3 Этап диагностического поиска

На 3 этапе исключают неспецифическую инфекцию. Она может быть локализованной и генерализованной. Наиболее частыми причинами лихорадочного синдрома являются сепсис, абсцессы органов брюшной полости и малого таза (поддиафрагмальный, подпеченочный, внутрипеченочный, межкишечный, внутрикишечный, тубоовариальный, паранефральный, предстательной железы и др.), холангит, апостематозный нефрит, остеомиелит, инфекционный эндокардит.

Основными факторами риска развития гнойных воспалительных процессов в брюшной полости являются оперативные вмешательства, травмы (ушибы) живота, наличие некоторых заболеваний кишечника (дивертикулез, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), желчевыводящих путей (холелитиаз, стриктуры протоков), тяжелых "фоновых" заболеваний (сахарный диабет, хроническая алкогольная интоксикация, цирроз печени, лечение глюкокортикоидами) с развитием иммунодефицитного состояния.

Перенесенные незадолго до возникновения лихорадки операции на органах брюшной полости (холецистэктомия, аппендэктомия и др.) или малого таза (удаление яичника, матки, аденомэктомия) дают достаточно оснований подозревать в качестве причины ДЛНГ нагноительные заболевания, даже при отсутствии местной симптоматики. Роль ушибов и травм живота может сводиться к возникновению внутрибрюшных гематом, например подкапсульной гематомы печени, с последующим их нагноением.

Основные критерии гнойного инфекционного заболевания: острое начало с лихорадки гектического типа, увеличение СОЭ, лейкоцитоз (может быть и лейкопения) с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсическими изменениями нейтрофилов, мягкая увеличенная селезенка. Дополнительными методами исследования являются рентгенография легких, брюшной полости, придаточных пазух носа, зубов, внутривенная урография, УЗИ брюшной полости, почек, сердца, компьютерная томография, по показаниям - лапароскопия. Важное диагностическое значение имеет бактериологическое исследование крови и мочи.

Забор крови в количестве 10-20 мл производится с соблюдением правил асептики и антисептики в фазу повышения температуры или на высоте лихорадки 3-5 раз в сутки, через каждые 1-2 часа, 4-5 раз в неделю. Кровь собирается в пробирки с универсальными питательными средами для аэробных и анаэробных бактерий, причем объем питательной среды должен в 10 раз превышать объем крови для ослабления бактерицидных свойств последней. Образцы крови доставляются в бактериологическую лабораторию и помещаются в термостат при температуре 37⁰С. Не следует оставлять флаконы с кровью в холодильнике. Сроки получения результатов варьируют от 1 до 7 дней. Если результаты посева венозной крови отрицательные, целесообразен посев артериальной крови из лучевой или бедренной артерии.

4 Этап диагностического поиска

На 4 этапе исключается онкопатология. Особенно трудны для диагностики опухоли, которые не проявляются локальными симптомами. Причиной лихорадки может быть распад опухоли, паранеопластические процессы, присоединение вторичной инфекции. Повышение температуры тела - самый частый симптом у онкологических больных, нередко выраженная лихорадка отмечается даже при нормальной СОЭ.

Не менее чем у 70% больных с онкопатологией лихорадка связана с инфекцией (бактериальной, грибковой, вирусной, микоплазменной, хламидийной), которая развивается на фоне применения цитостатиков и антибиотиков, трансфузии гемокомпонентов. Если повышение температуры тела при опухолях и связано с интеркуррентной инфекцией, то, несмотря на ее снижение после курса этиотропной терапии, другие признаки интоксикации (слабость, ночная потливость, снижение работоспособности, плохой аппетит, потеря массы тела) обычно сохраняются.

В ряде случаев на мысль об опухоли при ДЛНГ могут наводить такие неспецифические синдромы, как узловатая эритема (особенно рецидивирующая), гипертрофическая остеоартропатия, мигрирующий тромбофлебит и некоторые другие. К сожалению, эти признаки не всегда правильно оцениваются и трактуются как паранеопластические лишь ретроспективно.

ДЛНГ встречается при злокачественных опухолях почек (гипернефромы), печени, желудка, кишечника, легких, предстательной железы, яичников, при лимфопролиферативных заболеваниях. Диагностическое исследование в зависимости от предполагаемой локализации процесса включает рентгенологическое исследование легких, средостения, желудочно-кишечного тракта, почек, селективную ангиографию, УЗИ органов брюшной полости и почек, компьютерную томографию, эндоскопические исследования, сканирование печени и селезенки, лапароскопию с прицельной биопсией печени и лимфатических узлов, стернальную пункцию, трепанобиопсию и др.