Туляремия

Туляремия — зоонозная природно-очаговая болезнь с трансмис­сивным механизмом передачи. Характеризуется общей интоксикацией, изменениями в месте входных ворот инфекции, поражением регионарных лимфатических узлов.

Этиология. Возбудителем туляремии является Francisella tularentis. Мелкая грамотрицательная неподвижная палочка, размером 0,3-0,5 мкм. Факультативный анаэроб, плохо растет на питательных средах. Культивируется на обогащенных средах (кровяной агар, среды, содержащие яичный желток, глюкозу, цистеин). Устойчива во внешней среде. При температуре 0-4°С мо­жет сохраняться в воде или почве до 6-9 мес., в органах павших животных — 2-3 мес., в шкурках животных — до 40 дней. Быстро погибает под действием прямых солнечных лучей, различных дезинфицирующих растворов и высокой температуры. Чувствительна к дезинфицирующим средствам.

Обладает набором факторов патогенности: капсула, угнетающая фагоцитоз, нейраминидаза, которая способствует прикреплению бактерии к клеткам-мишеням, и эндотоксин, вызывающий при разрушении микробной клетки общие симптомы ин­токсикации в организме человека.

Эпидемиология. Туляремия распространена в странах Европы (в т.ч. России), Азии (Япония), Северной Америки и Африки. В естественной среде возбудителем туляремии заражено около 125 видов позвоночных животных, преимущественно представителей отряда грызунов. Поэтому в их популяциях периодически возникают массовые эпизоотии, на фоне которых наблюдаются заболевания людей, принимающие при наличии соответствую­щих предпосылок характер эпидемических вспышек.

Источником инфекции и резервуаром возбудителя в природе являются больные животные. В основном это мелкие млекопитающие: водяная и обыкновенная полевки, водяная крыса, некоторые виды песчанок, хомяки, ондатры, зайцы и др. От диких гры­зунов могут заражаться синантропные.

Заражение человека происходит несколькими путями:

1. трансмиссивный - через клешей (главным образом иксодовых) и летающих кровососущих двукрылых (комары и слепни, блохи, оленьи мухи);

2. контактный - при укусе грызунов, через поврежденную кожу (при контакте с больными животными, снятии с них шкур) и слизистые оболочки (конъюнктиву);

3. воздушно-пылевой — через слизистые оболочки дыхательных путей при вдыхании контаминированной возбудителем пыли во время обмолота хлебов, перевозки соломы, сушке зерна;

4. пищевой — при употреблении в пишу загрязненных испражнениями грызунов продуктов;

5. водный — при употреблении необеззараженной воды и купании в водоемах.

Среди заболевших туляремией, сельские жители составляют около одной трети, а жители го­родов – две трети. Это объясняется ослаблением внимания к вакцинации городских жителей, которые выезжают за город на охоту и для работы на садовых и огородных участках.

Патогенез. Возбудитель в области входных ворот размножается и вызывает воспалительную реакцию. По лимфатическим сосудам до­стигает лимфатических узлов, где вызывает воспаление. Таким образом, формируется бубон - увеличенный и воспаленный лимфатический узел, где микробы размножаются, частично гибнут, выделяя эндотоксин, который и вызывает явления общей интоксикации. Возбудитель может гематогенно распространяться по организму. После перенесенного заболевания остается стойкий пожизненный иммунитет.

Клиника. В зависимости от механизма инфицирования развиваются следую­щие формы заболевания: бубонная, язвенно-бубонная (кожно-бубонная), глазо-бубонная, ангинозно-бубонная, кишечная, легочная, генерализованная (септическая).

Бубонная форма - это наиболее частая форма туляремии (50—70% случаев). Патологический процесс локализуется в регионарных к месту внедрения возбудителя лимфатических узлах. Кожа над бубоном сначала физиологической окраски, затем гипермирована. Бубоны относительно безболезненны, не спаяны с окружающими тканями, отек не выражен. При вскрытии выделяется густой сливкообразный гной.

При язвенно-бубонной (кожно-бубонной) форме в месте внедрения возбудителя появляется сначала узелок, который быстро превращается в везикулу. Везикула вскрывается, и на ее месте образуется неглубокая болезненная или зудящая язва с серозно-гнойным отделяемым. Без лечения язва может сохраняться длительное время.

Глазо-бубонная форма встречается редко (1-2 % случаев), возникает при внедрении воз­будителя через конъюнктиву глаза и характеризуется односторонним кератоконъюнктивитом.

При ангинозно-бубонной формы характерно одностороннее поражение миндалины в виде ангины и наличие подче­люстного или шейного лимфаденита. Налёты на миндалине носят фибринозный характер, могут длительно сохраняться.

Абдоминальная форма заболевания развивает­ся при алиментарном пути инфицирования. Характерно поражение мезентериальных лимфатических узлов, которое сопровождается выраженной болью в животе.

Легочная форма возникает при аспирационном инфицировании и проявляется пневмонией, от­личается тяжелым течением с выраженной интоксикацией.

Генерализованная форма про­текает без локальных очагов поражения со значительной интоксикацией, септической лихорадкой, нередко волнообразной.

Диагностика. Для лабораторной диагностики применяют серологические ре­акции и кожную аллергическую пробу. РПГА обычно становится положительной со 2-й недели, диагностическим считается титр 1:100 и более. Для выделения возбудителя используют биологическую пробу на белых мышах. Этим методом исследуют органы животных, членистоногих, гидробионтов, воду, раз­личные субстраты окружающей среды и материал от человека.

Лечение. В лечении больных туляремией антибактериальным препаратом выбора являются фторхинолоны. Применяют ципрофлоксацин, офлоксацин. В качестве препаратов второго ряда применяют рифампицин, доксициклин.

Длительность терапии 10—14 дней (при сохранении лихорадки может быть увели­чена до 5-7-го дня нормальной температуры тела).

Проводится дезинтоксикационная и оксигенотерапия, по показаниям вводятся сердечные средства. При флюктуации бубонов рекомендуется аспирация содержи­мого с последующим наложением асептической повязки с 1 %-ной тетрациклиновой и 1%-ной левомицетиновой мазью.

При глазной форме закапывают в конъюнктивальный мешок 5-10%-ный раствор сульфацил-натрия 3 раза в сутки. При ангинозно-бубонной форме применяется поло­скание горла раствором фурацилина 1:5000 3 раза в сутки.

Пациентов выписывают из стационара после полного выздоровления.

Профилактика. Основой профилактики туляремии являются ограничение контактов и борьба с грызунами, а также соблюдение правил техники безопасности при работе на складах, в амбарах и зернохранилищах. На эндемичных по туляремии территориях проводят специфическую профилактику населения сухой живой противотуляремийной вакциной. Вакцинацию проводят лицам старше 6 лет однократно на­кожным методом на наружной поверхности средней трети плеча. Ревакцинацию осу­ществляют через каждые 5 лет.