Алгоритм диагностического поиска при длнг

Лихорадка (повышение температуры выше 37,2^оС при оральном измерении или выше 37,8^оС при ректальном измерении) как неспецифическая приспособительная реакция организма повседневно встречается в практике врача. Существенные диагностические затруднения возникают в тех случаях, когда лихорадка носит затяжной характер, являясь в течение длительного времени единственным или ведущим признаком заболевания.

Длительная лихорадка неясного генеза (ДЛНГ) - подъемы температуры тела выше 38,3^оС, продолжающиеся более 3 недель, при отсутствии диагноза заболевания после обследования пациента в течение недели в клинике с использованием рутинных методов (Petersdorf и Beeson).

Существуют следующие механизмы формирования ДЛНГ:

1. Пирогенный механизм (95-97%):

- инфекционные заболевания (35-40%),

- злокачественные новообразования (25-30%),

- иммунокомплексные заболевания (20-25%),

- заболевания смешанной природы (8-10%).

2. Нарушения терморегуляции (2-5%):

- гипоталамический синдром,

- гипоталамопатия с расстройством терморегуляции,

- функциональные расстройства терморегуляции,

- органические поражения головного мозга (травмы, инсульт, воспаление, опухоль).

3. Искусственная лихорадка (0,1-1%) - ложная и ятрогенная (например, в связи с применением пирогенала, продигиозана и др.).

Использование термина ДЛНГ на начальных этапах диагностического поиска вполне оправдано, так как, во-первых, вызывает необходимость целенаправленного обследования, во-вторых, предостерегает от преждевременной антибактериальной и глюкокортикоидной терапии.

Длительные лихорадки неясного генеза вызываются множеством причин. Поэтому всеобъемлющей унифицированной схемы диагностического поиска быть не может. Должны учитываться и тщательно изучаться все возможные заболевания, но первыми следует верифицировать наиболее часто встречающиеся. По мнению и отечественных, и зарубежных авторов, под диагнозом ДЛНГ в 75-85% случаев замаскирована "большая тройка". В 35-40% случаев выявляют инфекцию, в 25-30% - злокачественные опухоли, в 15% - диффузные заболевания соединительной ткани.

Для облегчения дифференциально-диагностического поиска при ДЛНГ предлагается алгоритм, состоящий из 6 этапов (А.А.Крылов, 1994):

1 этап - установление критериев ДЛНГ, исключение специфических инфекций.

2 этап - исключение туберкулеза.

3 этап – исключение неспецифической инфекции.

4 этап - исключение онкопатологии.

5 этап - исключение иммунокомплексных заболеваний.

6 этап - исключение смешанных заболеваний.

1 Этап диагностического поиска

На 1 этапе диагностического поиска устанавливают наличие лихорадки, определяют ее характер, признаки и отличительные черты интоксикации, выделяют особенности:

- переносимость (повышение температуры хорошо переносится при туберкулезе, бруцеллезе, лимфогранулематозе, лекарственных поражениях, нарушениях терморегуляции);

- наличие озноба (однократно озноб бывает при многих заболеваниях, гораздо большее значение имеет серия ознобов на фоне лихорадки, которая наблюдается при сепсисе, инфекционном эндокардите, абсцессах, гнойных тромбофлебитах и холангитах, бронхоэктазах, паранефритах, острых лейкозах; потрясающие ознобы характерны для менингококкового менингита, лептоспироза, малярии; реже ознобы встречаются при лимфогранулематозе и бруцеллезе; ознобы не характерны для туберкулеза, паратифов и брюшного тифа);

- потливость (выраженная потливость отмечается при туберкулезе, лимфогранулематозе, бруцеллезе);

- наличие сопутствующей симптоматики.

Кроме того, на этом этапе исключают специфические инфекции, при которых лихорадка часто сочетается с другими признаками заболевания (катаральный, гастроэнтеритический, гепатолиенальный синдромы, экзантема и др.). Большое значение имеет правильно собранный эпидемиологический анамнез. При наличии у больного лихорадки более 5 суток в первую очередь назначаются исследования для исключения брюшного тифа (кровь на гемокультуру, реакция Видаля), сыпного тифа (РСК с риккетсиями Провачека), малярии (микроскопия мазка и «толстой капли» крови) и сепсиса (бактериологическое исследование крови на стерильность).