Задача 1.

Больной О., 18 лет, поступил в стационар с жалобами на общую слабость, снижение аппетита, ощущение тяжести в правом подреберье, лёгкую желтушность склер и кожи, темный цвет мочи. Считает себя больным в течение 9 дней. Заболевание началось остро: лихорадка до 38,2^оС (3 дня), озноб, головная боль, слабость, першение в горле, снижение аппетита, дискомфорт в области желудка. Лечился амбулаторно по поводу ОРЗ без эффекта. Через 3 дня заметил лёгкую желтушность склер и кожи, темный цвет мочи; температура тела при этом нормализовалась, самочувствие несколько улучшилось; однако сохранились слабость, снижение аппетита, появилась тяжесть в области печени.

Из анамнеза: ранее «желтухой» не болел, пьет некипяченую воду; половые связи без предохранения и парентеральные вмешательства в течение последних 6 мес. отрицает.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и склеры с легкой желтушностью. Задняя стенка глотки гиперемирована. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. Пульс = ЧСС = 76 ударов в минуту. АД 110/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, слабо болезненный в правом подреберье. Печень на 1,0 см выступает из-под края ребра по правой среднеключичной линии, край эластичен, чувствителен. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча темно-желтая, кал нормальной окраски.

Общий анализ крови: гемоглобин - 140 г/л, эритроциты - 5,0х10¹²/л, ЦП - 1,0, тромбоциты - 320х10⁹/л, лейкоциты - 3,5х10⁹/л, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 35%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 45%, моноциты - 17%, СОЭ - 1 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 65 мкмоль/л, прямая фракция - 45 мкмоль/л, АЛТ - 120 ЕД/л, АСТ - 98 ЕД/л, тимоловая проба - 13,5 ЕД S-H.

Вопросы:

1. Клинический диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Какие дополнительные обследования необходимы?

4. Сделайте заключение по результатам лабораторных исследований.

5. Дифференциальный диагноз.

6. Назначьте лечение.

7. Правила выписки и диспансерное наблюдение.

8. Какие клинические формы болезни выделяют?

9. Постинфекционный иммунитет.

10. К какой группе по эпидемиологической классификации относится заболевание?

Задача 2.

Больная И., 20 лет, поступила с жалобами на сильную слабость, головокружение, головную боль, сонливость днем и бессонницу ночью, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, изжогу, тяжесть в области желудка и печени, желтуху, темную мочу и светлый кал.

Заболела постепенно 13 дней назад: отметила слабость, снижение аппетита, тошноту, тяжесть в области желудка. На 14-й день болезни появилась желтуха, потемнела моча, посветлел кал; самочувствие при этом резко ухудшилось. Усилилась слабость, дополнительно стала отмечать головокружение, головную боль, сонливость днем и бессонницу ночью, полное отсутствие аппетита, тошноту, 2-кратную рвоту, изжогу, тяжесть в области желудка и печени.

Из анамнеза: 3 мес. назад сделала наколку в частном кабинете; контакт с инфекционными больными отрицает, правила личной гигиены соблюдает, некипяченую воду не пьет, в последние 1,5 мес. за пределы постоянного места проживания не выезжала.

Объективно: состояние тяжелое. Больная адинамична, сонлива, неохотно отвечает на вопросы. Кожа и склеры ярко иктеричны. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 14 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны; шумов нет. Пульс = ЧСС = 66 ударов в минуту. АД 90/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень на 4 см выступает из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии, край эластичен, чувствителен при пальпации. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча темно-желтая, диурез адекватный. Стул серый.

На следующий день – ухудшение состояния до крайне тяжелого. Поднялась температура тела до 38,5⁰С. Больная адинамична, лежит с закрытыми глазами. Сознание спутанное, на вопросы отвечает с большим опозданием, часто невпопад. Изо рта – «печеночный запах». Желтуха наросла. Началось носовое кровотечение. В местах инъекций – обширные гематомы. Печень сократилась на 1 см.

Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 4,0х10¹²/л, ЦП - 0,9, тромбоциты - 100х10⁹/л, лейкоциты - 15,0х10⁹/л, палочкоядерные - 10%, сегментоядерные - 82%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 6%, моноциты - 2%, СОЭ - 25 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 613 мкмоль/л (прямой - 113 мкмоль/л, непрямой - 500 мкмоль/л), АлАТ - 253 ЕД/л, АсАТ - 304 ЕД/л, тимоловая проба - 20 ЕД S-H, протромбин - 35%, общий белок - 50 г/л, альбумины - 35%, глобулины - 65%, ЩФ - 305 ЕД/л, ГГТП - 81 ЕД/л.

ИФА: анти-HAV IgM (-), анти-HAV IgG (-), HBsAg (-), анти-HBs (+), HBeAg (-), анти-HBe (+), анти-HBcor IgM (+), анти-HBcor (+), анти-HСV IgM (-), анти-HCV IgG (-), анти-HDV IgM (-), анти-HDV IgG (-), анти-HEV IgM (-), анти-HEV IgG (-).

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Назначьте лечение больной.

4. Объясните патогенетические механизмы гематом.

5. Какое специфическое осложнение развилось в данном случае?

6. Дайте его определение по ВОЗ.

7. Серологические признаки прогредиентного течения болезни.

8. Постинфекционный иммунитет.

9. О чем говорит появление в крови пациентки анти-HBs-иммуноглобулинов?

10. Вакцинопрофилактика заболевания.

Задача 3.

Больной Ц., 30 лет, поступил с жалобами на слабость, плохой аппетит, тяжесть в области печени, желтушность кожи и склер, темную мочу.

Из анамнеза: в течение 5 лет принимает внутривенные наркотики, 4 года назад перенёс острый гепатит (какой точно, не знает), после которого нигде не наблюдался.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Вес больного 60 кг. Кожа и склеры – с незначительной желтушностью. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичны; шумов нет. Пульс = ЧСС = 78 ударов в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, слабо болезненный в правом подреберье. Печень на 1,0 см выступает из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии, край эластичен, чувствителен при пальпации. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча темно-желтая, кал нормальной окраски.

Общий анализ крови: гемоглобин - 140 г/л, эритроциты - 5,0х10¹²/л, ЦП - 1,0, тромбоциты - 320х10⁹/л, лейкоциты - 5,1х10⁹/л, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 35%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 43%, моноциты - 19%, СОЭ - 2 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 40 мкмоль/л (прямой - 30 мкмоль/л, непрямой - 10 мкмоль/л), АлАТ - 190 ЕД/л, АсАТ - 170 ЕД/л, тимоловая проба - 5 ЕД S-H, протромбин - 65%, общий белок - 70 г/л, альбумины - 55%, глобулины - 45%, ЩФ - 300 ЕД/л, ГГТП - 80 ЕД/л.

УЗИ: гепатомегалия, умеренные диффузные изменения печени.

Биопсия печени: слабовыраженный фиброз и расширение портальных трактов.

ИФА: анти-HAV IgM (-), анти-HAV IgG (-), HBsAg (-), анти-HBs сумм. (-), анти-HBcor IgM (-), анти-HBcor сумм. (-), HBeAg (-), анти-HBe сумм. (-), анти-HCV IgM (+), анти-HCV сумм. (+), анти-HDV IgM (-), анти-HDV сумм. (-), анти-HEV IgM (-), анти-HEV IgG (-).

ПЦР: HCV RNA (+), генотип 2.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Назначьте лечение.

5. Основные цели и задачи противовирусной терапии.

6. Необходимо ли проведение противовирусной терапии данному больному?

7. Диспансеризация.

8. Какие варианты патогенетической фазы выделяют в клинической классификации заболевания? Назовите их критерии.

9. Какие внепеченочные проявления могут быть при данном заболевании?

10. Какова причина развития внепеченочных проявлений?

Задача 4.

Больная Д., 25 лет, на 30-й неделе первой беременности (протекающей без осложнений), заболела остро, когда появилась лихорадка до 39,0⁰С, сильная слабость, головные боли, головокружение, снижение аппетита, тошнота, многократная рвота, боли в животе, кашицеобразный стул. Через 3 дня появилась яркая желтуха, потемнела моча, посветлел кал; самочувствие при этом резко ухудшилось: появились перепады в настроении (то смеется, то плачет), бессонница ночью и сонливость днем, кровотечение из носа и десен; желтуха наросла.

С подозрением на вирусный гепатит срочно госпитализирована.

Из анамнеза: 1,5 мес. назад вернулась из Таджикистана, где отдыхала у родственников, среди которых были случаи «желтухи»; правила личной гигиены соблюдает строго, употребление некипяченой воды категорически отрицает; половые связи без предохранения и парентеральные вмешательства в течение последних 6 мес. отрицает.

При поступлении объективно: состояние крайне тяжелое. Температура тела 38,5⁰С. Больная адинамична, сонлива, на вопросы отвечает с трудом, неохотно, с опозданием, невпопад. Сознание «затуманено», не ориентируется в месте и времени. Легкий тремор кистей. Изо рта – «печеночный запах». Кровотечение из носа и десен. Кожа и склеры ярко желтушны, на теле и конечностях – петехиальная сыпь. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны; шумов нет. Пульс = ЧСС = 102 ударов в минуту. АД 90/60 мм рт. ст. Язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень – по краю реберной дуги, край размягчен, чувствителен при пальпации. Пальпируется нижний полюс селезенки. Моча темнщ-желтая, диурез снижен (100 мл/сут.). Стул светлый.

Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 4,0х10¹²/л, ЦП - 0,9, тромбоциты - 100х10⁹/л, лейкоциты - 15,0х10⁹/л, палочкоядерные - 10%, сегментоядерные - 82%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 6%, моноциты - 2%, СОЭ - 25 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 713 мкмоль/л (прямой - 350 мкмоль/л, непрямой - 363 мкмоль/л), АлАТ - 267 ЕД/л, АсАТ - 334 ЕД/л, тимоловая проба - 12 ЕД S-H, протромбин - 30%, общий белок - 50 г/л, альбумины - 35%, глобулины - 65%, ЩФ - 303 ЕД/л, ГГТП - 71 ЕД/л.

ИФА: анти-HAV IgM (-), анти-HAV IgG (-), HBsAg (-), анти-HBs (-), HBeAg (-), анти-HBe (-), анти-HBcor IgM (-), анти-HBcor (-), анти-HСV IgM (-), анти-HCV IgG (-), анти-HDV IgM (-), анти-HDV IgG (-).

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.