55.Синдром гипокальциемии.Этиология.Патогенез.Клиника.Заболевания,сопровождающиеся синдромом гипокальциемии.

^{Этиология:}

^{1.С низким уровнем паратгормона}

• ^{деструкция паращитовидных желез (аутоиммунная,}

^{послеоперационная)}

^{2.С нормальным или высоким уровнем паратгормона}

• ^{Дефицит витамина D}

• ^ХПН

• ^{Болезни печени}

• ^{Мальабсорбция}

• ^{Псевдогипопаратиреоз}

• ^{Острый панкреатит}

• ^{Прием ЛС (бисфосфонады,кальцитриол)}

Патогенез

Деструкция околощитовидных желез или их недоразвития приводит к уменьшению выработки ПТГ.В связи с этим наблюдается снижение костной резорбции, реабсорбции Са в почках и уменьшение продукции кальцитриола.

Клиника:

1.Нервно-мышечные: Судорги, тетания,фибриллярные подергивания

2.Поражение ЦНС: «brain fog», тревожность,депрессия, снижение памяти,потери сознания, хроническая головная боль, бронхо-лярингоспазмы, бронхиальная астма

3.Кардиальные:удлинение GT, кардиомиопатия, сердцебиение

4. Трофические нарушения : катаракта, дефекты эмали зубов,

ломкость ногтей, нарушение роста волос, раннее поседение

Коморбидные состояния:

- Мочекаменная болезнь и ХБП

- Депозиты кальция и фосфатов в мягких тканях

Диагностика

• Для подтверждения гипокальциемии необходимо определение содержания:

- общего кальция в сыворотке крови ;

- ионизированного кальция в плазме (особенно при атипичных симптомах гипокальциемии, у пациентов с гипоальбуминурией).

•Для уточнения причин гипокальциемии выполняют:

- определение концентрации ПТГ;

- исследование содержания витамина D [25(OH)D3]

- определение содержания магния в сыворотке крови.

- определение содержания фосфора в сыворотке крови.

Инструментальные исследования

Для дифференциальной диагностики заболеваний, связанных с гипокальциемией, используют рентгенографию костей (при подозрении на рахит или остеомаляцию), костную денситометрию

(для установления остеопении и мониторинга лечения), КТ головного мозга (в целях исключения обызвествления базальных ядер).

Лечение

Направлено в первую очередь на лечение основного заболевания!

Немедикаментозное лечение:

•Достаточное потребление солей кальция с пищей (1500–2000 мг элементарного кальция).

•Минимальное использование кремов, защищающих кожу от воздействия ультрафиолетовых лучей.

•Пребывание на солнце (≥10–30мин/сут).

Медикаментозное лечение:

- соли кальция

- препаратами витамина D (кальцитриол,холекальциферол,эргокальциферол)

56.Диагностика нарушений фосфорно - кальциевого обмена. Основные принципы лечения.

Клинические признаки нарушений минерального обмена:

• полиурия

• полидипсия

• почечная колика

• анорексия

• тошнота

• диспепсия

• язва желудка

• запоры

• депрессия

• сонливость

• ухудшение конгитивных функций

• вторичная артериальная гипертензия

• желчно-мочекаменная болезни

^{Лабораторное обследование}

• ^{1.Кальций и фосфор сыворотки крови}

• ^{2.ПТГ,кальцитонин,кальцитриол}

• ^{3.Витамин Д}

• ^{4.Тестостерон у мужчин}

• ^{5.Клиренс креатинина}

• ^{6.Общий белок и его фракции}

Инструментальное обследование:

- УЗИ щитовидной и паращитовидных желез

- УЗИ почек

- ЭКГ

-Рентгенография кистей

-Центральная или аксилярная денситометрия - измерение минеральной плотности кости

Принципы лечения

Лечение направлено на устранение причины нарушения минерального обмена т.е. на лечение основного заболевания.

57. Виды нарушений углеводного обмена. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена. Понятие о гликированном гемоглобине. Алгоритм подбора индивидуального целевого уровня гликированного гемоглобина.

Виды нарушений углеводного обмена:

1. Нарушенная гликемия натощак – повышается уровень глюкозы только натощак, при нагрузке остается нормальным.

2. Нарушенная толерантность к глюкозе – обязательно увеличивается уровень глюкозы после нагрузки/

3. Сахарный диабет – уровень глюкозы увеличивается и натощак, и после нагрузки.

Диагностические критерии: глюкоза в плазме крови, гликированный гемоглобин, а также проведение перорального глюкозотолерантного теста.

Сахарный диабет – глюкоза >7 ммоль/л натощак; или 11,1 ммоль/л через 2 часа после ПГТТ; или 11,1 ммоль/л в любое время суток.

Нарушенная толерантность к глюкозе – глюкоза <7 ммоль/л; или >7,8 ммоль/л и <11,1 ммоль/л через 2 часа после ПГТТ.

Нарушенная гликемия натощак – глюкоза >6,2 ммоль/л и <7 ммоль/л натощак; или <7,8 ммоль/л через 2 часа после ПГТТ.

Гликированный гемоглобин - биохимический показатель крови, отражающий среднее содержание сахара в крови за длительный период (до трёх месяцев), в отличие от измерения глюкозы крови, которое дает представление об уровне глюкозы крови только на момент исследования.

Нормальным считается уровень HbA1c до 6% (42 ммоль/моль).

Алгоритм индивидуального выбора целей терапии по HbA1c

	Возраст
	Молодой	Средний	Пожилой и/или ОПЖ < 5 лет
Нет тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии	<6,5%	<7,0%	<7,5%
Есть тяжелые макрососудистые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии	<7,0%	<7,5%	<8,0%
ОПЖ -ожидаемая продолжительность жизни

При выборе индивидуального целевого уровня НbА1с в первую очередь следует учитывать:

• возраст пациента;

• ожидаемую продолжительность жизни (ОПЖ);

• наличие тяжелых макрососудистых осложнений;

•риск развития тяжелых гипогликемий.

58. Сахарный диабет. Определение. Классификация. Критерии при постановке диагноза сахарный диабет. Пероральный глюкозотолерантный тест, показания к проведению, правила проведения, интерпретация результатов тестов.

СД – группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Классификация

СД 1 типа Иммуноопосредованный Идиопатический	Деструкция бета-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности
СД 2 типа	с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее
Др. специфические типы СД	Генетические дефекты функции бета-клеток Генетические дефекты действия инсулина Заболевания экзокринной части поджелудочной железы СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами Необычные формы иммунологически опосредованного СД
Гестационный СД	Возникает во время беременности

Критерии при постановке диагноза:

Глюкоза в плазме крови натощак >7 ммоль/л;

через 2 ч после ПГТТ >11,1 ммоль/л;

случайное определение >11,1 ммоль/л;

Гликированный гемоглобин – уровень >6,5 % (48 ммоль/моль).

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.

Правила проведения: ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Натощак. Последний вечерний прием пищи должен содержать 30-50 г углеводов. После забора крови натощак выпивается раствор 75 г глюкозы. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 ч повторный забор.

Интерпретация результатов: через 2 ч

Нарушенная гликемия натощак – 6 – 7,8 ммоль/л;

Нарушенная толерантность к глюкозе – 7,8 – 11,1 ммоль/л;

Сахарный диабет >11,1 ммоль/л.