Острый гепатит с
Длительность инкубационного периода составляет от 6 до 8 недель. Особенностью острой HCV-инфекции является то, что она в 90% случаев протекает в безжелтушной и стертой формах и часто не диагностируется.
Желтушные формы наблюдаются при посттрансфузионном инфицировании и встречаются в 25% случаев. Для этой формы характерно волнообразное повышение аминотрансфераз в 5-10 раз, жалобы выражены умеренно или отсутствуют. Тяжелые и фульминантные формы гепатита являются исключением при остром вирусном гепатите С и встречаются лишь у пациентов с трансплантацией печени на фоне иммуносупрессорной терапии. Причиной развития печеночной недостаточности может быть суперинфекция вирусом гепатита С при циррозе печени другой этиологии.
Маркерами острого гепатита с являются:
Суммарные анти- HCV, анти-HCV core IgM (ИФА).
Вирусная РНК в высоком титре 106-7(ПЦР).
Появление антител к структуным белкам и NS3 (ИФА).
Индекс авидности <50%
Наиболее чувствительными является метод ПЦР. Позволяет обнаружить РНК вируса в сыворотке крови через 1-3 недели после ифицирования.
Через 30-40 дней после заражения (в конце преджелтушного периода) появляются антитела класса IgM к ядерному белку, а через 3 месяца после заражения появляются антитела класса IgG к ядерному белку.
Через 4 месяца определяются IgG к неструктурным белкам. Сложностью для постановки диагноза является продолжительная фаза “иммунологического окна”, которая может длиться до 6 месяцев, что связано с малой иммуногенностью вируса.
Лечение острого гепатита С.
В лечении также используются базисная и патогенетическая терапия.
В отличие от острого гепатита В при ОГС этиотропная терапия рекомендована всем больным из-за высокого риска хронизации до 80% и риска развития в дальнейшем цирроза печени и гепатокарциномы.
Применяют препараты рекомбинантные α- интерфероны по 3 млн.МЕ 3 раза в неделю п/к в течение 6 мес, или пегилированные интерфероны.
Хронический гепатит с
Главным отличием процессов хронизации при ГВ и ГС является : при ХГВ происходит встраивание ДНК вируса в геном гепатоцита. При ХГС за счет образования большого количества разнородных по антигенному составу эпитопов вируса происходит ускользание из под иммунного пресса и элиминация вируса не достигается. Благодаря этому механизму, а также внепеченочной репликации, персистенция НСV инфекции может длиться многие годы.
Персистенция HCV-вируса дает широкий спектр клинико-морфологическх вариантов - от стойких признаков активного заболевания, до состояния клинического выздоровления от острой инфекции с нормальным уровнем репликации.
Отличительной особенностью ХГС является длительное бессимптомное течение, остающееся нераспознанным. Вместе с тем, гепатит постепенно прогрессирует с дальнейшим бурным развитием цирроза печени и ГКЦ. У большинства больных хронический гепатит С выявляется случайно. Латентный период может составлять 15-20 лет. В течение этого времени больные считают себя здоровыми и за помощью не обращаются.
При объективном исследовании может быть выявлено невыраженное увеличение печени с уплотнением ее консистенции. Спленомегалия чаще всего определяется только при УЗИ. Периодически повышается АлАТ, что характеризует в определенной мере «волнообразность» течения.
Диагностика хронического гепатита С.
ОАК, АЛТ, АСТ, билирубин, белковые фракции. Фиброэластометрия (неинвазивный метод определения фиброза -аппарат Fibroscan) для своевременного назначения этиотропной терапии.
Л а т е н т н а я ф а з а (интегративная) :
1. РНК не определяется.
2. Анти-HCV IgG к ядерному антигену.
3. Суммарные структурные антитела в низких титрах.
Р е п л и к а т и в н а я ф а з а :
1. РНК определяется в ПЦР.
2. Анти-HCV IgM к ядерному антигену.
3. Титр суммарных антител повышается за счет неструктурных-NS 3,4,5 .
Лечение хронического гепатита С.
Показания для назначения этиотропной терапии при ХГС:
репликация НСV (НСV RNA>105 копий/мл и анти-НСV IgM в крови);
повышение АлАТ/АСТ 2 раза и более
АлАТ/АСТ <2 раз или нормальный уровень+ фиброз печени (F2, F3);
АлАТ/АСТ <2 раз + внепеченочные проявления;
Золотой стандарт терапии ХГС
С Х Е М Ы Т Е Р А П И И Х Г С
П
егасис
-180
мкг/нед
(п/к)+
р
При I
b
генотипе HCV
длительность
12 мес.
или
Пегинтрон 1,5 мкг/кг/нед +
рибавирин 800-1200 мг/сут. (1,3 мг/кг)
При генотипах 2, 3 - длительность лечения 6 мес.
П егасис -180 мкг/нед (п/к)+
р
При 2-3
генотипах HCV
длительность 6
мес.
или
Пегинтрон 1,5 мкг/кг/нед +
рибавирин 800 мг/сут. (1,3 мг/кг)
Гепатит D
ОСТРЫЙ ГЕПАТИТ D
Вирусный гепатит D - воспалительно-дистрофический процесс в печени, который вызывается РНК-содержащим вирусом и протекает совместно с гепатитом В по типу ко- или суперинфекции, нередко заканчивается развитием фульминантного или хронического гепатита, а также цирроза печени.
ЭТИОЛОГИЯ Структура генома вируса ГD состоит из мелкой РНК и белка, который кодирует синтез специфического HD антигена. Структура вируса гепатита D состоит из: РНК вируса, HDV core Ag, HBs Ag. Различают 3 генотипа: ГD - I, II, III. Генотип I имеет повсеместное распространение, в том числе и в России.
BГD устойчив к высоким температурам, действию кислот и УФ-излучению. Подвергается инактивации щелочами и протеазами.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источники инфекции - общие с гепатитом В. Основное эпид.значение имеют носители HBs-Ag, больные хроническими формами микст-гепатита ГВ+ГD. Наибольшая частота ГD регистрируется в Средней Азии, Молдове и Казахстане. На европейской территории РФ гиперэндемичными являются районы Тувы и республики Саха.
Ведущее значение имеет парентеральный путь передачи, на 2-ом месте половой и перинатальный. Основную группу риска составляют больные с болезнями крови, получающие повторные гемотрансфузии, наркоманы с внутривенным введением наркотиков, носители НBs антигена. Наиболее восприимчивы к ГD-инфекции лица с острым и хроническим ГВ, носители HBs-Ag, так как в присутствии ГВ вирус гепатита D окружает себя оболочкой из HBs-Ag и начинает активную репликацию.
ПАТОГЕНЕЗ Для своей репликации BГD нуждается в облигатной хелперной функции вируса ГВ, во внешнюю оболочку которого, состоящую из HBs -Ag он встраивается. Вирус-хелпер необходим ВГД не только для реликации, но и для проникновения в клетки-мишени. Одной из особенностей патогенеза ГD является развитие микст-гепатита с пораженим печени двумя гепатотропными вирусами - ВГD и ВГВ. Оба вируса проникают в гепатоциты, причем ВГВ играет вспомогательную роль в повреждении. При ГD основное значение имеет прямое цитопатическое действие вируса, что определяет более короткий инкубационный период - в среднем 35 дней, а при ГВ цитолиз гепатоцитов преимущественно иммуноопосредован и соответствует иммунопатологическим механизмам.
При BГD - инфекции может развиться 2 варианта гепатита:
Ко-инфекция -одновременное заражение обоими вирусами -BГD / ВГВ.
Активная репликация вируса ГD подавляет репродукцию вируса ГВ. Количество HBV-ДНК уменьшается или полностью исчезает из крови, циркуляция HBe-Ag прекращается, снижается или совсем исчезает Hbs-Ag. При этом подавление репликации ВГВ чаще временное, но может быть и стабильным. Одновременно с ВГВ может закончиться и ВГD -инфекция, что приводит к выздоровлению.
Суперинфекция BГD / ВГВ. Внедрение BГD в гепатоциты, ранее инфицированные ВГВ инфекцией, чаще у хронических носителей Hbs-Ag.
При суперинфекции ВГD / ВГВ прогрессирующее течение болезни с развитием фульминантного гепатита или цирроза печени обусловлено прежде всего HDV. В отличие от ко-инфекции,имеющей острое течение, суперинфекция BГD/ВГВ, в основном, принимает хроническое течение. При суперинфекции ВГD, часто наблюдается усиление процессов некробиоза с развитием массивного некроза печени.
Механизмы хронизации при ГD обусловлены HBV-инфекцией и не отличаются от таковых при гепатите В. В случае микст-инфекции создаются благоприятные условия для потенциирующего действия вируса гепатита В, способного интегрировать в геном гепатоцита и вирусы гепатита D, обладающего прямым цитопатическим действием, что обуславливает тяжелое прогредиентное течение вплоть до возникновения массивного некроза печени или быстрого развития цирроза.
Одним из факторов хронизации является дефект в иммунологическом реагировании. Нужно отметить, что ВГD, как и ВГС рассматривают как вирус, способный "запускать" аутоиммунный гепатит, у больных ГD обнаруживают аутоантитела к базальной мембране гепатоцитов и к гладкой мускулатуре.