2. Вопросы:

1. Клинический диагноз.

2. Чем подтвердите диагноз?

3. Специфические маркеры болезни.

4. Дифференциальный диагноз.

5. Критерии тяжести заболевания.

6. Почему повышены показатели ЩФ и ГГТП?

7. Почему стул при данном заболевании не окрашен?

8. Специфические осложнения.

9. Назначьте лечение.

10. Возможные исходы.

Задача 20.

Больная А., 20 лет, поступила на 3-й день болезни. Заболела остро: повысилась температура до 38,5 ^оС, появились слабость, головокружение, головная боль, тошнота, тяжесть в области печени, пропал аппетит. Через 2 дня появилась желтуха, потемнела моча. Состояние при этом ухудшилось.

Из анамнеза: за 4 мес. до начала болезни – переливания крови во время проведения операции по поводу гангренозного аппендицита и перитонита; контакт с инфекционными больными отрицает, правила личной гигиены соблюдает, некипяченую воду не пьет.

Объективно: состояние крайне тяжелое. Больная без сознания, реакция на боль сохранена. Изо рта – сладковатый запах. Кожа и склеры желтушные. На теле и конечностях – петехиальная сыпь. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 14 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны; шумов нет. Пульс = ЧСС = 100 ударов в мин. АД = 90/60 мм. рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень на +1 см из-под края ребра по правой средне-ключичной линии, край мягкий. Селезенка не пальпируется. Отеков нет. Моча темная. Диурез снижен (100 мл/сут.). Стул серый.

К вечеру того же дня – ухудшение состояния. Больная без сознания, но реагирует на боль. Желтуха наросла. На теле и конечностях – множественные геморрагии. Изо рта – «печеночный запах». Печень – по краю реберной дуги.

ОАК: Hb - 140 г/л, эр. - 3,9 х 10¹²/л, ЦП 0,9, тром. - 100 х 10⁹/л, лей. - 14,0 х 10⁹/л, пал. - 10%, сег. - 80%, лим. - 7%, мон. - 3%, СОЭ - 25 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общ. билирубин 413 мкмоль/л (прямой 50 мкмоль/л, непрямой 363 мкмоль/л), АлАТ 232 ЕД/л, АсАТ 157 ЕД/л, тимоловая проба 30 ЕД S-H, протромбин 29%, общ. белок 50 г/л, альбумины 35%, глобулины 65%, ЩФ 304 ЕД/л, ГГТП 82 ЕД/л.

ИФА: анти-HAV IgM (-), анти-HAV IgG (-), HBsAg (-), анти-HBs (+), HBeAg (-), анти-HBe (+), анти-HBcor IgM (+), анти-HBcor (+), анти-HСV IgM (-), анти-HCV IgG (-), анти-HDV IgM (-), анти-HDV IgG (-), анти-HEV IgM (-), анти-HEV IgG (-).

3. Вопросы:

1. Клинический диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. О чем свидетельствует отсутствие в крови HBsAg и HBeAg с наличием антител к ним?

4. Назовите варианты течения комы.

5. Назначьте лечение.

6. Перечислите методы эфферентной терапии данной формы заболевания.

7. Прогноз при этой форме заболевания.

8. Критерии выписки.

9. Критерии полного выздоровления, затяжной реконвалесценции, затяжного и хронического течения заболевания.

10. Неспецифическая профилактика.

Задача 21.

Больная С., 35 лет, поступила с жалобами на быструю утомляемость, слабость, недомогание, снижение трудоспособности, нарушение сна, сни­жение аппетита в течение месяца, периодический кожный зуд, тяжесть в области печени.

Из анамнеза: 10 лет назад во время операции проводилась гемотрансфузия, затем через 3 мес. отмечалась легкая форма «желтухи», после которой нигде не наблюдалась, т. к. чувствовала себя хорошо. Жалобы появились 7 лет назад, 3 года назад выставлен диагноз «Идиопатическая тромбоцитопения», с которым находится на диспансерном наблюдении у гематолога.

Объективно: состояние средней тяжести. Вес больной 90 кг. Кожные покровы бледные, на коже груди и бедер – следы расчёсов. Склеры субиктеричные. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 15 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны; шумов нет. Пульс = ЧСС = 60 ударов в мин. АД 100/60 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень на +3 см из-под края ребра по правой средне-ключичной линии, край уплотнен, чувствителен. Селезенка – пальпируется нижний полюс. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча темная, кал нормальной окраски.

ОАК: Hb - 140 г/л, эр. - 5,0 х 10¹²/л, ЦП - 1,0, тром. - 90 х 10⁹/л, лей. - 4,0 х 10⁹/л, пал. - 5%, сег. - 40%, эоз. - 1%, лим. - 35%, мон. - 19%, СОЭ - 10 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общ. билирубин 40 мкмоль/л (прямой 33 мкмоль/л, непрямой 7 мкмоль/л), АлАТ 253 ЕД/л, АсАТ 214 ЕД/л, тимоловая проба 9 ЕД S-H, протромбин 60%, общ. белок 65 г/л, альбумины 45%, глобулины 55%, ЩФ 540 ЕД/л, ГГТП 120 ЕД/л.

УЗИ: гепато-, спленомегалия, умеренные диффузные изменения печени.

Биопсия печени: фиброз с порто-портальными септами.

ИФА: анти-HAV IgM (-), анти-HAV IgG (-), HBsAg (-), анти-HBs сумм. (-), анти-HBcor IgM (-), анти-HBcor сумм. (-), HBeAg (-), анти-HBe сумм. (-), анти-HCV IgM (+), анти-HCV сумм. (+), анти-HDV IgM (-), анти-HDV сумм. (-), анти-HEV IgM (-), анти-HEV IgG (-).

ПЦР: HCV RNA (+), генотип 1b.