3. Практическая работа

1)Освоить выявление характерных симптомов ветряной оспы, правильно составить план обследования, назначить лечение.

2)Цель работы: способствовать формированию умений по выявлению детей с ветряной оспой; по назначению лабораторного обследования; по проведению лечения, диспансерного наблюдения, противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Методика проведения работы

1. При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить не был ли ребенок в контакте с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем, уточнить сроки и место контакта.

2. При сборе анамнеза заболевания обратить внимание на начало заболевания, выраженность и течение симптомов, интоксикацию, время появления сыпи, ее локализацию и морфологию, длительность высыпаний. Подробно расспросить о динамике развития симптомов.

3. При осмотре больного охарактеризовать общее состояние и самочувствие больного. Окраску кожных покровов и слизистых. Наличие сыпи, определить характер элементов (пятно, папула, везикула, корочка, булла, пустула), однокамерность или многокамерность везикул, наличие инфильтрации, гиперемии вокруг элементов сыпи, обилие высыпания, локализацию, наличие «застывших» элементов сыпи.

4. Внимательно осмотреть видимые слизистые оболочки. Выявить изменения со стороны сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной систем, органов дыхания, печени, почек.

5. При наблюдении за больным в динамике следует учесть степень выраженности и характер течения симптомов интоксикации, экзантемы и энантемы, состояние внутренних органов. Ежедневно отмечать состояние больного, характер сыпи и наличие свежих подсыпаний. Своевременно выявлять осложнения ветряной оспы (появление пустул, абсцессов, флегмон, стоматита, ларингита, пневмонии, энцефалита и т.д.).

6. Дать оценку данным «рутинных методов», серологических и дополнительных инструментальных методов исследования.

7. При обосновании диагноза следует учитывать эпидемиологические данные, данные динамики клинических симптомов, сопутствующих заболеваний, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.

8. При назначении лечения необходимо учитывать форму заболевания, тяжесть, наличие специфических или неспецифических осложнений, возраст больного, сопутствующую патологию.

Задание для УИРС

1. Провести анализ историй болезни детей, перенесших ветряную оспу в разном возрасте.

2. Провести анализ историй болезней детей, перенесших осложнения ветряной оспы, изучить их катамнез.

4. Ситуационные задачи для разбора на занятии задача

Девочка 7 лет, поступила в инфекционный стационар на 7 день болезни по скорой помощи. Заболела остро 21 февраля, появилась субфебрильная температура, сыпь на коже в виде небольших пятен и везикул на волосистой части головы, лице, туловище. Участковый педиатр выставил диагноз: ветряная оспа и оставил ребенка лечиться на дому. Заболевание протекало легко, с необильной сыпью, субфебрильной температурой. Последние высыпания 23 февраля. Утром 25 февраля состояние ухудшилось, температура до 38,1⁰С, появилась вялость, головокружение, рвота до 5 раз, перестала садиться, вставать. Вызвана скорая помощь, девочку госпитализировали.

При поступлении: состояние тяжелое, очень вялая, заторможена, на вопросы отвечает замедленно, односложно, речь скандированная. Самостоятельно не сидит. Менингеальные симптомы отрицательные. Пальценосовую пробу выполняет с промахиванием. Реакция зрачков на свет живая. ЧМН без особенностей. От еды отказывается, жидкость пьет неохотно. Девочка правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, «тени» под глазами, ветряночные элементы в стадии корочек, не обильные, новых подсыпаний нет. Периферические лимфоузлы мелкие, безболезненные. Слизистые ротоглотки умеренно гиперемированы, налетов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 110 в минуту. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Мочится 8абтаточно. Стула сегодня не было. Судорог не было, закатывала глаза.

Общий анализ крови: гемоглобин 131 г/л, эритроциты 4,32х10¹²/л, ЦП 0,91, лейкоциты 7,0х10⁹ /л, п/я 2%, с/я 71%, лимфоциты 21%, моноциты 6%, СОЭ 29 мм/час.

Общий анализ мочи: белок 0,066, плотность 1027, лейкоциты 1-2-3 в п/зр.

Люмбальная пункция: жидкость прозрачная, вытекает редкими каплями, цитоз 12 клеток/мкл, 8 лимфоцитов, 4 нейтрофила, белок 0,33 г/л.

Осмотр невролога: сознание спутанное, заторможена. Просьбы выполняет не сразу, речь замедленная, скандированная, невнятная. Сидеть не может. Жалуется на головокружение. Лицо симметричное. Рвота не повторялась. Зрачки расширены, Д=S, горизонтальный нистагм. Язык по средней линии, мягкое небо подвижно, глотание в норме. Бульбарных нарушений нет. Сухожильные рефлексы Д=S, оживлены, больше с ног, тонус повышен больше в разгибателях ног. Симптом Кернига отрицательный, ригидность затылочных мышц на 1 п.п. Координаторные пробы нечеткие, не сидит, не стоит. 8аблюю8ительность снижена.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Дифференциальный диагноз.

4. Какие варианты развития данного заболевания возможны?

5. План обследования.

6. План лечения.

Эталон

1. Ветряная оспа, типичная форма. Осложнение: ветряночный менингоэнцефалит, отек головного мозга, нижний спастический тетрапарез, атаксический синдром, астенический синдром, тяжелая форма.

2. Диагноз поставлен на основании начала заболевания в виде типично протекавшей ветряной оспы, появление на 5 день болезни симптомов поражения ЦНС в виде рвоты, головной боли, головокружения, атаксии, заторможенности, данных дополнительных исследований и осмотра невролога.

3. Дифференциальный диагноз проводят с менингитами и энцефалитами другой этиологии.

4. Первый вариант возникает в ранние сроки на фоне тяжелого течения основного заболевания, неврологическая симптоматика складывается главным образом из общемозговой симптоматики, могут быть очаговые симптомы (чаще гемипарезы). В основе отек головного мозга, сосудистые нарушения и в ряде случаев проникновение вируса в ЦНС. Второй вариант энцефалитов более типичен. Клиника появляется в конце 1-начале 2-й недели болезни, сопровождается новым подъемом температуры, головной болью, рвотой. Ведущий неврологический синдром – атаксический. В основе – демиелинизирующий лейкоэнцефалит.

5. Для подтверждения диагноза проводят серологические исследования.

6. Лечение: постельный режим, инфузионная терапия в режиме ограничения, гормоны, диуретики (лазикс, диакарб) с аспаркамом, сосудистые (кавинтон), ноотропы (пирацетам), витамины, противовирусные препараты. После выписки 9аблююдение у невролога, окулиста.