1) Немедикаментозное лечение

Диета

•  Ограничение употребления поваренной соли менее 6 г/сут (но не менее 1-2 г/сут, поскольку в этом случае может произойти компенсаторная активация ренин-ангиотензиновой системы).

•  Ограничение углеводов и жиров, что весьма существенно для профилактики ИБС, вероятность которой при АГ увеличивается. Считается, что уменьшение избыточной массы тела на 1 кг ведёт к снижению АД в среднем на 2 мм рт.ст.

•  Увеличенное содержание в диете ионов калия (возможно, кальция и магния) может способствовать снижению АД.

•  Отказ или значительное ограничение приёма алкоголя (особенно при злоупотреблении им) может способствовать снижению АД.

Физическая активность

Достаточная физическая активность циклического типа (ходьба, лёгкий бег, лыжные прогулки) при отсутствии противопоказаний со стороны сердца (наличие ИБС), сосудов ног (облитерирующий атеросклероз), ЦНС (нарушения мозгового кровообращения) снижает АД, а при невысоких уровнях может и нормализовать его.

Другие методы

Сохраняют своё значение и другие методы лечения АГ: психологические (психотерапия, аутогенная тренировка, релаксация), акупунктура, массаж, физиотерапевтические методы (электросон, диадинамические токи, гипербарическая оксигенация), водные процедуры (плавание, душ, в том числе контрастный), фитотерапия (плоды аронии черноплодной, плоды боярышника, трава пустырника, трава сушеницы топяной, цветки бессмертника песчаного).

2) Медикаментозное лечение

В настоящее время для терапии АГ в России рекомендованы семь классов антигипертензивных препаратов:

• диуретики (мочегонные средства),

• α (только при сопутствующих заболеваниях, где они показаны) и β-адреноблокаторы,

• антагонисты кальция (при этом добавочное диетическое потребление магния тоже можно рассматривать как приём своеобразного антагониста кальция),

• Ингибиторы АПФ,

• антагонисты рецепторов ангиотензина II,

• агонисты имидазолиновых рецепторов.

3. Гипертоническая болезнь. Основные группы антигипертензивных препаратов. Механизм действия. Противопоказания к применению. Рациональные и не рациональные комбинации.

Основные группы антигипертензивных препаратов:

1. Блокаторы медленных Са-каналов

2. β-А-блокаторы

3. иАПФ (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента)

4. Диуретики

5. Блокаторы рецепторов ангиотензина 2

БЛОКАТОРЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Классификация.

1. Дигидропиридины короткого действия (вазотропные)

• нифедипин

2. Дигидропиридины длительного действия (вазотропные)

• амлодипин

• фелодипин

3. Фенилалкиламины (кардиотропные)

• верапамил

4. Бензодиазепины (смешанные)

• дилтиазем

Механизм действия (последовательно).

1. Блокирование тока Са в клетку в период деполяризации кардиомиоцитов и ГМК

2. Развитие эффектов:

• отрицательный инотропный эффект

• уменьшение ЧСС

• снижение автоматизма синусового узла

• замедление предсердно-желудочковой проводимсоти

• расслабление

Противопоказания к применению.

1. Инфаркт миокарда

2. Нестабильная стенокардия

3. Синдром слабости синусового узла и блокады сердца

4. Стеноз устья аорты

5. Гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией

6. Сердечная недостаточность

7. Почечная недостаточность

8. Печеночная недостаточность

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Классификация.

1. Селективные

• без адреномиметической активности

• с адреномиметической активностью

• с вазодилатирующим эффектом

2. Неселективные

• без адреномиметической активности

• с адреномиметической активностью

• с вазодилатирующим эффектом

3. Гибридные (лабеталол)

Механизм действия – антагонизм с бета-адренорецепторами.

Локализация β-адрено-рецепторов и результат их блокирования:

1. Синусовый узел – понижение возбудимости, снижение ЧСС

2. Миокард – снижение ЧСС

3. АВ-узел – ухудшение проводимости

4. Пучок и ножки Гисса – уменьшение автоматизма

Бета-2 адренорецепторы:

1. Миометрий – увеличение сократительной активности миометрия

2. ИКК – увеличение освобождения медиаторов аллергии

3. Островки ПЖЖ – уменьшение выделения инсулина

4. Жировая ткань – угнетение липолиза

5. ЮГА – уменьшает освобождение ренина

.

Противопоказания к применению.

1. Блокада сердца

2. Бронхобструктивный синдром

3. Инсулинотерапия

4. Дислипидемия

5. Перемеживающаяся хромота

6. Синдром Рейно

7. Психогенная депрессия

8. Эректильная дисфункция у мужчин

9. Вариантная стенокардия

10. Беременность и лактация

ДИУРЕТИКИ

Классификация

1. Тиазидные (клопамид)

2. Петлевые (фуросемид)

3. Калий-сберегающие (амилорид)

Механизм действия – подавление реабсорбции натрия:

1. Уменьшение объема плазмы крови

2. Уменьшение венозного возврата

3. Уменьшение сердечного выброса

4. Снижение ОПСС

5. Снижение реактивности ССС на катехоламины

Показания к применению – АГ + отеки + пожилой возраст.

Противопоказания к применению.

1. Тиазиды и тиазидоподобные – подагра, СД, гипогликемия

2. Петлевые – аллергия на сульфаниламиды

3. Калий-сберегающие – ХПН, гиперкалиемия, ацидоз

ИНГИБИТОРЫ АПФ

Классификация.

1. Активная форма (каптоприл)

2. Пролекарства (эналаприл)

Механизм действия – блокирование фермента АПФ (превращение ангиотензина I в ангиотензин 2.

1. Снижение сосудосуживающего действия, секреции альдостерона, снижение инактивации брадикинина

2. Снижение тонуса сосудов (артериол)

3. Снижение АД, ОПСС

4. Снижение постнагрузки

Противопоказания к применению.

1. Беременность (тератогенность)

2. Кормление грудью

3. Митральный стеноз или стеноз устья аорты с нарушением гемодинамики (вазодилатация при фиксированном МОК -> гипотензия)

4. Чрезмерный диурез

5. Нарушение функций почек

6. Азотемия

7. Стеноз почечной артерии одной почки

8. Гиперкалиемия

9. Бронхообструктивные заболевания

С осторожностью:

1. Двустороний стеноз ПА

2. Аутоиммунные заболевания

3. Нарушение функции почек и/или печени

4. Сухой кашель

.

Блокаторы рецепторов ангиотензина 2

Классификация.

1. Бифенилтетразол (лозартан)

2. Нонбифенилтетразол (эпрозартан)

3. Негетероциклические блокаторы (вальсартан)

Показания к применению – побочные эффекты на фоне лечения иАПФ.

Противопоказания к применению – см. ингибиторы АПФ

Рациональные комбинации антигипертензивных средств.

1. Диуретик + β-А-блокатор

2. Диуретик + иАПФ

3. Диуретик + блокатор Re ангиотензина II

4. Ингибитор АПФ + блокатор медленных Са-каналов

Нерациональные комбинации.

1. Препараты одного класса

2. Блокаторы ангиотензина 2 + иАПФ

3. бета-адреноблокаторы + блокаторы Са-каналов (кроме дегидропиридина)

4. бета-адреноблокатор + препарат центрального действия

5. иАПФ + калий- сберегающие диуретики

4.Гипертоническая болезнь. Классификация гипертонической болезни (по степени повышения АД и по стадии). Стратификация риска пациентов с гипертонической болезнью. Методика определения суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE.

Классификация ГБ по степени повышения АД:

Категория	САД (мм рт.ст.)	ДАД (мм рт.ст.)
Оптимальное	< 120	< 80
Нормальное	<130	< 85
Высокое нормальное	130-139	85-89
Степень 1 (мягкая)	140-159	90-99
Степень 2 (умеренная)	160-179	100-109
Степень 3 (тяжелая)	>180	>110
Изолированная систолическая гипертензия (ИСАГ)	>140	<90

Классификация ГБ по стадиям:

1. Стадия 1 – более 160/95 мм рт.ст. без органических изменений сердечно-сосудистой системы

2. Стадия 2 – более 160/95 мм рт.ст. в сочетании с изменениями органов-мишеней (сердце, ГМ, почки, сосуды глазного дна), обусловленные АГ, без нарушений функций

3. Стадия 3 – АГ, сочетающаяся с поражением органов-мишеней с нарушением их функций

Стратификация риска пациентов с ГБ.

Учитывается – наличие:

1. Факторов риска

2. Поражение органов мишеней

3. Клинически значимые ССЗ

4. ХБП 4 стадии

5. Сахарный диабет с поражениями органов мишений

ФР, ПОМ, АКС	Высокое нормальное АД	АГ 1 степени	АГ 2 степени	АГ 3 степени
Нет	-	Низкий риск	Умеренный риск	Высокий
1-2 ФР	Низкий риск	Умеренный риск	Умеренный риск	Очень высокий риск
Более 3 ФР или ПОМ	Высокий риск	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий риск
Клинические значимые ССЗ, ХБП 4 ст или СД+ПОМ	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

Общий суммарный сердечно-сосудистый риск – оценка возможности развития инфаркта миокарда, инсульта или смертельного исхода.

Цель – выработка тактики и интенсивности лечения.

Шкала «Score» - модель стратификации риска у больных, имеющих бессимптомную АГ, без сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП и СД.