Общение с пациентом (в педиатрии)

Котов Максим, 2020.

Самооценка практикующими врачами уровня мастерства в сообщении плохих новостей часто бывает неточной и чрезмерно лестной для себя. Практика сама по себе явно не приводит к улучшению коммуникативных навыков. Когда навыки самооценки в этой критической области недостаточны, некоторые врачи избегают дискомфорта, не вступая в трудные разговоры. Говоря менее резко, учитывая широко распространенную неудовлетворенность общением, очевидно, что большинство практикующих врачей выиграли бы от объективной оценки своих текущих коммуникативных навыков, а затем от целенаправленного обучения, не связанного с выслугой лет.

Потребность в исследованиях по коммуникативному образованию и практике

Если обучение навыкам общения должно быть рекомендовано на протяжении всей медицинской подготовки и непрерывного образования, важно понять, какие методы являются наиболее эффективными, экономичными по времени и затратам для достижения цели более последовательного, эффективного, чуткого и культурно приемлемого общения, отвечающего потребностям определенных пациентов и родителей. Какие сроки в ходе обучения с наибольшей вероятностью приведут к долговременным изменениям? Какие коммуникативные техники лучше всего предотвращают гнев и тревогу, которые слишком часто приводят к неоптимальным исходам у пациентов или к судебным разбирательствам с неправильной практикой? Наконец, какие изменениявинституциональнойкультуреилимеханизмах компенсацийбудут способствовать укреплению хорошей коммуникации на протяжении всей карьеры практикующего специалиста? Исследования по этим темам должны быть приоритетными, учитывая центральное значение коммуникации в медицине.

11

Котов Максим, 2020.

ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ

Общение с родителями: обеспечение эффективного общения

Факторами, влияющими на эффективное общение между врачом и пациентом/родителями, являются восприятие интереса, забота, теплота и отзывчивость. Наиболее частые критические замечания родителей в отношении практики медицинского обслуживания касаются отношений с практикующими врачами; эти отношения оказывают драматическое влияние на удовлетворенность родителей, запоминание инструкций и, что неудивительно, приверженность лечению. Большее доверие и лучшие отношения с врачом оказывают большее влияние на отзыв и удовлетворение пациента, чем письменные инструкции или даже количество потраченного времени.

Причины неудовлетворенности

Даже при очень подробных объяснениях, родители, которые чувствуют, что к ним не относятся с уважением или у которых есть непризнанные или нераскрытые страхи, чувствуют себя несчастными из-за количества предоставленной информации. Например, просьба дать согласие на новый аспект процедуры, стоя в коридоре в ночь перед операцией, застала мать врасплох, влияя на ее общее удовлетворение и восприятие информации. Посредники улучшения коммуникации включают в себя четкие проявления сочувствия и уважения. Дополнительные рекомендации см. в Таблице 2.

Таблица 2. Рекомендуемое коммуникативное поведениедля процедурных вмешательств

•Найдите уединенную обстановку для обсуждения и принятия

решений;

•Используйте язык, который семья может понять;

12

Котов Максим, 2020.

•Используйте наглядные пособия (чертежи, модели, рентгенограммы);

•Задайте темп информации, представляя ее в логической

последовательности; будьте готовы терпеливо повторить информацию и ответить на вопросы;

•Распознавайте эмоциональное расстройство;

•Обсудите показания, риски, преимущества и все разумные

альтернативы (в том числе невыполнение процедуры вообще) и связанные с этим риски и выгоды;

•Обсудите конкретные трубочки и дренажи непосредственно перед

операцией;

•Персонализируйте информацию, а не передавайте ее в виде заученной

речи (например, используйте имя ребенка);

•Избегайте неожиданностей в последнюю минуту, когда это возможно;

•Попросите родителей и ребенка (когда это уместно) повторить то, что

они поняли своими словами, а также уточняйте информацию и планы по мере необходимости.

Аудиозаписи как средства коммуникации

Несколько статей поддерживают использование аудиозаписей, чтобы позволить родителям многократно прослушивать информацию, позволяя ей впитываться и, что важно, позволяя распространять точную информацию другим, которые не могли присутствовать. Родители часто консультируются с другими лицами при принятии решений о медицинском обслуживании своих детей, начиная от членов семьи и заканчивая другими практикующими врачами, другими родителями, религиозными лидерами и старейшинами племен. Одно исследование показало, что записи, сделанные во время амбулаторных встреч, прослушивались родителями почти повсеместно; более половины времени их слушали дедушки и бабушки (52,8%), 70% слушали их

13

Котов Максим, 2020.

более одного раза, а треть родителей сделали копию, чтобы сохранить для себя. Оказалось, что ленты помогают в 99% случаев. Опасения врачей по поводу использования таких лент в судебно-медицинских действиях вполне понятны, но пока что необоснованы. На самом деле, ленты часто показывают, что было передано гораздо больше информации, чем думали обе стороны, предполагая, что ленты могут даже быть защитными.

Что хотят знать родители: хирургические процедуры и хронические заболевания

Пациенты, перенесшие операцию, и их родители часто хотят получить ответы на кажущиеся “незначительными” вопросы. Ожидаемая продолжительность операции, количество удаляемых волос, расположение и длина разреза и бинтов, расположение и назначение систем внутривенных вливаний и других разнообразных трубок, а также вероятный внешний вид ребенка после процедуры являются источниками беспокойства, которое, хотя и является обычным для практикующих врачей, должно быть рассмотрено.

Родители постоянно заявляют, что им необходима более четкая информация о состоянии здоровья своих детей, особенно в условиях хронического или неизлечимого заболевания. Родители хронически больных детей хотят получить больше информации о состоянии ребенка, его лечении и его долгосрочных последствиях; они хотят, чтобы эта информация была передана им, как только она станет известна.

Родители хотят получить совет о поведении и развитии своего ребенка, о генетических последствиях состояния ребенка, а также социальные контакты с семьями, находящимися в аналогичной ситуации. Они хотели бы, чтобы ктото,предпочтительноврач,обеспечивалнадзорзадолгосрочнымпланомухода, включая возможность заблаговременного планирования ухода и выполнения предварительных инструкций. Они хотят, чтобы их взгляды и проблемы

14

Котов Максим, 2020.

учитывалисьвпланеухода,ичтобыкнимотносилиськаккпартнерам(ачасто и экспертам) в заботе об их ребенке. Они нуждаются в признании своих усилий и помощи, а также в признании необходимости сохранения семейной солидарности и поддержки, включая социальную поддержку, уход за детьми, образование и профессиональные услуги; в некоторых исследованиях родители сообщают о помощи в семье и социальной поддержке как о своей самой большой неудовлетворенной потребности. Одним из предлагаемых решений является ежегодное собрание семьи и врача для обсуждения “общей картины". Короче говоря, родители хронически больных детей хотят иметь “медицинский дом", как это предусмотрено ААП. Когда соответствующая информация не предоставляется и такой стиль общения и отношений не возникает, горечь может сохраняться годами. Психологи, обладающие эмпатией, хорошо информированные и честные, являются источником силы для родителей, особенно тех, кто пытается приспособиться к трудной ситуации.

Профессиональное общение

Общение между врачом первичной медико-санитарной помощи и специалистомимеетрешающеезначениедляэффективногоирезультативного ухода, особенно для детей, живущих с хроническими заболеваниями. Недавнее исследование показывает, что педиатры-практики согласны с важностью такого общения, но испытывают трудности с его реализацией на практике. Конкретные рекомендации включают своевременную, систематическую передачу информации от специалиста широкого профиля к специалисту в момент направления, после консультации и во время последующих визитов. Набор инструментов с практическими рекомендациями и стратегиями возмещения расходов можно найти по адресу www.medicalhomeinfo.org/tools/toolkits.html. Кроме того, необходимо

15

Котов Максим, 2020.

обеспечить признание концепции Медицинского дома и разработать план совместного управления и коммуникации.

Телемедицина

В условиях сельской системы здравоохранения и ограниченного числа педиатрических специалистов связь и медицинское обслуживание могут осуществляться посредством видео- и аудиоконференций. Даже в случае психических расстройств и хронических заболеваний, требующих мультиспециализированного вмешательства, родители и опекуны находили это средство коммуникации почти столь же эффективным, как и личное общение, особенно в сочетании с менее частыми очными консультациями. Еще одно применение телемедицины заключается в обеспечении частых обновлений и безопасной связи для родителей, семей и других практикующих врачей, когда ребенок находится на лечении в отделении интенсивной терапии.

Общение с ребенком-пациентом: этические, реляционные, развивающие и культурные вопросы

Моральное, этическое и развивающее обязательство включать детей в общение о своем здоровье

Существует моральное и этическое обязательство обсуждать здоровье и болезнь с ребенком-пациентом, которое поддерживается рядом законов, политикисудебныхрешенийВеликобритании,КанадыиСША,указывающих на то, что дети будут активными участниками своего ухода. Принцип самоопределения распространяется и на детей, и на взрослых. Вовлечение детей в общение о своем здоровье и в принятие решений, касающихся их медицинского обслуживания, свидетельствует об уважении их способностей, повышает их способность принимать будущие решения в области

16

Котов Максим, 2020.

медицинского обслуживания и позволяет им вносить существенный вклад в принятие решений, когда нет другого “правильного ответа”, кроме того одного, который наилучшим образом отвечает потребностям конкретного ребенка и семьи. Старшие дети и подростки должны играть значительную роль в таких случаях. Когда пациент и его семья расходятся во мнениях, следует с должным уважением относиться к культурным и семейным ценностям, ролям и структуре, которые всегда регулировали эти отношения.

Коммуникация как развивающий, реляционный и культурный процесс

По своей сути, принятие решений в области охраны здоровья детей является семейным процессом принятия решений. Родители и сами дети более удовлетворены, и соблюдение режима лечения усиливается, когда к ребенку обращаются при сборе информации и создании плана лечения. Однако родители хотят быть вовлеченными в принятие решения относительно того, как их дети информируются о состоянии своего здоровья. Поэтому важно понять уже существующие отношения между родителями и детьми, культурные и индивидуальные особенности семьи и потребности развития ребенка, включая желание участвовать в его собственном плане ухода. Одновременно с этим необходимо определить точку зрения родителей на предоставление информации ребенку. Важно, чтобы родители понимали, что исследования демонстрируют улучшенную приверженность плану и эффективные результаты для здоровья, когда ребенок рассматривается как равный. Качество педиатрической медицинской помощи улучшится, если будет признано, что ребенок имеет свои собственные индивидуальные когнитивные и эмоциональные потребности, что он воспринимается серьезно и считается умным, способным и готовым к сотрудничеству.

Родители и практикующие врачи должны вместе решить, будет ли ребенок присутствовать на информационной консультации, предпочтут ли родители

17

Котов Максим, 2020.

сами рассказать об этом ребенку или попросят другого человека рассказать об этом ребенку, и будет ли информирующее интервью проводиться в присутствии родителей или без них. Недавний обзор литературы свидетельствует о том, что дети в возрасте 7 лет и старше чаще, чем их родители, предоставляют медицинские данные, которые предсказывают будущие результаты лечения, хотя они хуже представляют прошлые истории болезни. Таким образом, значительное внимание к вкладу ребенка должно быть обычной практикой. Оказание помощи ребенку в достижении постепенно возрастающей способности брать на себя ответственность за поддержание здоровья и лечение болезней является важнейшей задачей, особенно для педиатров и практикующих врачей. Смотрите таблицу 3 для полезных стратегий достижения этой цели.

Несмотря на эти кажущиеся простыми и экономически эффективными методы, недавние исследования показывают, что дети в целом являются пассивными получателями медицинской помощи, практически не имея возможности выразить свою озабоченность, и практически не предпринимаются попытки вовлечь их в разработку или реализацию осуществимого плана оказания медицинской помощи. В 1 исследовании дети ввозрастеот8до15лет,укоторыхбылрак,воспринимали,чтоони“занимают маргинальное положение в консультациях . . . их приоритеты мало интересовали медицинских работников”.

Таблица 3. Стратегии вовлечения детей в амбулаторное лечение

•Говорите с ребенком, а не о нем или о ней;

•Говорите в приватной обстановке;

•Определите, с кем ребенок хотел бы присутствовать (младшие дети

будут

•обычно предпочитают присутствие родителей; дети, подвергшиеся насилию со стороны членов семьи, могут нуждаться в уединении для

18

Котов Максим, 2020.

облегчения раскрытия информации; большинство подростков

предпочитают уединение);

•Начните с не угрожающей темы;

•Активно слушайте;

•Обратите внимание на язык тела и тон голоса;

•Используйте рисунки, игры или другие творческие средства общения;

•Выявляйте страхи и опасения, ссылаясь на себя или третью сторону;

•Спросите ребенка, что бы он сделал с тремя желаниями или

волшебной палочкой.

Обеспечение эффективного участия детей

В прошлом с детьми любого возраста редко консультировались по поводу их собственных проблем со здоровьем. В современной западной культуре дети высоко ценятся, но внимание к их собственным потребностям, особенно когда ребенок еще не подросток, остается сложным вопросом. Существует множество причин для включения детей в качестве активных участников в их собственном здоровье; однако случается это редко. Некоторые связывают эту ситуацию с нехваткой инструментов для прояснения представлений детей о здоровье и болезни, оценки их способности принимать решения, эффективного обмена информацией с детьми и оценки результатов совместного принятия решений в отношении ребенка-пациента.

Дети могут быть обучены эффективно принимать на себя роль партнера по здоровью. В одном исследовании использовались короткие видеоролики, соответствующие возрасту рабочие тетради и короткие (1-2 минуты) ролевые игры для детей-испытуемых. Одновременно врач и родители были просвещены относительно важности участия ребенка. Цель состояла в том, чтобы дать детям возможность выражать озабоченность, задавать вопросы, отмечать информацию и участвовать в создании и устранении потенциальных

19

Котов Максим, 2020.

проблем с помощью плана ухода. Обученные дети предпочитали активную роль в уходе за ними и сообщали о лучшем взаимопонимании с врачом, напоминая значительно большее количество информации о своем режиме приема лекарств, чем контрольные (77% против 47% соответственно). Врачи могут побудить родителя научить ребенка быть эффективным защитником своего собственного здоровья. Важность наличия у ребенка эффективных навыков здоровьесберегающей коммуникации становится очевидной при попытке оценить и вылечить субъективный симптом ребенка, включая боль. В отсутствие вмешательства ребенка трудно понять природу и тяжесть боли; такимобразом, почтиневозможноэффективнои безопасно снятьдискомфорт. Хорошо известно, что использование контролируемого пациентом обезболивающего способствует разрешению боли за пределами дозы лекарства. Сообщение о том, что ребенок знает свою боль, контролирует свою терапию и ему доверяют, является мощным терапевтическим вмешательством. 182 ребенка в возрасте от 4 лет эффективно использовали контролируемую пациентом анестезию.

Во многих случаях родители ошибочно полагают, что лучше всего не информировать ребенка. Некоторые специалисты утверждают, что патерналистские решения (в первую очередь со стороны семьи) о сокрытии от ребенка “вредной” информации могут быть оправданы. Эта позиция не находит поддержки в литературе, изучающей предпочтения ребенка в отношении информации. Одним из самых поразительных было проведенное Блубонд-Лангнер знаковое исследование смертельно больных детей, показавшее, что дети в возрасте 3 лет знали о своем диагнозе и прогнозе, даже не будучи предупрежденными взрослыми. Она обнаружила, что избегание взрослыми раскрытия и отрицание трудной информации приводит к тому, что ребенок чувствует себя брошенным и нелюбимым. В то же время реакция ребенка часто заключается в том, чтобы “защитить” “неосведомленных” взрослых, несмотря на большие личные затраты; эта ситуация называется

20