Поликлиническая педиатрия / Клинические рекомендации (разных лет) / Запор

ненность запоров среди пожилых лиц (18,1%) и детского населения (18,8%), которая была достоверно выше, чем в общей популяции (8,2%). Показано, что лица с низким уровнем образования в большей степени предрасположены к запорам. Среди детей распространенность была самой низкой в возрастной группе 2–6 лет (4,8%), тогда как у детей до 2-х лет – 14,4%, а старше 6 лет – 21,1%. В педиатрической популяции распространенность запоров в Гонконге была выше, чем среди детей материкового Китая. Немало важным было и то, что за медицинской помощью к врачу обратились лишь 22,2% больных в общей популяции. При этом лица с запорами были предрасположены к функциональной диспепсии, геморрою и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [21].

Функциональные желудочно-кишечные нарушения, в т.ч. запоры, широко распространены среди афроамериканских детей и подростков (средний возраст 10,7±3,9 лет) и преимущественно затрагивают девочек. Среди функциональных расстройств (аэрофагия, абдоминальная мигрень, синдром циклической рвоты, функциональная диспепсия, функциональный абдоминальный болевой синдром, функциональное фекальное удержание) запоры регистрировались у 75% детей [22].

S.Osataku и A.Puetpaiboon (2014) провели обследование 3010 тайских здоровых детей в возрасте 4 месяцев – 5 лет, которые посещали детские поликлиники, на основании опроса родителей и пальпации живота с определением наличия больших каловых масс в прямой кишке. Запор был обнаружен у 2,4% детей [23].

R.Burgers и соавт. для оценки распространенности детских функцио-

нальных расстройств дефекации использовались Римские критерии III в сравнении с Римскими критериями II. Были изучены пациенты с функциональными расстройствами дефекации (n=336; 61% мальчиков, средний возраст – 6,3 ± 3,5 лет): 39% имели дефекации с частотой меньше 2 раз в неделю, у 75% недержание кала, у 75% при дефекации использовалось вынужденное положение, у 60% были боли во время дефекации, у 49% большой диаметр стула и у 49% имелись ощутимые в прямой кишке каловые массы [24].

Кроме того, до 84% детей с функциональным запором страдают от недержания кала [25, 26], более одной трети детей имеют поведенческие проблемы [3, 27, 28].

Таким образом, проблема запоров в детском возрасте является весьма актуальной и требует разработки и внедрения современных методов ранней диагностики и эффективного лечения в повседневную педиатрическую практику.

Список литературы

1.Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Пособие для врачей. М.: «Правда», 2000.

2.Сичинава И.В., Горелов АВ. Запоры у детей. Детский доктор. 2001;4:40-4.

3.Benninga M, Candy DC, et al. The Paris consensus on childhood constipation terminology (PaCCT) group. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005; 40: 273-275.

4.Rubin G, DaleA. Chronic constipation in children. BMJ. 2006 Nov 18;333(7577):1051- 5.

5.Clifford C, Gorodzinsky F. Canadian Paediatric Society, Community Paediatrics Committee. Toilet learning: Anticipatory guidance with a child-oriented approach. Paediatr Child Health 2000; 5(6):333-5.

6.Lewis S.J., Heaton K. W. Stool Form Scale as a Useful Guide to Intestinal Transit Time. Scand J Gastroenterol 1997. 920-924.

7.Хавкин А.И., Бельмер С.В., Горелов А.В., Звягин А.А., Корниенко Е.А., Нижевич А.А., Печкуров Д.В., Потапов А.С., Приворотский В.Ф., Рычкова С.В., Файзуллина Р.А., Шеина О.П. Функциональные расстройства пищеварения у детей раннего возраста (Рабочий протокол диагностики и лечения). Вопросы детской ди-

етологии, 2014, 12(4):49-63.

8.North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Evaluation and treatment of constipation in children: summary of updated recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006;43:405-407.

9.Bekkali N., van den Berg M.M., Dijkgraaf M.G.W et al. Rectal fecal impaction treatment in childhood constipation: enemas versus high doses oral PEG. Pediatrics. 2009; 124: 1108-1115.

10.Диагностика и тактика ведения детей с функциональными запорами. Пособие для врачей. Авторы: А.И.Хавкин, Р.А.Файзуллина, С.В.Бельмер, А.В.Горелов, И.Н.Захарова, А.А.Звягин, Е.А.Корниенко, А.А.Нижевич, Д.В.Печкуров,

А.С.Потапов, В.Ф.Приворотский, С.В.Рычкова, О.П.Шеина, С.И.Эрдес. М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2015.

11.Пасечников В.Д. Современные представления об этиологии, патофизиологии и лечении функционального запора. Клинические перспективы гастроэнтерологии,

гепатологии. 2003. 2:24-30.

12.Заболевания органов пищеварения у детей. / А.А. Баранов, Е.В. Климанская. М., 1999. 272 с.

13.Мазурин А.В., Цветкова Л.Н., Филин В.А. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии Педиатрия, 2000. 5: 19-22.

14.Хавкин А.И. Коррекция функциональных запоров у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2012; 4(1): 127-30.

15.Iacono G., Merolla R., D’Amico D. et al. Gastrointestinal symptoms in infancy: a population-based prospective study. Dig. Liver Dis. 2005. 37: 432-438.

16.Van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo С. Epidemiology of childhood constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2006;101 (10):2401-9.

17.Tabbers M.M., DiLorenzo C., Berger M.Y., Faure C., Langendam M.W., Nurko S., Staiano A., Vandenplas Y., Benninga M.A. Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence-Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014; 58 (2):258-274.

18.Комарова Е. В. Хронический запор у детей (медицинские и социальные аспек-

ты). Автореф. дис… докт. мед. наук. М., 2007. 24 с.

19.Эрдес С.И., Мацукатова Б.О. Распространенность и особенности запоров у детей в России: результаты популяционного исследования. Вопросы современной педиатрии, 2010. 4:50-56.

20.Vandenplas Y, Alarcon P, Alliet P, De Greef E, De Ronne N, Hoffman I, Van Winckel M, Hauser B. Algorithms for managing infant constipation, colic, regurgitation and cow’s milk allergy in formula-fed infants. Acta Paediatr. 2015 May;104(5):449-57.

21.Chu H, Zhong L, Li H, Zhang X, Zhang J, Hou X. Epidemiology characteristics of constipation for general population, pediatric population, and elderly population in china. Gastroenterol Res Pract. 2014: 532734.

22.Uc A, Hyman PE, Walker LS. Functional gastrointestinal disorders in African American children in primary care. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006 Mar;42(3):270-4.

23.Osatakul S, Puetpaiboon A. Use of Rome II versus Rome III criteria for diagnosis of functional constipation in young children. Pediatr Int. 2014 Feb;56(1):83-8.

24.Burgers R, Levin AD, Di Lorenzo C, Dijkgraaf MG, Benninga MA Functional defecation disorders in children: comparing the Rome II with the Rome III criteria J Pediatr. 2012 Oct;161(4):615-20.

25.Abi-Hanna A., Lake A. Constipation and encopresis in childhood. Pediatrics in Review.1998, 19(3), 23-31.

26.Blackmer A.B., Farrington E.A. Novel and alternative therapies for childhood constipation. J Pediatr Health Care. 2010;24(6):385-399.

27.Loening-Baucke V, Cruikshank B, Savage C. Defecation dynamics and behavior profiles in encopretic children. Pediatrics. 1987 Nov;80(5):672-9.

28.Loening-Baucke V. Factors determining outcome in children with chronic constipation and faecal soiling. Gut. 1989 Jul;30(7):999-1006.

24 Запоры у детей

ся в первые 1–1,5 года жизни ребенка. Длина толстой кишки в любом возрасте примерно равна длине тела и у новорожденных колеблется от 35 до 65 см, но левая половина оказывается в 1,5–2 раза длиннее правой.

В толстой кишке имеются следующие изгибы: печеночный (правый изгиб ободочной кишки), селезеночный (левый изгиб ободочной кишки), ректосигмоидальный и два изгиба прямой кишки в сагитальной плоскости (крестцовый и копчиковый). Как правило, у новорожденных и детей раннего возраста правый изгиб (кривизна) опущен, а левый несколько приподнят. Изгибы прямой кишки появляются с 6-месячного возраста ребенка.

Стенку толстой кишки образуют серозная и мышечная оболочки, подслизистый и слизистый слои. Продольная мускулатура толстой кишки располагается не в виде сплошного слоя, а в виде трех полос (лент) – teniae coli; на тонкой же и прямой кишках тени отсутствуют. Кроме того, на тол-

стой кишке имеются своеобразные вздутия – гаустры, в промежутках между которыми располагаются циркулярные борозды, где кольцевая мускулатура выражена сильнее, а слизистая образует складки, вдающиеся в просвет кишки. Стенки толстой кишки снабжены так называемыми жировыми привесками. Слизистая оболочка кишки не имеет ворсинок. В криптах имеются бокаловидные клетки, продуцирующие слизь, необходимую для увлажнения слизистой оболочки и формирования кала.

Снабжают толстую кишку кровью верхняя и нижняя брыжеечные артерии. Иннервация обеспечивается посредством интрамурального (ауэрбаховского и мейсснеровского) и экстрамурального нервных сплетений.

У детей толстая кишка имеет все отделы, что и у взрослого, но в различной степени развития. В отличие от взрослого, у новорожденного отсутствуют придаточные сальники, ленты едва намечены, а выступы (гаустры) отсутствуют до 6 мес. До 4 лет восходящая часть ободочной кишки по длине больше нисходящей [2–4].

рально. Эта форма сохраняется в первые 3 месяца после рождения, затем слепая кишка изгибается. При высоком положении слепой кишки ее восходящий отдел слабо развит. При этом брыжейка подвижна и лишь у 2% новорожденных фиксирована. Ленты и выступы (гаустры) становятся хорошо видимыми к концу первого года жизни и окончательную форму приобретают в возрасте 3–4 лет. К 7 годам слепая кишка опускается до уровня гребня подвздошной кости, к 14 годам – перемещается в малый таз.

У новорожденного длина слепой кишки составляет 15 мм, ширина – 17 мм, емкость – 2,5 см3. До 2-летнего возраста ее длина составляет 1,2–5,5 см у мальчиков, 1–6 см у девочек, а ширина – 1,3–7,3 см. К 3–4 годам высота слепой кишки превосходит ширину, кишка принимает мешкообразную форму как, у взрослого.

Червеобразный отросток (аппендикс) в большинстве случаев имеет воронкообразную форму. У детей он часто расположен нетипично - позади слепой кишки, в малом тазу. У новорожденного длина червеобразного отростка составляет 4–5 см, а диаметр – 2–6 мм. Его просвет пропорционально больше, чем у взрослого, сообщается с просветом слепой кишки через большое отверстие, которое закрывается клапаном (складка Герлаха), появляющимся в первый год жизни, достигая своего максимального развития в возрасте от 3 до 12 лет.

Уребенка соотношение между длиной аппендикса и длиной толстой кишки составляет 1:10, а соотношение с длиной кишечника 1:70 (у взрослого 1:20 и 1:115 соответственно). На первом году жизни аппендикс значительно увеличивается в длину, затем растет медленно, и к 5 годам его длина составляет 7–8 см. Медленный рост продолжается до 10 лет, когда длина аппендикулярного отростка составляет 9 см. В возрасте 20 лет его длина достигает 9–12 см. Червеобразный отросток чаще располагается медиальнее

икнизу от слепой кишки, однако нередко может находиться в малом тазу, за слепой кишкой и т.д. Основание червеобразного отростка проецируется в точке, находящейся справа между наружной и средней третями поперечной линии, соединяющей передние верхние оси подвздошных костей.

Уноворожденных лимфоидная ткань аппендикулярного отростка мало развита; на 3–14-й день жизни появляются лимфоузлы, которых у ребенка становится так много, что они соединяются, образуя конгломераты. Максимального развития они достигают к 10–14 годам, затем наступает их обратное развитие.

Мышечный слой аппендикса, слабо развитый в раннем возрасте, достигает наибольшего развития в возрасте от 20 до 45 лет.

Нарушения перистальтики и нервно-сосудистые изменения, вследствие первичного поражения червеобразного отростка вирусами (респиратор-

ными, кори, краснухи и т.д.), бактериальной микрофлорой, при снижении барьерной функции илеоцекальной области между инфицированным содержимым толстой кишки и стерильной средой тонкой кишки, приводят к развитию острого воспаления органа – аппендициту. Кроме того, с нарушением перистальтики червеобразного отростка (аппендикса) связано присутствие в нем каловых камней, аскарид и других инородных тел, которые могут спровоцировать приступ острого аппендицита, но самостоятельного значения они не имеют.

Гистоморфологически аппендикс состоит из следующих зон: купола с короной, фолликулов, расположенных под куполом, тимусзависимой зоны и связанной с ней слизистой оболочки в форме грибовидных выступов. В куполе размещается смесь бластов и лимфоцитов, в короне и тимусзависимой зоне – малые лимфоциты, в фолликулах – клетки зародышевых центров. Купол отделяется от грибовидных выростов криптами.

Некоторые ученые полагают, что купол аппендикса выполняет функцию центрального лимфоидного органа, подобно сумке Фабрициуса у птиц, а в фолликулах размножаются В-клетки, сенсибилизированные кишечными бактериями. Аналогична структура и других лимфоидных тканей кишечника. Лимфоциты аппендикса являются функционально неоднородными. Большинство клеток на своих мембранах несут иммуноглобулины, что указывает на их принадлежность к В-клеткам, количество которых составляет от 55 до 60%. В большинстве своем они способны к розеткообразованию в присутствии комплемента. До 30% лимфоцитов аппендикса имеют рецепторы против антигенов грамм-отрицательных бактерий кишечника.

Втимусзависимой зоне, которая находится в основании лимфоидных узелков, соотношение В- и Т-лимфоцитов составляет 1:14–1:20. Эти клетки реагируют бласттрансформацией на Т-митогены, конканавалин А (Кон А), фитогемагглютинин (ФГА).

Вчервеобразном отростке интенсивно синтезируются местные антитела (как и в других участках кишечной стенки).

Экспериментальный материал свидетельствует, что аппендикс играет более активную иммунологическую роль, чем остальные лимфоидные элементы кишечника. Опытным путем установлена потенцирующая иммунологическая взаимосвязь тимуса и аппендикса как органа иммунитета.

Существует мнение, опирающееся на фактический материал, что аппендикс является органом лимфоидной системы. Однако, несмотря на различие мнений, аппендикс является брюшной «миндалиной», играющей роль

вформировании иммунитета в кишечнике и реализации систем защитных реакций на уровне всего организма. Установлена миграция из стенки ап-

пендикса Т- и В-лимфоцитов в лимфоидные образования селезенки и наоборот. Исследованиями последних лет установлено, что аппендикулярный отросток регулирует колониерезистентность бактерий кишечника, т.е. нормальное состояние микрофлоры, являющейся естественным антагонистом вирулентных возбудителей. Применение сильных антибиотиков и аппендэктомия у детей нарушает колониерезистентность, что приводит к их повышенной заболеваемости. В этом контексте, представляется интересной гипотеза, объясняющая острое воспаление аппендикса. Согласно ней, воспаление развивается в результате иммунологической реакции и гиперплазии слизистой оболочки червеобразного отростка. Возрастные, половые и сезонные пики частоты воспаления обусловлены усилением экскреции половых гормонов. Первичная гиперплазия лимфоидной ткани редко вызывает полную окклюзию просвета аппендикса и деструктивный процесс. Чаще эти изменения подвергается обратному развитию, не вызывая типичных симптомов, но оставляя повреждение нервного аппарата и/или склеротические изменения, которые нарушают перистальтику. Однако каловые массы, задерживаясь в аппендиксе со временем затвердевают, увеличиваются в размерах и кальцинируются. При очередном приступе гиперплазии стенка аппендикса плотно охватывает аппендиконкремент, возникает обструкция просвета, образование замкнутой полости, в результате чего запускаются известные механизмы развития воспаления. Воспалительный процесс в аппендиксе приводит к повышению тонуса желудка и толстой кишки, но сильнее всего увеличивается тонус сегментов кишечника, лежащих рядом со слепой кишкой. Это сопровождается повышением тонуса анального канала. А повышение тонуса пищеварительного тракта является неспецифической реакцией на острое воспаление.

Ободочная кишка в виде обода окружает петли тонкой кишки.

Восходящая часть ободочной кишки очень короткая, часто наклонена влево из-за отсутствия необходимого для ее развития пространства. Придаточные сальники появляются на 2-м году жизни одновременно с удлинением ободочной кишки и установлением ее постоянного положения. Восходящая ободочная кишка проецируется выше слепой кишки и поднимается в правое подреберье. Правый (печеночный) изгиб ободочной кишки находится на уровне X реберного хряща и соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени, кнаружи от дна желчного пузыря. Левый (селезеночный) изгиб ободочной кишки соответствует уровню IX реберного хряща или находится выше VIII межреберного промежутка, располагаясь на 4 см выше правого изгиба ободочной кишки.

Поперечная часть ободочной кишки у детей в возрасте до 1 года име-

ет длину 23–28 см, а к 10 годам она увеличивается до 35 см. Эта часть обо-

дочной кишки может иметь несколько форм: подковы, в виде буквы V (у девочек), поперечная (у мальчиков), редко косая. Она начинается от правой кривизны и продолжается до левой кривизны, явно выраженной. Правая треть брыжейки поперечной части ободочной кишки, поддерживающей ее на задней стенке живота, короче всей остальной части. Положение средней части поперечной ободочной кишки непостоянно: она может провисать и достигать уровня пупка и даже ниже. Таким образом, поперечная ободочная кишка находится в правом подреберье, эпигастральной области и левом подреберье.

Нисходящая часть ободочной кишки имеет более узкий диметр, чем поперечная и восходящая части ободочной и слепой кишок. Длина ее удваивается к 1 году, к 5 годам она составляет 13 см, а в 10 лет – 16 см. Нисходящая часть ободочной кишки, так же как и восходящая, может иметь брыжейку. Нисходящая ободочная кишка спускается из левого подреберья к тазу, причем ось верхнего ее отдела направлена слегка косо вправо, вниз

икпереди, а нижнего отдела – вертикально вниз и кпереди. Сигмовидная кишка у новорожденных и детей первого года жизни от-

носительно длиннее и извилистей, чем у взрослого, что приводит к возникновению запоров. Характерной особенностью сигмовидной кишки у детей в возрасте до 5 лет является наличие длинной брыжейки, что способствует образованию петель, в связи с чем, кишка может располагаться в правой половине живота, за передней срединной его линией и т.д. В дальнейшем брыжейка становится относительно короче, а расположение сигмовидной кишки – таким, как у взрослых, то есть в левой подвздошной области и частично в верхнем отделе полости малого таза.

Процесс абсолютного роста этой кишки продолжается до 50 лет, а ее относительная длина уменьшается с возрастом. Она расположена высоко в брюшной полости из-за недостаточного развития малого таза и лишь с 5 лет занимает постоянное место. Длина сигмовидной кишки в возрасте до 1 года равна 20–28 см, от 1 года до 5 лет – 28–30 см, от 5 лет до 10 лет – 30–38 см. Сигмовидная кишка чаще проецируется слева на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней остью подвздошной кости, где ось ее направлена слева сверху, направо и вниз. При широкой брыжейке она может располагаться в правой половине живота, за передней срединной линией. До 5 лет восходящий отдел толстой кишки по длине превосходит нисходящий, после 7 лет нисходящий отдел становится длиннее восходящего.

Прямая кишка новорожденного относительно длиннее, менее прилегает к окружающим органам, не имеет окончательной формы и расположения. При наполнении она полностью занимает малый таз и даже может

сдавить мочеточники. Продольный изгиб незначительный, поскольку крестец еще имеет малые изгибы. Во фронтальной плоскости она имеет обычную форму в виде буквы S. Ампула прямой кишки, отсутствующая у новорожденного, появляется в первые месяцы жизни.

Участок заднепроходного канала имеет длину 35 см. У дошкольников прямая кишка располагается над входом в малый таз, в более старшем возрасте постепенно опускается в него. В результате недостаточного развития мышечного слоя, слабой фиксации слизистой и подслизистой оболочек прямой кишки у детей раннего возраста создаются предпосылки к ее выпадению. Наличие длинной брыжейки предрасполагает к инвагинации, заворотам, грыжевым выпячиваниям и т.д. К 7 годам отмечается укорочение брыжейки, образование жировой клетчатки, что способствует большей фиксации кишечника.

Заднепроходное отверстие расположено каудально, на расстоянии 20 мм от верхушки копчика и 67 мм под мысом. Заднепроходные столбы и синусы не сформированы. При рождении может отсутствовать перфорация заднего прохода из-за повышенной резистентности мембраны ануса, которая покрывает хорошо образованную прямую кишку, или из-за аномалий развития прямой кишки, когда ее нижний конец находится на некотором расстоянии от заднепроходного отверстия.

Слизистая оболочка толстой кишки плоская, имеет многочисленные тубулярные крипты, содержащие бокаловидные клетки, и открывающиеся на ее поверхности. Продуцируемая криптами слизь используется для увлажнения слизистой оболочки и формирования кала. Поверхность прямой кишки гладкая. Собственная мембрана (клеточная прослойка), находящаяся сразу же под эпителием и содержащая клетки, способные к фагоцитозу и синтезу иммуноглобулинов, составляет соединительнотканный каркас для эпителия и снабжающих его кровеносных сосудов.

Лимфоидная ткань сосредоточена в групповых фолликулах (пейеровы бляшки), которые становятся более многочисленными в дистальных отделах тонкой кишки.

Интенсивное развитие мышечного слоя толстой кишки (особенно круговых мышц) отмечается в возрасте 5–7 лет. В результате активных сокращений круговых мышц образуются выступы (гаустры) толстой кишки.

Кишечная моторика и механизмы ее регуляции

Транзит содержимого желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) обеспечивается его мышечными элементами и находится под многоуровневой системой контроля, которая может нарушаться при тех или иных патологических состояниях [1, 2].