4. Дифференциальный диагноз.

5. Лечение данного пациента.

6. Имеются ли показания для назначения глюкокортикоидов? Обоснуйте.

7. Какое осложнение развилось в данном случае? Дайте его определение (по ВОЗ).

8. Основные причины гибели больных при таком осложнении.

9. Критерии полного выздоровления, затяжной реконвалесценции и затяжного течения при данной инфекции. Встречаются ли хронические формы заболевания?

10. Профилактика заболевания.

Задача 24.

Больной К., 48 лет, поступил в стационар в связи с обнаружением при проф. обследовании гепатомегалии и цитолиза. При детальном расспросе выяснено, что в течение 5 лет по утрам беспокоят слабость, повышенная утомляемость, периодически (после жирного, жареного, алкоголя) – снижение аппетита, тошнота, горечь во рту, тяжесть в области печени. Ухудшения самочувствия – до 2 раз в год. Нигде не обследовался, не лечился. 1 мес. назад диагностирован тиреоидит Хашимото.

Из анамнеза: 7 лет ведет беспорядочную половую жизнь.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожа и склеры бледноватые, сухие. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 14 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны; шумов нет. Пульс = ЧСС = 75 уд/мин. АД 120/80 мм Hg. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень на 2 см выступает из-под ребра по правой средне-ключичной линии, край уплотнен, чувствителен. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча светлая, диурез – без особенностей. Стул в норме.

ОАК: Hb = 140 г/л, эр. = 3,9 х 10¹²/л, ЦП = 0,9, тром. = 200 х 10⁹/л, лей. = 5,0 х 10⁹/л, пал. = 1%, сег. = 70%, эоз. = 1%, лим. = 20%, мон. = 8%, СОЭ = 5 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общ. билирубин = 25 мкмоль/л (прямой = 20 мкмоль/л, непрямой = 5 мкмоль/л), АлАТ = 77 ЕД/л, АсАТ = 61 ЕД/л, тимоловая проба = 3 ЕД S-H, ПИ = 80%, общ. белок = 75 г/л, альбумины = 55%, глобулины = 45%, ЩФ = 356 ЕД/л, ГГТП = 81 ЕД/л.

ИФА: анти-HAV IgM (-), анти-HAV IgG (+), HBsAg (+), анти-HBs (-), HbeAg (-), анти-HBe (+), анти-HBcor IgM (-), анти-HBcor (+), анти-HСV IgM (-), анти-HCV IgG (-), анти-HDV IgM (-), анти-HDV IgG (-), анти-HEV IgM (-), анти-HEV IgG (-).

ПЦР: HBV DNA (-).

УЗИ: гепатомегалия, умеренные диффузные изменения печени, признаки хронического холецистита.

Пункционная биопсия печени: фиброз, расширение портальных трактов.

Вопросы:

1. Клинический диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Охарактеризуйте данные серологического исследования. На что указывает наличие анти-HAV IgG в крови больного?

4. Дифференциальный диагноз.

5. Лечение.

6. Имеются ли у данного пациента показания для назначения противовирусной терапии.

7. Какие варианты патогенетической фазы выделяют согласно клинической классификации заболевания? Назовите их критерии.

8. Какова вероятная причина тиреоидита Хашимото?

9. Какие внепеченочные проявления могут быть еще при данном заболевании?

10. Какой метод исследования может быть альтернативой пункционной биопсии?

Задача 25.

Больная Г., 21 год, поступила в стационар с жалобами на слабость, снижение аппетита, тяжесть в области печени, кожный зуд, желтуху кожи и склер, темную мочу и светлый стул. Заболевание началось остро 10 дней назад, когда появились лихорадка до 38,5°С (в течение 5 дней), першение в горле, головная боль, «летучие» боли в крупных суставах, слабость, недомогание, снижение аппетита, тяжесть в области печени. На 11-й день болезни отметила желтуху, темную мочу и светлый стул, кожный зуд; самочувствие при этом не изменилось. Госпитализирована с подозрением на вирусный гепатит.

Из анамнеза: раньше гепатитом не болела; 1 мес. назад ездила к родственникам в Узбекистан, где среди друзей были случаи «желтухи»; 3 мес. назад – однократное употребление в/в наркотиков; дальнейшее их использование категорически отрицает.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Вес больной 70 кг. Кожа и склеры с незначительной иктеричностью. В локтевых сгибах – следы от в/в инъекций. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС = пульс = 72 ударов в мин. АД 120/80 мм Hg. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень на +2 см выступает из-под края ребра по правой средне-ключичной линии, край эластичен, чувствителен. Селезенка – пальпируется нижний полюс. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча темная, кал светлый.

ОАК: Hb = 140 г/л, эр. = 5,0 х 10¹²/л, ЦП = 1,0, тром. = 220 х 10⁹/л, лей. = 3,5х 10⁹/л, пал. = 1%, сег. = 39%, эоз. = 1%, лим. = 40%, мон. = 19%, СОЭ = 2 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общ. билирубин = 50 мкмоль/л (прямой = 46 мкмоль/л, непрямой = 4 мкмоль/л), АлАТ = 345 ЕД/л, АсАТ = 267 ЕД/л, тимоловая проба = 8 ЕД S-H, ПИ = 70%, общ. белок = 85 г/л, альбумины = 55%, глобулины = 45%, ЩФ = 543 ЕД/л, ГГТП = 122 ЕД/л.

ИФА: анти-HAV IgM (+), анти-HAV IgG (-), HBsAg (-), анти-HBs сумм. (-), анти-HBcor IgM (-), анти-HBcor сумм. (-), HBeAg (-), анти-HBe сумм. (-), анти-HCV IgM (+), анти-HCV сумм. (+), анти-HDV IgM (-), анти-HDV сумм. (-), анти-HEV IgM (-), анти-HEV IgG (-).

ПЦР: HCV RNA (+), генотип 1b.

Вопросы: