Эталоны

1. 2 2. 1 3. 2 4. 1 5. 2 6. 2 7. 1 8. 5 9. 3 10. 4 11. 2 12. 4 13. 1 14. 1 15. 4 16. 2 17. 3 18. 2 19. 1 20. 1 21. 4 22. 3 23. 2 24. 1 25. 2

Задания для самостоятельного выполнения:

1. Напишите основных источников болезни при роже.

2. Напишите сравнительную таблицу клинических проявлений чумы и туляремии.

3. Составьте индивидуальную схему экстренной вакцинопрофилактики бешенства человеку, которого укусил енот.

4. Выпишите все названия вакцин, используемых для профилактики столбняка в РФ.

5. Составьте памятку для населения «Профилактика бешенства».

ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ БЛОК:

Бешенство

Бешенство (гидрофобия, rabies, hydrophobia, lyssa) - острая ин­фекционная болезнь вирусной этиологии, характеризующаяся поражением ЦНС и за­канчивающаяся летально.

Этиология. Вирус бешенства относится к семейству Rabdoviridae, роду Lyssavirus. Это РНК-геномный вирус. Вирионы имеют форму пули, длиной 180 нм и шири­ной 60 - 80 нм. Нукпеокапсид окружен липопротеидной оболочкой с поверхностными выступами. Существует дикий штамм вируса бешенства, циркулирующий в природе, и фикси­рованный. Дикий штамм высокопатогенен для человека и животных. Фиксированный штамм содержится в лабораториях на культурах клеток, используется для производства антирабических вакцин.

Вирус обладает тропностъю к нервной ткани и клеткам желез, секретируюшим слизь. Вирус устойчив к фенолу и замораживанию. Разрушается кислота­ми, щелочами, нагреванием (при температуре 56 °С инактивируется в течение 15 мин; при кипячении - за 2 мин). Чувствителен к УФ- и прямым солнечным лучам, этано­лу.

Эпидемиология. Еще Аристотель связал развитие заболевания с укусами со­бак. Водобоязнью (гидрофобией) болезнь была названа римским врачом Корнелием Цельсом (I в. до н. э.), который впервые описал заболевание. В 1804 г. было воспро­изведено заражение собаки слюной больного животного. Луи Пастером в 1882 г. был получен фиксированный штамм вируса, а в 1885 г. он разработал антирабическую вак­цину, с помощью которой только в 1886 г. была спасена жизнь 2500 человек.

Бешенство распространено на всех континентах, кроме Антарктиды. Резервуаром бешенства в природных очагах являются животные семейства собачьих (лиса, волк, ша­кал, енотовидная собака и др.), кошачьих, куньих (куница, ласка, барсук, хорек и др.), виверровых (мангуст, виверра) и рукокрылых (летучие мыши). Различают природные и антропургические очаги бешенства. В природных очагах на территории Европы ведущая роль в распространении заболевания принадлежит лисице (74 % всех случаев заболевания диких животных), енотовид­ной собаке и волку. В Америке основным резервуаром являются летучие мыши, в Афри­ке — шакалы.

В антропургических очагах основная роль в распространении бешенства принад­лежит бродячим собакам и кошкам, от которых инфицируются домашние животные (собаки, кошки, сельскохозяйственные животные).

Заражение человека происходит наиболее часто контактным путем при укусах и ослюнении больным бешенством животным. Фактором передачи вируса в этом слу­чае является слюна. Царапины, нанесенные когтями животного, также опасны, потому что животные вылизывают лапы. Заболевание может развиться при попадании слюны на слизистые оболочки, например на конъюнктиву, при контакте со шкурами больных животных.

Летучие мыши выделяют вирус в большом количестве с экскрементами; при посе­щении человеком мест скопления рукокрылых вирус может попадать на слизистые обо­лочки дыхательных путей аэрогенно. Возможен алиментарный путь передачи вируса.

Описаны случаи заражения людей в результате операции по пересадке роговицы от лиц, умерших в результате энцефалита неустановленной этиологии.

Патогенез. Входными воротами при контактном пути инфицирования являет­ся поврежденная кожа и слизистые оболочки. Вероятность развития заболевания при укусе бешеным животным зависит от количества вируса в слюне животного и локали­зации укуса. При локализа­ции укусов в области головы заболевание развивается в 90 % случаев, кисти рук - в 60, ноги - в 20 %.

После укуса или ослюнения вирус некоторое время локализуется в области укуса, а затем по периневральным пространствам центростремительно начинает продвигать­ся в направлении ЦНС. Достигнув ЦНС, вирус снова по нервным стволам центробежно распространяется по всему организму, поражая всю нервную систему, проникая в слюнные железы, выделяется со слюной, что имеет эпидемиологическое значение. Не исключается возможность вирусемии.

Скорость распространения вируса по нервным стволам оценивается примерно в 3 мм/ч.

Неврологические проявления заболевания обусловлены дегенерацией и некрозом нейронов. Максимальные изменения имеются в продолговатом мозге, особенно в области дна IV желудочка. Это обусловливает типичный для бешен­ства симптом - спазм инспираторных мышц при попытке глотать. Поражение нейро­нов ствола мозга сопровождается подавлением активности дыхательного центра.

Симпатическая система включается в течение инфекции, обусловливая расшире­ние зрачков, избыточную секрецию слезной жидкости и слюны. Летальный исход свя­зан с повреждением жизненно важных центров ЦНС.

Клиника. Инкубационный период широко варьирует. Чаше он составляет от 10 до 90 дней, но описаны случаи длительного инкубационного периода до 2 - 3 и даже 20 лет. Длительность инкубационного периода зависит от многих факторов. 1) Локализация укуса. Наиболее короткая инкубация при укусах головы, наиболее длинная - нижних конечностей. 2) Вид укусившего животного. Напри­мер, волк при нападении на человека оставляет обширные и многочисленные раны, инкубационный период в таком случае сокращается. Летучие мыши же, наоборот, оставляют микроукусы, которые человек часто не ощущает, инкубационный период в таком случае установить проблематично. 3) Возраст укушенного. У детей инкубационный период меньше, чем у взрослых. 4) Глубина и размер раны. Чем больше нервных окончаний находится в месте укуса, тем короче инкубация. 5) Количество вируса, попавшего в рану. Например, при укусе скунса инку­бация короче, т. к. в его слюне содержится большое количество вируса. 6) Иммунореактивность организма.

Заболевание может протекать в классическом или атипичном вариантах. В класси­ческом виде заболевание протекает в три стадии: I - начальная, продромальная (де­прессии), II - возбуждение, III - параличи.

Продромальный период длится 1-3 дня и проявляется в виде беспричинной тре­воги и страха, депрессии, угнетенного состояния, плохого сна, беспокойства больного. В месте укуса ощущаются жжение, тянущая боль по ходу нервных волокон, гиперчувствительность. Боль в месте укуса возможна, даже если рана зарубцевалась. Данная симптоматика сопровождается повышением температуры тела до 37,2 - 37,3 °С.

Стадия возбуждения длится от 4 до 7 дней. Проявляется различными фобиями (гидро-, аэро-, акустико-, фото-)-, выражающимися мучительными спазмами мышц гор­тани и глотки, нарушением дыхания при попытке выпить воду. Эти явления нарастают в своей интенсивности так, что одно напоминание о воде или звук льющейся жидко­сти вызывает спазмы мышц глотки и гортани. Дыхание становится шумным в виде ко­ротких судорожных вдохов. Не менее показателен симптом аэрофобии - мышечные судороги, возникающие при малейшем движении воздуха. Аналогичные симптомы могут провоцироваться ярким светом (фотофобия) и громкими звуками (акустикофобия). Отмечают зрительные и слуховые галлюцинации чаще всего устрашающего характера. Могут появляться судорожные подергивания дыхательных мышц при по­пытке глубокого вдоха. Дыхание становится прерывистым. Характерно и усиленное слюноотделение (сиалорея), у некоторых больных тонкая струйка слюны постоянно вытекает из угла рта. Нередки судороги на фоне резко повышенной чувствительности к малейшим раздражениям органов чувств (свет, звуки, движение воздуха). Во время приступа бешенства больные крайне возбуждены, агрессивны. Могут причинить вред окружающим (плюются, нападают на персонал, рвут одежду). После приступа больной адекватен и может критически описывать свои переживания.

Паралитическая фаза самая короткая и продолжается 1 день. Ранними симптомами являются отеки мыши, прежде всего дыхательных и дельтовидных. Может отмечаться пилоэрекция, или «гу­синая кожа»; в связи с поражением волосяных мешочков. Затем развиваются распро­страненные параличи вследствие выпадения деятельности коры мозга и подкорковых образований. Смерть наступает от паралича дыхания и упадка сердечной деятельности.

В течение заболевания могут отсутствовать продром или стадия возбуждения, а сразу развиваться паралитическая стадия. Причем она может проявляться бульбарной формой (паралич Ландри) или мозжечковой с острой полирадикулонейропатией (синдром Гийена—Барре) и коротким течением. Распространение инфекционного процесса идет по типу энцефаломиелополирадикулоневрита.

При анализе СМЖ может обнаруживаться небольшой цитоз лимфоцитарного ха­рактера. В крови может появляться лимфоцитарный, а затем нейтрофильный лейко­цитоз.

Диагностика. Диагноз бешенства ставится на основании клинико-эпидемиологических данных. Если в анамнезе есть указания на укус животного и у больного на­блюдается гидрофобия, сиалорея, возбуждение, заподозрить бешенство нетрудно.

Лабораторного подтверждения диагноза обычно не требуется, но оно возможно с помощью метода обнаружения антигена вируса бешенства в отпечатках с поверхностной оболочки глаза. Также прижизненное подтверждение диагноза проводят при исследовании слюны или ликвора методом интрацеребрального заражения мышей.

При гибели больных исследуют аммонов рог, кору головного мозга, зрительные бугры (гистологически и иммунофлюоресцентным методом), в котором могут быть об­наружены тельца Бабеша - Негри. Тельца Бабеша -Негри являются цитоплазматиче-скими включениями округлой формы 0,5 -2,5 мкм. Выявляются практически всегда.

Лечение. Эффективных методов лечения бешенства нет. Больной госпитализируется в затемненную, тихую, теплую палату. Проводится зондоное питание больного. Двигательное возбуждение купируют седативными сред­ствами. Судороги устраняются курареподобными препаратами. При нарушениях ды­хания больной переводится на ИВЛ. Выраженная сиалорея компенсируется внутри­венным введением растворов. Проводимые мероприятия могут лишь продлить жизнь больного. Прогноз при бешенстве в 100 % случаев неблагоприятный (летальный исход).

Профилактика. Профилактические мероприятия должны быть направлены на источник инфекции, пути передачи и восприимчивый организм.

Воздействие на источник инфекции заключается в уменьшении заболеваемости бешенством среди животных. Для этого необходимо регулировать численность ди­ких животных путем отстрела, уничтожать бродячих животных в населенных пунктах. Существует вакцина, разработанная для пероральной иммунизации диких животных. Она наносится на привлекательные для диких животных носители (куриные головы и др.), которые затем разбрасываются в лесах. Иммунитет к бешенству формируется за 3 - 4 нед. и сохраняется в течение года. Необходимо соблюдать правила содержания домашних животных: все они должны быть зарегистрированы, а профилактические прививки необходимо проводить ежегодно. Требуется также контроль за перевозкой домашних животных.

Для успешной профилактики бешенства у людей необходима санитарно-просветительная работа среди населения, т. к. большинство заболеваний бешенством у людей связано с несвоевременным обращением за медицинской помощью.

При укусе или ослюнении бродячим животным следует как можно быстрее про­мыть рану теплой водой с мылом, после чего рана обрабатывается 70%-ным спиртом или спиртовым раствором йода.

Антирабический иммуноглобулин применяется только в сочетании с вакциной, фак­тически введение иммуноглобулина осуществляется одновременно с первой прививкой (иммуноглобулин не препятствует образованию антител на введенную вакцину). Дей­ствие иммуноглобулина продолжается около 1 мес., однако собственные антитела в до­статочном количестве у пациента образуются через 2 нед. после первой прививки. Анти­рабический иммуноглобулин необходимо вводить как можно раньше с момента укуса для того, чтобы предупредить попадание вируса в нервные окончания, в дозе 20 МЕ на 1 кг массы тела для гомологичного препарата и 40 МЕ/кг для гетерологичного препарата.

Для применения рекомендована антирабическая культуральная очищенная инактивированная концентрированная сухая вакцина, содержащая ослабленный штамм вируса бешенства Рабивак.

Современная схема вакцинации при экстренной профилактике бешенства включает всего 6 доз вакцины, которые вводятся в день обращения (0), а также на 3, 7, 14, 28, 90-й дни. Разовая доза вакцины составляет 2,5 МЕ. Объем вводимой дозы вакцины составляет 0,5 мл (для некоторых разновидностей вакцин – 1 мл), лучшим местом для прививки является дельтовидная мышца плеча или бедро.

Профилактика бешенства

Категория повреждения	Характер контакта с больным животным, или с животным, вероятно зараженным бешенством, или животным, обследование которого невозможно	Рекомендуемая терапия
I	Прикосновение к животному или его кормление. Ослюнение неповрежденных кожных покровов	Не проводится
II	Укус открытых кожных покровов без нарушения целостности кожи. Незначительные некровоточащие царапины или ссадины. Ослюнение поврежденных кожных покровов	Немедленное использование вакцины. Профилактика должна быть прекращена, если животное остается здоровым в течение 10-дневного периода наблюдения или если животное было гуманно умерщвлено и у него не обнаружено вируса бешенства после проведения соответствующих лабораторных исследований
III	Одиночные или множественные укусы или царапины с нарушением целостности кожных покровов. Заражение слизистых оболочек через слюну (т.е. ослюнение)	Немедленное использование антирабической вакцины и иммуноглобулина. Профилактика должна быть прекращена, если животное остается здоровым в течение 10-дневного периода наблюдения или если животное было гуманно умерщвлено и у него не обнаружено вируса бешенства после проведения соответствующих лабораторных исследований