Травмы пищевода
•Наиболее часты ранения (перфорации) пищевода со стороны его просвета
•Причины: инструментальное исследование (ФГДС), бужирование, кардиодилятация, инородные тела, интубация, рвота.
•Сборной статистика Палмера: на 267 175 гастроскопий прободение пищевода у 84 пациентов, а на 40450 эзофагоскопий - 95 перфораций
•Применение гибких эндоскопов с волоконной оптикой не привело к полному исчезновению этого осложнения
11
Классификация повреждений пищевода
•По локализации: шейный, грудной, абдоминальный отделы, множественные повреждения
•По глубине повреждения:
а) проникающие через все слои с повреждением органов средостения;
б)проникающие, без повреждения органов средостения;
в) непроникающие повреждения
• По этиологическому признаку:
а) повреждения инородными телами; б) инструментальные повреждения пищевода;
в) спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве).
12
Стадии морфологических изменений повреждений пищевода
•1. Стадия серозного воспаления
•2. Стадия фиброзно-гнойного воспаления (через 6-8 час. после травмы)
•3. Стадия гнойного истощения и поздних осложнений (спустя 7-8 дн. после перфорации)
•4. Стадия регенерации (заживления) - вскрытие ограниченного гнойного очага и опорожнение его ---
репаративные процессы (от 3 нед. до 3 мес)
13
Клиника:
зависит от уровня и глубины повреждения
•Шейный отдел – боли в области шеи, при глотании, вынужденное положение головы. Подкожная эмфизема, крепитация, флегмона клетчаточных пространств шеи. Местно - резкая болезненность, инфильтрация мягких тканей.
•Грудной отдел: пульсирующая загрудинная боль (тенденция к нарастанию), боль в межлопаточной области, вынужденное положение тела, нарастающие симптомы интоксикации, пиопневмотораксмя.
•Абдоминальный отдел: характеризуется картиной острого живота – перитонита.
14
Осложнения перфорации пищевода
•Параэзофагит, параэзофагеальный абсцесс, флегмоны клетч. пространств, медиастинит.
•Кровотечение
•В отдаленном периоде: стриктуры или рубцовые деформации пищевода
У30-40 % больных - дивертикулообразные выпячивания стенки пищевода
15
Диагностика
•Rö – логическое исследование с водорастворимым контрастом (урографин, омнипак, ультравист)
•Эндоскопическое исследование (крайне осторожно и по строгим показаниям)
16
Лечение.
•Консервативному лечению подлежат все непроникающие повреждения пищевода, а также раны и пролежни пищевода размером до 1см
Консервативное лечение:
•Исключение питания через рот, местное применение антисептических растворов (фурацилин 1 : 5000) маленькими глотками многократно, в течение 2-3 дней.
•Антибиотикотерапия в течение 3-5 сут.
•Полное парентеральное питание с суммарной энергетической емкостью около 2000-2500 кал в сутки
•При длительном заживлении раны пищевода - перевод на зондовое питание
•Консервативное лечение следует считать эффективным, если отсутствуют клинические признаки прогрессирования воспалительного процесса в околопищеводной клетчатке
17
Показания к хирургическому лечению
•Больные с проникающими повреждениями пищевода
•Наличие признаков абсцедирования околопищеводной клетчатки (флегмона, медиастинит)
•Отсутствии эффекта от консервативной терапии.
18
Виды оперативных вмешательств
• Шейный отдел:
ранние операции (до 6 ч) ушивание, дренирование околопищеводной клетчатки Поздние (после 6час): эзофагостома или гастростома
с дренированием околопищеводной клетчатки
•Грудной отдел пищевода: трансплевральное ушивание раны пищевода, дренирование плевральной полости и заднего средостения двухпросветным дренажом
•Нижнегрудной и абдоминальный отделы пищевода: трансабдоминальное ушивание раны пищевода, дренирование заднего средостения и брюшной полости
19
Химические ожоги пищевода
•Едкие химические вещества проглоченные специально или случайно вызывают повреждения пищевода известные как коррозивный токсический эзофагит
20