4) Выполнить следующие задания:

а) решить ситуационную задачу:

Задача№1

Больная Э., 27 лет. Жалуется на боль в горле при глотании, резь в глазах, обильные выделения из глаз, умеренную головную боль, повышение температуры тела до 39,5ºС.

Три дня назад появились недомогание, боли в горле, чувство инородного тела в глазах, температура тела 38ºС. Обратилась к врачу в связи с ухудшением самочувствия, появлением боли в груди, кашля с гнойной мокротой, повышением температуры тела до 39,5ºС.

Живет в благоустроенной квартире, работает кондуктором в автобусе. Правила личной гигиены соблюдает, за пределы области не выезжала, регулярно посещает бассейн, питается в столовой и дома.

Состояние средней тяжести. Во внутренних углах обоих глаз обильное слизисто-гнойное отделяемое. Конъюнктивы гиперемированы, склеры инъецированы. Миндалины отёчны, гиперемированы, задняя стенка глотки гиперемирована, зерниста. Подчелюстные, передне- и задне-шейные лимфоузлы увеличены до 2 см в диаметре, безболезненные. При перкуссии грудной клетки укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого лёгкого. При аускультации дыхание ослаблено справа, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхания 25 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные с частотой 120 в минуту, систолический шум на верхушке. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Менингеальных симптомов не выявлено. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена, селезёнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул, мочеиспускание, диурез – со слов больного не нарушены. Экстренно сделан анализ крови (лейкоциты 15*10 9/л., СОЭ 20 мм/ч) и рентгенография грудной клетки (рентгенологически очаг затемнения в VIII, IX сегментах нижней доли правого лёгкого).

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Какое осложнение возникло у больной?

3. Как могла заразиться больная?

4. Какие клинические проявления могут наблюдаться при данном инфекционном заболевании?

5. Назначьте необходимое обследование больной. Ожидаемые результаты.

6. План лечения.

7. Правила выписки.

8. Диспансерное наблюдение.

Эталон №1

1. Аденовирусная инфекция, типичная форма, фаринго-конъюнктивит, средней тяжести.

2. Осложнение: очаговая пневмония в VIII, IX сегментах нижней доли правого лёгкого, дыхательная недостаточность 1 степени.

3. Аэрогенный механизм (воздушно-капельный путь), фекально-оральный механизм (алиментарный, водный, контактно-бытовой пути).

4. Основными клиническими формами аденовирусной инфекции являются: ринофарингиты, ринофаринготонзиллиты, фарингоконъюнктивальная лихорадка, конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты, аденовирусная пневмония. Помимо этого, аденовирусы могут вызывать и иные клинические формы – диарею, острый неспецифический мезаденит и др. Для большинства клинических форм аденовирусной инфекции характерна совокупность поражений респираторного тракта и других симптомов (конъюнктивит, диарея, мезаденит и др.). Исключение составляет кератоконъюнктивит, который может протекать изолированно, без поражения дыхательных путей. Редко возникают признаки ларингита, трахеита и бронхита. Возможно развитие синдрома ложного крупа.

5. В ОАК – лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ. В ОАМ – может быть незначительно выраженный мочевой синдром (проявление интоксикации). Рентгенография. Бактериологический анализ мокроты с антибиотикограммой. Бактериологический анализ отделяемого конъюнктивы. Серологические реакции, подтверждающие аденовирусную этиологию (нарастание тира антител в динамике).

6. Лечение стационарное, т.к. это осложнённая форма аденовирусной инфекции.

Ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер или маску.

Этиотропная терапия: Препаратами выбора для лечения типичной обычно приобретённой пневмонии будут цефалоспорины 3 поколения, т.к. они обладают широким спектром действия, например цефтриаксон: по 1,0 г 2 раза в сутки внутривенно. Если в течение 2-3 дней после начала антибиотикотерапии не наступает отчётливого клинического улучшения, то необходимо заменить антибиотик с учётом результатов бактериологического анализа и антибиотикограммы. Длительность антибактериальной терапии 7-10 суток, определяется состоянием больного, характером и динамкой воспалительного процесса в лёгких и изменений показателей периферической крови.

Применяются индукторы эндогенного интерферона, например, циклоферон 12,5%-2 мл по схеме 1,2,4,6,8 дни внутримышечно как противовирусное и иммуномодулирующее средство.

Дезинтоксикационная терапия: внутривенное введение кристаллоидных растворов (Рингера, 5% глюкозы с аскорбиновой кислотой), реополиглюкина – в объёме физиологической потребности на фоне форсированного диуреза с помощью 1% раствора лазикса во избежание отёка лёгких и мозга. Для улучшения гемодинамики в малом круге кровообращения внутривенно вводят 2,4% р-р эуфиллина.

Десенсибилизация: тавегил или супрастин по 1 таблетке 3 раза в день, глюконат или хлорид кальция внутривенно 1% - 100 мл

Для улучшения дренажной функции респираторного тракта и усиления эвакуации слизи и мокроты применяются препараты амброксол, аскорил, ацетилцистеин (АЦЦ), бромгексин.

Рекомендовано также обильное горячее питьё с большим количеством витаминов, особенно С и Р (настой шиповника, соки, морсы). Обязательно назначение поливитаминных комплексов. Проявления фарингита смягчаются при полоскании 2% р-ром пищевой соды, настоями ромашки, календулы, шалфея, чабреца. Орошать слизистые носа и ротоглотки препаратом Биопарокс. В конъюнктивальный мешок закапывать 20% р-р сульфацила натрия, 0,05% р-р дезоксирибонуклеазы на дистилированной воде. Затем заложить за веки 0,05% мазь бонафтона.

В качестве антиоксиданта можно использовать витамин Е по 1 капсуле 3 раза в день.

7. Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клинического выздоровления при нормальных результатах анализов крови, мочи и ренгенограммы, но не ранее чем через 3 дня после установления нормальной температуры тела.

8. После пневмонии диспансеризация проводится в течение 1 года с взятием общих анализов, термометрией, при необходимости – с рентгенологическим исследованием.

б) составить таблицу по дифференциальной диагностике ОРВИ

заболевание	Возбудитель	Пути и факторы передачи	Синдромы, уровень поражения респираторной системы	Диагностика	лечение	Осложнения	Исходы, профилактика
Грипп
Парагрипп
Аденовирусная инфекция
Респираторно-синтициальная вирусная инфекция
Риновирусная инфекция

в) составить таблицу по дифференциальной диагностике пневмоний

заболевание	Возбудитель	Пути и факторы передачи	Синдромы, особенности поражения респираторной системы	Диагностика	лечение	Осложнения	Исходы, профилактика
Орнитоз
Легионеллёз
Микоплазмен-ная инфекция

г) составить таблицу по дифференциальной диагностике заболеваний с поражением ротоглотки

заболевание	Возбудитель	Пути и факторы передачи	Синдромы, особенности синдрома тонзиллита	Диагностика (ОАК, мазки из ротоглотки)	лечение	Осложнения	Исходы, профилактика
Дифтерия
Стрептококк-ковая ангина
Инфекционный мононуклеоз
Туляремия
Кандидоз

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная литература:

1. Лекции по инфекционным болезням кафедры.

2. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 2-е изд., испр. и доп./ Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2012. - 816 с.

3. Ющук Н.Д.. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни/ М-ГЭОТАР, 2011, 742 с.

Дополнительная литература:

1. Грипп и другие ОРВИ: учеб. пособие для студентов мед. вузов / ГОУ ВПО "Кировская гос. мед. акад. Росздрава" ; сост.: А. Л. Бондаренко, Н. А. Савиных, М. В. Савиных. - Киров, 2010. - 106 с.

2. Паратонзиллярный абсцесс при безангинной форме хронического тонзиллита / С. Г. Арзамазов, И. В. Иванец // Вестник оториноларингологии: науч.-практ. журн. . - 2013. - N 3. - С. 25-29.

3. Этиопатогенетическая фармакотерапия ОРВИ и гриппа / О.И. Киселев, Т.В. Сологуб, М.Г. Романцов //Лечащий врач: науч.-практ. журн.- 2011.- N 2.

4. Анализ пандемии гриппа в России как части глобального процесса по материалам референс-центра по мониторингу гриппа / А. А. Соминина, М. П. Грудинин, М. Ю. Еропкин // Журнал микробиологии эпидемиологии и иммунобиологии : двухмес. науч.-практ. журн. - 2011. - N 3. - С. 20-26.

5. Грипп сезонный, птичий, свиной /В.И. Лучшев, С.Н. Жаров, Б.И. Санин // Российский медицинский журнал: двухмес. науч.-практ. журн. - 2011. - N 2.

6. Кандидоз / сост. Бондаренко А.Л., Калужских Т.И., под редакцией Бондаренко А.Л.- КГМА.- 2010.- 82 с.

Методические указания подготовлены:

Доцентом кафедры инфекционных болезней

Кировской ГМА, к.м.н. С.В.Аббасовой

Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «____»________________ 20____ г.

Заведующая кафедрой инфекционных болезней

Кировской ГМА, д.м.н., профессор А.Л.Бондаренко