1. Задачи для самоконтроля с эталоном:

Больной С., 19 лет, обратился с жалобами на непостоянные боли в животе, тошноту, кашицеобразный стул без слизи, плохой аппетит, слабость, потемнение мочи, желтушность склер. Заболел 6 дней назад, появилась тошнота, слабость, исчез аппетит, температура тела повысилась до 37,5С, была однократная рвота, ноющие боли в правом подреберье.

Объективно: при осмотре температура 36,6С, склеры глаз чуть желтушны, живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и в правом подреберье. Печень выступает на 1,5-2 см из-под реберной дуги, моча темная.

Из эпиданамнеза: был в контакте с больным братом вирусным гепатитом А две недели назад.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Перечислите дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза.

3. Определите тактику фельдшера при выявлении больного.

4. Дайте рекомендации по лечению.

5. Продемонстрируйте технику забора крови на биохимическое исследование.

Эталоны ответов

1. Диагноз основывается на следующих данных: короткий преджелтушный период, протекающий по диспептическому варианту, признаки умеренной интоксикации, боли в правом подреберье и эпигастрии, увеличение печени, появление темной мочи, иктеричности слизистых оболочек. Эпиданамнез – контакт с больным вирусным гепатитом А.

2. С целью ранней диагностики вирусного гепатита следует определить активность аминотрансфераз. При исследовании мочи выявляются желчные пигменты.

3. При выявлении больного ВГА необходимо госпитализировать его в инфекционный стационар. Отправить экстренное извещение.

Провести наблюдение за очагом заболевания – 35 дней с момента контакта с больным. Иммуноглобулинопрофилактика подросткам, контактирующим с больным, проводится по эпидемиологическим показаниям (высокий уровень заболеваемости).

4. Следует рекомендовать “базисную терапию”: стол № 5, полупостельный режим, обильное, дробное питье до 2-2,5 л в сутки.

5. Объяснить пациенту смысл, необходимость и ход манипуляции.

Кровь для анализа берется натощак.

• надеть резиновые стерильные перчатки.

• наложить жгут на нижнюю треть плеча.

• обработать кожу локтевого сгиба.

• стерильной иглой пропунктируйте вену.

• обеспечьте сбор крови в сухую, чистую пробирку с самотеком. Количество крови из расчета 1 мл на 1 исследование.

• снимите жгут.

• место инъекции закройте стерильным ватным тампоном со спиртом. Место пункции контролируется не менее 3 минут.

2. Задачи для самоконтроля с эталоном:

• Пациент О., 23 лет, поступил в клинику 27.03. с диагнозом: «Вирусный гепатит». За 2 месяца до заболевания по поводу бронхопневмонии получал инфузионную терапию, в том числе плазму. Заболел остро 20.03., отмечались подъем температуры до 38⁰С, снижение аппетита. Затем появились двукратная рвота и вялость. 26.03. заметили темную мочу и обесцвеченный кал, желтушное окрашивание кожи и склер. Обратились к врачу.

• При поступлении состояние тяжелое: вялый, периодически возбужден; температура тела 37,7⁰С. Умеренная иктеричность кожи и склер. На коже лица элементы петехиальной сыпи. Повторные носовые кровотечения. Однократная рвота «кофейной гущей». В легких жесткое дыхание. Тоны сердца приглушены, ЧСС 130 уд. В мин. Живот мягкий, умеренно вздут. Печень уплотнена, болезненная, выступает из подреберья на 7-7,5 см. Селезенка у края реберной дуги.

• В ночь на 28.03. состояние резко ухудшилось: периодически терял сознание, вскрикивал, появились тонические судороги и печеночный запах изо рта. Обнаружено размягчение некоторое уменьшение размеров печени. Желтуха умеренно выражена. К вечеру этого дня больной без сознания, слабо реагирует на инъекции, зрачки с вялой реакцией на свет, отмечаются повторные клонико-тонические судороги. Печень еще больше сократилась и пальпируется на 2 см ниже реберного края.

• Билирубин общий 150 мкмоль/л (конъюгированный–70), АЛТ–140 ЕД/л, протромбиновый индекс 20 %, НВsAg+, антиHBs-, анти Hbc IgM+, анти дельта IgM +, сулемовый титр 1,1.

• Алгоритм разбора задач.

• 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

• 2. Определите показания к госпитализации.

• 3. Назначьте дополнительные методы обследования.

• 4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

• 5. Назначьте необходимую терапию в данном случае.

• 6. Укажите правила выписки больного.

• Клинический диагноз :

• 1. Острый вирусный гепатит В+D (ко-инфекция), желтушная форма, тяжелой степени тяжести. Острая печеночная недостаточность, печеночная кома I, ДВС-синдром.

• Диагноз поставлен на основании клинических данных (синдром цитолиза, синдром гипербилирубинемии, синдром гепатомегалии, мезенхимально-воспалительный синдром, геморрагический синдром, синдром острой печеночной энцефалопатии, астено-вегетативный синдром); данных эпид. анамнеза (сведения о переливании плазмы крови за 2 месяца до появления первых симптомов); лабораторных данных (обнаружены маркеры НвsAg+, антиHBcIgM+, анти дельта IgM +).

• Острый вирусный гепатит, осложнившийся развитием острой печеночной энцефалопатии, является показанием для госпитализации в ОРИТ.

• Диагностика. В динамике оцениваются показатели: ПТИ, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин, общий белок, креатинин, мочевина, электролиты).

• Дифференциальная диагностика проводится с гепатитами инфекционной и ненфекционной этиологии.

• Лечение:

• Постельный режим. Парентеральное питание

• Патогенетическая терапия:

• Гипериммунная кома является показанием для назначения глюкокортикостероидов в дозе 5-10 мг/кг/сут. по преднизолону.

• С целью предупреждения кишечной аутоинтоксикации введение через зонд лактулозы 400 мл каждые 2-4 часа до купирования комы.

• Препараты, купирующие гипераммониемию: орницетил 7 внутривенных вливаний по 40 г в сутки., рифаксимин 200 мг (2т - 3 р.с.), бензоат Na., флумазенил.

• Инфузионная терапия.

• Объем инфузии не более 2-2,5 л/сут, при развитии комы диурез+500 мл. Стартовым раствором может быть раствор альбумина. Также возможно введение сбалансированных растворов Аминоплазмаль Гепа 10%, Гепасол А., СЗП 400-1000 мл/сут. внутривенно капельно.

• При неэффективности терапии показано применение экстракорпоральных методов детоксикации, трансплантация печени.

• Правила выписки из стационара

Допустимые остаточные явления, не препятствующие выписке: 1) некоторое повышение активности АЛТ (в 2-3 раза), тимоловой пробы при нормальных размерах печени и нормализации содержания билирубина; 2) некоторое увеличение размеров печени (1-2 см) при полном восстановлении функциональных проб; 3) наличие быстрой утомляемости, легкой иктеричности склер при условии нормализации размеров печени и восстановлении ее функций.