерти. Девяносто четыре процента получателей все еще имели открытку в легкодоступном месте 1 год спустя. Одна женщина, чей муж умер в отделении скорой помощи, заявила, что открытка помогла ей справиться с его неожиданной смертью, потому что “по крайней мере, я знаю, что он умер среди заботливых людей.” Есть опубликованное руководство для врачей о том, как написать открытку с соболезнованиями, но даже подписи будет достаточно.

49

Котов Максим, 2020.

Иногда, особенно когда врачи стали близки к пациенту, может быть уместным посещение мемориальной или похоронной службы. Это действие служит для того, чтобы дать семье понять, что забота и привязанность, которые они воспринимали, были реальными; оно также может дать некоторое исцеление практикующему, который в противном случае может “сгореть” от истощения эмоций, вложенных в умирающих детей и их семьи. Важно дать себе разрешение любить и отпустить ситуацию, и общественные ритуалы могут также помочь в разрешении профессионального горя. Семьи, как правило, переполняются благодарностью, когда врач посещает церемонию или похороны, и могут быть обижены, когда они этого не делают. ААП одобряет активную роль педиатра в оказании помощи при тяжелой утрате.

Вскрытия как коммуникационные возможности

Если вскрытие проводится, то желательно провести посмертную встречу с родителями (а иногда и с братьями и сестрами) примерно через 6-8 недель после смерти. Когда родители размышляют о стремительных событиях своих последних дней с ребенком, возникает множество вопросов. Им нужен кто-то, кто эффективно ответит на их вопросы. Если проводится вскрытие и нет возможности услышать и обсудить результаты, родители могут заподозрить, медицинское учреждение проводило "эксперименты" над их ребенком.

Кроме того, родители могут обратиться с просьбой о проведении вскрытия, чтобы помочь в планировании семьи или определить необходимость проведенияскрининговыхпроцедурублизкихродственников;такимобразом, онимогутстревогойожидатьрезультатов.Очнаявстречапозволяетлечащему врачу ответить на все вопросы семьи, перевести результаты вскрытия на понятный неспециалисту язык и, что немаловажно, проверить благополучие родителей и братьев и сестер. Семья и персонал приветствуют координацию сроков проведения этой встречи, чтобы все важные члены группы по уходу могли присутствовать на ней. Долгосрочное наблюдение может включать

50