Легионеллез

Легионеллез (синонимы болезни: болезнь легионеров, лихорадка Понтиак, Форт-Брагг, Питтсбургская пневмония, легионеллы-инфекция) - острая инфекционная болезнь, которая вызывается легионелла, характеризуется лихорадкой, поражением верхних дыхательных путей, тяжелой пневмонией, часто изменениями со стороны ЦНС, пищеварительного тракта, почек. Известны три клинические формы: болезнь легионеров с тяжелой пневмонией, острая респираторная болезнь без пневмонии (лихорадка Понтиак); острая лихорадочная болезнь с экзантемой (лихорадка Форт-Брагг).

Исторические данные

Болезнь легионеров впервые зарегистрирована в июле - августе 1976 г. в Филадельфии (США) среди делегатов конгресса Американский легион и членов их семей. С 4400 делегатов в 182 возникла болезнь с тяжелой пневмонией, 29 из них умерли. В 1977 p. McDade и С. Shepard из легочной ткани человека, умершего от этой болезни, выделили бактерию, которую назвали Legionella pneumophila. Сама болезнь получила название «болезнь легионеров». Этиологическая роль возбудителя была доказана нарастанием специфических антител в крови больных. На основании ретроспективного изучения сывороток крови людей, переболевших «неизвестной» болезнью во время вспышек ее в Вашингтоне в 1965 p., г. Понтиак (США) в 1968 p., в г. Бенидорм (Испания) в 1973 p., было доказано, что они вызваны различными видами легионелл. Термин «болезнь легионеров» остался только за эпидемическими заболеваниями, вызванных L. pneumophila. Болезнь, вызываемая другими видами легионелл, согласно рекомендациям ВОЗ, решено называть «легионеллы-болезнью», или «легионелл а-пневмонией».

Этиология легионеллеза

Возбудители легионеллеза принадлежат к роду Legionella, семьи Legionellaceae. Известно 8 видов легионелл. Это грамотрицательная подвижная палочка размером 2-3X0 ,5-0, 7 мкм. Имеет термостабильный эндотоксин, есть данные о наличии экзотоксина. Культивируется на куриных эмбрионах. Патогенная для морских свинок и непатогенные для белых мышей. Легионеллы достаточно устойчивы по факторам внешней среды. В водопроводной воде сохраняются более года, в дистиллированной - несколько месяцев. Быстро (за 1 мин) инактивируются 70% раствором этанола, 1% формалином, 3% хлорамином (по 10 мин).

Эпидемиология легионеллеза

Есть предположение, что легионеллез относится к сапронозних (или сапрозоонозних) инфекций. Источники инфекции пока не установлены. Передача инфекции от человека к человеку не доказана. Сегодня подтвержден только аэрогенный путь заражения через вдыхание водного аэрозоля, пыли (грунт). Возбудитель накапливается в кондиционерах, головках душу, теплой воде открытых водоемов. При спорадической заболеваемости факторы передачи не установлены. Вспышки регистрируются в помещениях с испорченными установками кондиционирования воздуха (гостиницы, госпитали и т.д.) и как нозокомиальная инфекция - в психиатрических больницах, центрах гемодиализа, реанимационных отделениях и других медицинских учреждениях. На легионеллез болеют люди всех возрастов, в том числе грудные дети. Наиболее подвержены заболеванию легионеллез лица, злоупотребляющие курением, алкоголем, наркотиками. Чаще болеют мужчины, особенно занятые на строительных работах. Продолжительность гуморального иммунитета неизвестна. Вспышки легионеллеза зарегистрированы в США, Англии, Испании, Италии, Франции. Спорадические случаи болезни обнаружены и в Украине.

Патогенез и патоморфология легионеллеза

Входными воротами инфекции является слизистая оболочка дыхательных путей. При гибели возбудителя освобождается эндотоксин. Легионеллы и их токсины поступают в кровь и гематогенно - в различные органы. При тяжелых формах болезни возможно развитие инфекцийногтоксичного шока с острой недостаточностью дыхания и почек, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), инфекционно-токсический шок является непосредственной причиной смерти больных. Патоморфологически обнаруживают диффузное поражение альвеол, фибринозно-гнойную пневмонию, часто с абсцедирование, фибринозный, экссудативный плеврит. Гистологически в легких и других органах обнаруживают лимфоплазмоцитарной инфильтрации.

Клиника легионеллеза

Инкубационный период длится от 2 до 10 дней и более.

Различают три клинические формы легионеллеза:

1) болезнь легионеров, которая имеет ход тяжелой пневмонии (5%)

2) острой респираторной болезни без пневмонии (лихорадка Понтиак, 90-95%),

3) острую лихорадочную болезнь с экзантемой (лихорадка Форт-Брагг, 1 - 5%).

Болезнь легионеров начинается остро, с озноба, повышения температуры тела до 38-40 ° С. Больные жалуются на головную боль, боль в мышцах и суставах, сухой кашель, насморк, боль в груди, которая усиливается при кашле и глубоких вдохов, одышку. Через 2-3 дня кашель становится влажным, выделяется мокрота. Перкуторно - очаги притупления, мелкопузырчатые крепитирующие хрипы, шум, трения плевры. Рентгенологически выявляются очагово-интерстициальные изменения, часто односторонние. Преимущественно поражаются нижние доли легких. Возможные признаки лобарной абсцедирующей пневмонии, экссудативного плеврита. Течение болезни может характеризоваться картиной бронхита, альвеолита. В начале болезни наблюдается относительная брадикардия, затем - тахикардия. Артериальное давление снижается. Тоны сердца всегда приглушенные. У части больных наблюдается рвота, понос без патологических примесей в стуле.

В случае тяжелого течения болезни с первых дней наблюдается психоз с нарушением сознания, бред, галлюцинации, расстройства координации движений, появляется дизартрия, атаксия. Развивается инфекционно-токсический шок, синдром ДВС, кровотечения, недостаточность почек с гиперазотемиею. Летальность при этой форме составляет 18-20%.

Если болезнь имеет благоприятное течение, выздоравливания начинается со второй недели. Проявления интоксикации постепенно уменьшаются, состояние больного покращуеться.-Выздоровление достаточно длительное, воспалительные очаги в легких исчезают через 4-6 недели. Улучшение рентгенологической картины в легких начинается с 10-го дня болезни. В легких и среднетяжелых случаях клиника болезни мало отличается от других бактериальных пневмоний.

При исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, тромбоцитопения, СОЭ значительно увеличена. В моче обнаруживается протеинурия, цилиндрурия, гематурия.

Острая респираторная болезнь (лихорадка Понтиак) - клиническая форма легионеллеза, течение которого не отличается от других ГЖХ, без признаков пневмонии. Наблюдается умеренная лихорадка, головная боль, миалгия, ринит, проявления бронхита, иногда рвота, понос. Летальные случаи при этой форме не описаны.

Острая лихорадочная болезнь с экзантемой (лихорадка Форт-Брагг). Характеризуется лихорадкой, ринитом, признаками бронхита и сыпью на коже с первых дней болезни. Экзантема может быть эритематозной, крупно-и дрибноплямистою, кореподобной, петехиальные. Локализация ее разная. Шелушение после сыпи, как правило, не наблюдается.

Осложнения легионеллеза

При болезни легионеров возможны абсцессы легких, эмпиема плевры, тромбоэмболия, иногда недостаточность почек.

Прогноз наиболее серьезный при болезни легионеров, когда летальность при эпидемических вспышек может достигать 20% и более, особенно среди детей. При других формах легионеллеза течение болезни благоприятное.

Диагноз легионеллез

Диагностика легионеллеза облегчается в случае групповых вспышек. Опорными симптомами клинической диагностики болезни является развитие тяжелой, резистентной к антибиотикотерапии пневмонии в летний период, который характеризуется чувством тяжести за грудиной, одышкой, сухим невыносимым кашлем без значительного поражения верхних дыхательных путей, наличие при рентгенологическом исследовании легких зон затемнения или интерстициальных инфильтратов, которые медленно рассасываются . Легионеллез чаще развивается у лиц, страдающих несахарным диабетом, а также на фоне длительного лечения иммунодепрессантами.

Специфическая диагностика легионеллеза

Бактериологический метод доступен лишь специализированным лабораториям. Материалом для бактериологического исследования является кровь, мокрота, моча, плевральный выпот, биоптат внутренних органов и т.п.. С целью культивирования возбудителя используют среду Мюллера-Хинтон. Возбудителя в исследуемом материале обнаруживают методом прямой иммунофлюоресценции, растворимые антигены легионелл радиоиммунологическим и иммуноферментным методами с использованием моноклональных антител.

Широкое применение получили серологические методы - РНИФ и реакция микроагглютинации. Нарастание специфических антител наблюдается с 6-го дня болезни. Диагноз легионеллеза считают серологически подтвержден при нарастании титра специфических антител в парных сыворотках в 4 раза и более. Разработаны также биологический метод - исследуемый материал вводят морским свинкам внутрибрюшинно. Возбудителя обнаруживают в большом количестве в перитонеальном экссудате, печени, селезенке исследовательской животные в агональном стадии.

Дифференциальный диагноз легионеллеза

Дифференциальный диагноз проводят с другими бактериальными пневмониями, Ку-лихорадка, орнитозом, тифо-паратифозных болезнями, листериозом, бруцеллезом, ГЖХ, новообразованиями легких.

Лечение легионеллеза

Основным является этиотропное лечение. С антибактериальных средств препаратами выбора являются эритромицин по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь в течение 2-3 недель, рифампицин по 0,3-0,6 г 2 раза в сутки. В тяжелых случаях антибиотики вводят парентерально: эритромицина фосфат - по 0,2 г 3-4 раза в сутки, левомицетина сукцинат - по 0,5-1,0 г 4 раза в сутки. Применяют дезинтоксикационное терапию. В случае угрозы инфекционно-токсического шока в инфузионные растворы добавляют гликокортикостероиды. Если развивается недостаточность почек, назначают диуретические препараты, эффективно гемодиализ.

Профилактика легионеллеза

Профилактика предусматривает санитарный надзор за объектами водоснабжения, установками кондиционирования воздуха. Необходима систематическая дезинфекция ванных, душевых помещений и других объектов общего пользования. С целью профилактики внутрибольничных вспышек болезни проводится контроль за стерилизацией инструментария, особенно в отделениях гемодиализа, пульмонологических подобное.

Ангина Симановского-Плаута-Венсана

Ангина Симановского-Плаута-Венсана, или язвенно-некротическая ангина, вызывается веретенообразной палочкой (В. fusiformis) в симбиозе с обычной спирохетой полости рта. (spirochacta buccalis).

Массовую вспышку язвенно-пленчатой ангины наблюдал в Финляндии С.П.Боткин в 1888 г. Позже, по данным Б.С.Преображенского (1956), ее эпидемиологию изучил Н.П.Боткин и в 1890 г. дал подробное описание этого заболевания. Однако его возбудитель оставался еще неизвестным. В 1898 г. французский врач К.Плаут и несколько позже его коллега Х.Венсан обнаружили характерного возбудителя этого заболевания.

Ангина Симановского чаще возникает у истощенных и ослабленных предшествующими заболеваниями лиц, страдающими гиповитаминозом, алиментарной дистрофией, особенно при недостатке в употребляемых пищевых продуктах белков и аминокислот. Заболевание возникает иногда спорадически, иногда носит эпидемический характер. В некоторых случаях ангина Симановского бывает обусловлена наличием кариозных зубов, парадонтита, гингивита и других одонтогенных причин, способствующих вегетации веретенообразной палочки.

1.Клинические проявления. Общее состояние больного остается практически нормальным, самочувствие - удовлетворительным. Часто он обращается к врачу в связи с появлением неприятного, гнилостного запаха изо рта и слюнотечение. В неосложненных случаях температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная, лишь иногда заболевание начинается с высокой температуры (38°С и выше) и озноба. Такое начало более характерно для эпидемических вспышек. В крови может определяться умеренно выраженный лейкоцитоз. В дальнейшем появляются боль при глотании и увеличение регионарных по отношению к небным миндалинам и орофарингеальной области лимфатических узлов, болезненных при пальпации.

При фарингоскопии выявляются чаще всего поражение одной миндалины и сопутствующий стоматит. Миндалина увеличена, гиперемирована, покрыта желтовато-серым рыхлым налетом, который легко удаляется. Под ним обнаруживается слегка кровоточащая язва с серовато-желтым дном и неровными краями, мягкими на ощупь. Изъязвление, помимо миндалины, может распространяться на дужки, а иногда и на другие отделы ротоглотки, слизистой оболочки щек и десен. При неосложненном течении длительность заболевания не превышает 2-3 нед. В типичных случаях ангины Симановского отмечается диспропорция между выраженными деструктивными изменениями в глотке (налеты, язвы, некрозы) и относительно нетяжелым общим состоянием больного. Присоединяющаяся иногда кокковая инфекция резко изменяет общую клиническую картину: появляется сильная боль при глотании, температура тела значительно повышается, могут появляться ознобы. Больных с тяжелыми формами заболевания необходимо госпитализировать.

Осложнения ангины Симановского наблюдаются редко, но если они возникают, то протекают тяжело с обширными некротическими разрушениями в полости рта и глотке (перфорация твердого неба, разрушение десен, обширный некроз миндалины и др.), которые могут вызывать аррозивные кровотечения.

Диагноз ангины Симановского устанавливают на основании клинической картины и результатов бактериологического исследования, при котором в удаленных налетах или соскобе со дна язвы обнаруживают большое количество веретенообразных палочек и спирохет полости рта. Следует, однако, учитывать, что фузоспирохетный симбиоз иногда обнаруживается при других заболеваниях глотки, например при изъязвившемся раке. Дифференцируется ангина Симановского с дифтерией зева, сифилисом, туберкулезом и изъязвившейся злокачественной опухолью миндалины.

Лечение. При ангине Симановского-Плаут-Винсента производятся инъекции пенициллина или внутривенное вливание раствора новарсенола. Иногда дают эффект, внутримышечные инъекции никотиновой кислоты. Кроме дезинфицирующих полосканий, применяются смазывания язвенных поверхностей 10% раствором новарсенола в глицерине; нередко дает эффект припудривание (с помощью порошковдувателя) порошком новарсенола или же пенициллин-сульфаниламидным порошком.