Поликлиническая педиатрия / Клинические рекомендации (разных лет) / Запор

щении – протяженность профиля анального сфинктера – 2,5–3 см, максимальное давление – 140–165 мм рт.ст., среднее давление – 75–90 мм рт.ст., векторный объем – 100 000 мм рт.ст.2 × см, средняя асимметрия профиля сфинктера – 20% (см. рис. 16 на цв. вклейке).

Электромиография

Электромиография наружного сфинктера и мышц тазового дна выявляет электрическую активность мышечных волокон анального сфинктера, тазовой диафрагмы с помощью внутрианального суммарного и накожных, гелевых электромиографических электродов. При анализе суммарной электромиограммы наружного сфинктера определялся её тип, амплитуда и частота колебания биопотенциалов в состоянии покоя. При произвольном сокращении определяется амплитуда электрической активности и время рекрутирования мотонейронов (рис. 17, рис. 18).

Для оценки рефлекторной деятельности регистрируется амплитуда и латентный период анального рефлекса, характер электрической активности волокон наружного сфинктера при возникновении ректо-анального рефлекса. Немаловажным является миографическое определение состояния m. puborectalis, в том числе при натуживании.

Электромиографическое исследование проводится в положении лежа на спине. Для выявления рефлекторных реакции в прямую кишку на глубину 7–8 см устанавливается баллончик на конце катетера, проведенного через осевой канал внутрианального суммарного электрода. Электрод располагается на расстоянии 1–2 см от кожно-слизистого перехода в проекции волокон наружного сфинктера. В перианальной области на коже фиксируются электроды, предварительно смазанные гелем, используемым для электромиографии. Для получения анального рефлекса используются электрические импульсы, подаваемые на накожные электроды нейромышечным стимулятором. При нагнетании 10–50 мл воздуха в баллончик на конце катетера регистрируется увеличение электрической активности наружного сфинктера при возникновении ректо-анального рефлекса. Оценка суммарной электрической активности наружного сфинктера включает выявление частоты и амплитуды биопотенциалов как в состоянии покоя на начальном этапе в течение 10 сек, так и при произвольном сокращении волокон, при покашливании, напряжении мышц живота, натуживании (рис. 19).

В норме амплитуда электрической активности наружного сфинктера в состоянии покоя 37–44 мкВ, с частотой колебания биопотенциалов 78–80 Гц, в состоянии сокращения амплитуда электрической активности составляет 170–190 мкВ, время рекрутирования мотонейронов – 280–285 мсек.

Рис. 18. Внутрианальные электромиографи-

ческие электроды

Электромиографическое определение функционального состояния m. Puborectalis возможно после раздувания баллончика до 50 мл в процессе имитации акта дефекации через 2 мин. адаптации. Электрическая активность пубо-ректальной мышцы составляет 37–50 мкВ часто с кратковременным периодом угнетения до 5–6 мкВ в момент натуживания.

Эндоскопические методы исследования

А.Ю.Разумовский, А.Н.Смирнов, В.В.Холостова, А.Л.Ионов, Я.П.Сулавко

Ректороманоскопия – метод эндоскопической визуализации внутренней поверхности прямой и терминальных отделов сигмовидной кишки.

Выполнение ректороманоскопии показано при кровотечениях из прямой кишки, подозрении на объемные образования прямой кишки (полипы), наличии патологических выделений из ануса (слизи, гноя), болей в области анального канала, а также для проведения биопсии слизистой прямой кишки. Ректороманоскопия проводится с целью выявления топографии устьев свищей прямой кишки аноректальной области, с мочевыделительной и половой системой наряду с выполнением цистоскопии.

Подготовка к исследованию заключается в постановке очистительных клизм. Наиболее удобное положение в детской практике для проведения исследования, лежа на спине с согнутыми и приведенными к животу ногами, необходима хорошая фиксация маленького пациента. Обезболивание, как правило, не требуется. Перед введением ректороманоскопа осматривается перианальная область, зона кожно-слизистого перехода. Воспалительные изменения кожи, наличие анальных трещин значительно осложняет проведение процедуры и требует дополнительного обезболивания.

Для проведения исследования используется ректороманоскоп, соответствующего размера диаметру анального отверстия, представляющий собой металлический тубус с осветительной системой и клапаном для раздувания просвета прямой кишки при нагнетании воздуха при помощи груши, соединенной с ректоскопом гибкой трубкой. В тубус вставляется металлический обтюратор с закругленным концом. Смазанный вазелином или другим лубрикантом ректоскоп аккуратно вводят по продольной оси в анальный канал на глубину 3–4 см, обтюратор извлекают и отверстие тубуса закрывается окуляром. Дальнейшей проведение ректороманоскопа по просвету прямой кишки производится под контролем зрения при умеренном нагнетании воздуха грушей. Тубус продвигают до дистальных отделов сигмовидной кишки только при условии хорошей визуализации просвета, не упираясь в стенку. Осмотр слизистой выполняется преимущественно при постепенном извлечении ректороманоскопа по всей окружности кишки. Для более тщательного осмотра проводится повторное введение ректороманоскопа по описанной выше методике.

Слизистаяпрямойкишкивнорме–розовая,сблестящейгладкойвлажной поверхностью с нежным сосудистым рисунком. Выше проекции внутренне-

го сфинктера определяются продольные складки. Расположенная выше ампула характеризуется поперечными складками слизистой, терминальный отдел сигмовидной кишки представляет собой более узкий канал с менее выраженными поперечными складками. В ходе осмотра при выведении ректороманоскопа определяется равномерное сужение просвета с сохранением рельефом складок. Возникновение осложнений, таких как перфорация стенки прямой кишки, кровотечение, травматизация образований в просвете кишки отмечается редко.

Фиброколоноскопия – метод осмотра внутренней поверхности толстой кишки с использованием аппаратов на основе фиброволоконной оптики. Возможности современного оборудования позволяют произвести осмотр не только слизистой толстой и терминального отдела подвздошной кишки (илеоколоноскопия), но выполнить ряд малоинвазивных эндоскопических процедур, таких как поэтажная биопсия слизистой оболочки, удаление полипов, рассечение стенозов. Показанием к проведению фиброколоноскопии являются кровотечения из прямой кишки, наличие примеси крови в стуле, в том числе случаи неустановленного источника кровотечения при ректороманоскопии, нарушения дефекации, неустойчивый стул, чередование эпизодов диареи с задержкой стула, патологические выделения из прямой кишки (слизь, гной), длительно находящиеся в толстой кишке инородные тела. Также, колоноскопия проводится у больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями толстой кишки, семейным аденоматозом, в случае раннее выявленных мелких полипов и полипов на широком основании, после эндоскопического удаления полипа, в сроки в зависимости от данных патоморфологического исследования, после хирургических вмешательств для оценки просвета толстой кишки, иногда до операции по закрытию стомы. Наличие ригидного выраженного стеноза, синдрома раздраженной кишки, выраженного расширения просвета (например, при декомпенсированной форме болезни Гиршпрунга), спаечная деформация кишки могут затруднить и сделать невозможным проведения исследования. Для подготовки больного накануне проводятся очистительные или сифонные клизмы, пероральный прием слабительных (Дюфалак), касторового масла (15–25 мл для детей старшего возраста). Для более полного очищения толстой кишки рекомендуется бесшлаковая диета, за 3 дня до обследования. Необходимо исключить из рациона фрукты, овощи, хлеб, картофель, крупы. Разрешаются нежирные бульоны, мясной фарш, вареные яйца, нежирный кефир или йогурт, чай, соки, минеральная вода.

Как правило, колоноскопия проводится с применением аппаратномасочного наркоза. Техника проведения заключается в ротационном введении аппарата под контролем зрения по просвету (с инсуфляцией возду-

ха) с поэтапным продвижением по кишке с ее сегментарным сбориванием и периодической фиксацией через переднюю брюшную стенку. Предварительно следует провести осмотр прямой кишки per rectum, а также аноскопию. Осмотр толстой кишки возможен при введении аппарата, но наиболее детальное исследование проводится при извлечении эндоскопа с эвакуацией инсуфлированного воздуха. Аспирация жидких каловых масс с помощью отсоса, осуществляемая через канал колоноскопа, улучшает визуализацию в ходе исследования. Для очищения оптики используется, как правило, введение воды шприцом. Контроль за продвижением в просвете толстой кишки колоноскопа проводит врач-эндоскопист. Помощь ассистента требуется при выполнении манипуляций эндоскопическими инструментами, а также при фиксации аппарата через переднюю брюшную стенку. Для осмотра дистального отдела подвздошной кишки используется либо прием прямого ротационно-поступательного введения, либо ретроградный способ введения в тонкую кишку через нижнюю губу илеоцекального клапана, путем изгиба эндоскопа по контуру слепой кишки.

Оценка состояния толстой кишки производится последовательно, начиная с проксимального отдела, отмечается цвет слизистой оболочки, ее поверхность, блеск, сосудистый рисунок, ширина просвета, его форма, характер складок и степень их выраженности.

В прямой кишке при эндоскопическом исследовании определяется анальный канал, переходящий в ампулярный отдел с наличием продольных складок, между которыми дистально образуются анальные пазухи, и тремя поперечными складками. Прямая кишка образует три изгиба – в сагиттальной плоскости промежностную в области копчика и крестцовую дугу и во фронтальной плоскости изгиб надампулярного отдела. В области перехода прямой кишки в сигмовидную отмечается самый узкий просвет толстой кишки овальной формы. В нижней трети сигмовидной кишки определяются поперечные складки полулунной формы, по брыжеечной и противобрыжеечной стороне складок нет. Выраженность складок в средней трети больше, в верхней трети складки отмечаются по всей окружности. В области перехода сигмовидной кишки в нисходящую хорошо заметно сужение – сфинктер Бали. Просвет нисходящей кишки определяется в форме треугольника с хорошо выраженными 6–7 гаустрами, видны брыжеечная тения. Селезеночный угол визуализируется в виде зоны синевы с суженным просветом.

Слизистая сигмовидной, нисходящей, поперечно ободочной кишки – розовая с явным разветвляющимся сосудистым рисунком.

Поперечно-ободочная кишка при исследовании представляется с гладкой белесой блестящей слизистой оболочкой, просветом в форме равно-

стороннего, в случае провисания – равнобедренного треугольника, хорошо видной сальниковой тенией. Границей правой и левой половины служит область сужения – сфинктер Хорста. В области печеночного изгиба визуализируется розовая блестящая слизистая с областью синевы – соприкосновении с нижней поверхностью печени, и овальное образование – место расположения желчного пузыря. Слизистая восходящей ободочной кишки ярко-розового цвета с невыраженным сосудистым рисунком. Просвет

ввиде уплощенного треугольника с утолщенными складками, определяется до 12 гаустр, сальниковая и брыжеечные тени. В слепой кишке складки отсутствуют, в месте соединения тений образуется треугольная площадка с углублением – устьем червеобразного отростка, слизистая белесоватого цвета с выраженными сосудами подслизистой основы. Илеоцекальный клапан может определяться в виде губовидного, сосочкового (полиповидного) образования, а также плоской формы, что может затруднить выявление баугиниевой заслонки. При илеоскопии просвет подвздошной кишки овальной формы с тонкими низкими циркулярными складками, слизистая розовая, зернистая с нежным сосудистым рисунком.

При наличии патологии отмечается ее локализация по отделам толстой кишки.

Для описания локализации изменений в области прямой кишки отмечается расстояние по шкале на эндоскопе от кожно-слизистого перехода, а также расположение относительно стенки ампулы. Патология сигмовидной кишки определяется в нижней, средней и верхней трети. При описании заболеваний нисходящей кишки ориентирами служат область перехода в сигмовидную кишку и селезеночный угол; поперечно-ободочной кишки – печеночный и селезеночный изгибы с указанием проксимальной (ближе к печеночному углу), средней или дистальной трети; восходящей кишки – илеоцекальный клапан и печеночный угол. В слепой кишке можно выделить медиальную и латеральную стенки по отношению к баугиниевой заслонке, а также визуализировать устье червеобразного отростка

вобласти треугольной площадке.

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАПОРОВ

Р.А.Файзуллина

Диагноз заболевания, приводящего к запорам, диагностируются на основании тщательно собранного анамнеза и при необходимости – лабораторноинструментальных исследований. При этом, в первую очередь, проводится дифференциальная диагностика между запорами функционального и органического происхождения.

При расспросе обязательно уточняется:

•время начала заболевания;

•кратность дефекации;

•характер каловых масс (количество кала, диаметр, длина калового столба);

•консистенция;

•наличие патологических примесей, прежде всего, крови в стуле;

•ощущения при дефекации (болезненная дефекация).

У детей раннего возраста (чаще, чем у детей более старшего возраста) при сборе анамнеза уточняют течение беременности их матерями (формирование пороков развития, гиперплазии толстой кишки).

Обращают внимание на наличие энкопреза / каломазания, провоцирующие факторы (нарушение диеты, режима питания), невротические реакции.

Расспрашивают, проводилась ли коррекция питания, назначалась ли терапия (диета, седативная или иная терапия, применение слабительных, желчегонных и ферментных препаратов, клизм, свечей и т.п.).

При назначении лечения уточняется ее эффективность, наличие сопутствующих симптомов дисфункции пищеварительного тракта (отрыжка, изжога, боли в животе, ахоличный или иного цвета стул, «овечий» / «козий» кал, неустойчивый стул), психосоматических расстройств и др.

При осмотре ребенка проводится тщательный физикальный осмотр с оценкой общего состояния ребенка, физического развития, состояния кожи, подкожно-жирового слоя и слизистых, объема живота, видимых изменений в проекции передней брюшной стенки живота. С помощью перкуссии живота можно определить наличие вздутия кишечника.

Пальпация живота позволяет определить спазмированный кишечник, каловые камни (каловый «завал») в проекции сигмовидной кишки. В некоторых ситуациях, у детей необходим осмотр крестцовой области и промежности / перианальной области для исключения атрезии ануса, порока развития анальной области и мочеполовой системы и др., выявление патологических образований (опухоль, геморрой, трещина, пролапс).

Для дифференциальной диагностики возможно проведение пальцевого ректального исследования с оценкой состояния ампулы прямой кишки, силы сфинктерного аппарата, наличия зияния после извлечения пальца.

Лабораторные методы диагностики включают:

•общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;

•биохимический анализ крови (общий белок, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, общий билирубин и фракции, холестерин, АЛТ, АСТ и т.п.);

•кальций, электролиты, магний, свинец в сыворотке крови;

•тиреоидные гормоны (Т4, ТТГ);

•общий IgE, RAST (молоко, яйца, рыба, пшеница и др.);

•общий анализ мочи и посев мочи на микрофлору;

•копрологическое исследование;

•кал на микрофлору;

•анализ кала и крови на яйца глистов, цисты лямблий;

•кал на скрытую кровь;

•углеводы в кале;

•серологический скрининг на целиакию.

Из лучевых методов исследования всем детям рекомендуется проведение УЗИ органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы).

При необходимости дифференциальной диагностики УЗИ толстой кишки для выявления нарушений дистального отдела толстой кишки.

Из лучевых методов диагностики наиболее распространенным является ирригография / ирригоскопия – метод диагностики заболеваний толстой кишки с использованием контрастной бариевой взвеси. С помощью ирригографии определяется форма, расположение и диаметр просвета толстой кишки, растяжимость и эластичность кишечной стенки, наличие цеко-илеального рефлюкса, длительность задержки воды, состояние контуров и гаустр, рельеф слизистой оболочки. Этот показатель имеет решающее значение в диагностике врожденных аномалий развития и рубцовых сужений толстой кишки, а также язвенных поражений, дивертикулеза, свищей, опухолей. Это исследование также как и ректальная биопсия во время эндоскопии имеет большое значение у пациентов с коротким или уль-