120 |
Запоры у детей |
Приведенные выше диагностические критерии имеют большую клиническую значимость и позволяют, по крайней мере, заподозрить СРК у ребенка. Появление у пациента т.н. «симптомов тревоги» («красных флагов», «red flags») заставляют врача подумать об органической (воспалительной, инфекционной и др.), но не функциональной природе заболевания. Знание этих симптомов обязательно для врача-педиатра любого профиля.
Симптомы тревоги («red flags») [7]:
•Стереотипность болевого синдрома, иррадиация болей.
•Постоянная боль в правом верхнем или нижнем квадранте живота.
•Упорная рвота.
•Сохранение симптомов в ночное время.
•Наличие крови в стуле, рвота с примесью крови, мелена.
•Дисфагия, одинофагия
•Нарушения физического развития, задержка роста.
•Немотивированная потеря массы тела.
•Задержка полового развития.
•Лихорадка неясного генеза.
•Гастроинтестинальное кровотечение.
•Боли в суставах, артриты.
•Перианальные поражения.
•Лимфаденопатия.
•Артрит.
•Ночная диарея.
•Постоянное увеличение живота.
•Гепато(сплено)-мегалия.
•Любые изменения в клиническом и/или биохимическом анализе крови.
•Отягощенная наследственность по онкопатологии кишечника, воспалительным заболеваниям кишечника, целиакии, язвенной болезни.
Дифференциальный диагноз обычно проводится со следующими заболеваниями:
•Кишечные инфекции, паразитозы.
•Синдром мальабсорбции (целиакия, аллергическая энтеропатия, синдром короткой кишки и др.).
•Эндокринная патология (гипотиреоз, тиреотоксикоз, сахарный диабет).
•Нейроэндокринные опухоли ЖКТ (ВИПома, гастринома).
•Гинекологическая патология.
•Воспалительные заболевания кишечника (НЯК, болезнь Крона, болезнь Уипла).
•Колоректальный рак, дивертикулез, полипоз кишечника.
Синдром раздраженного кишечника у детей |
121 |
•Туберкулез, амилоидоз кишечника.
•Интестинальная ишемия.
•Ятрогенные факторы (длительное применение слабительных, препаратов железа).
Комплекс обследования при подозрении на СРК включает следующие методы:
•Эндоскопические исследования: ректороманоскопия (РРС), фибросигмоидоскопия (ФСС), фиброколоноскопия (ФКС), фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС).
•УЗИ органов брюшной полости, почек, органов малого таза или компьютерная томография (КТ).
•Лабораторное исследование крови: гемограмма, биохимический анализ крови.
•Общий анализ мочи.
•Исследование кала: микроскопия, паразитологическое исследование, на скрытую кровь, эластаза, микробиологическое исследование, на углеводы и др.
•Водородный тест для исключения гиполактазии и мальабсорбции фруктозы.
•Исключение целиакии (серологические маркеры, генетическое обследование и исследование биоптата слизистой оболочки 12-перст- ной кишки).
•К дополнительным методам обследования относятся:
•Оценка состояния ЦНС и ВНС, психологического статуса пациента.
•ФКС с эндобиопсией (по показаниям, при запоре).
•Колодинамическое исследование.
•Рентгеноконтрастное исследование кишечника (ирригография).
•Допплерография и ангиография сосудов брюшной полости.
•Серологическое исследование крови (патогенная кишечная флора).
•Аллергологическое обследование (пищевая сенсибилизация).
•Иммунограмма.
Необходимо отметить, что в большинстве случаев у педиатра и детского гастроэнтеролога нет явных оснований для проведения серьезных инструментальных и инвазивных исследований при подозрении на СРК. Зачастую правильно собранного анамнеза, физикального обследования и полученных параклинических данных достаточно для постановки диагноза. Появление у ребенка «симптомов тревоги» заставляет врача менять тактику и проводить обследование, направленное на исключение органической патологии кишечника.
122 |
Запоры у детей |
Резюмируя положения вышеизложенной части материала, можно вывести интегральные критерии диагностики СРК у детей:
•Соответствие клинической симптоматики Римским критериям.
•Отсутствие «симптомов тревоги».
•Отсутствие органической патологии по данным физикального обследования.
•Адекватная оценка возрастных и ростовых особенностей ребенка.
•Наличие триггерных факторов по данным анамнеза.
•Особенности психологического статуса, психотравма.
СРК – это диагноз исключения, который можно поставить лишь после того, когда надежно отвергнута органическая природа заболевания («диагноз стационара»).
СРК не может быть диагностирован у детей раннего возраста.
Лечение СРК рассматривается в разделах, посвященных терапии ЗФП.
Список литературы
1.Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. Л,
Медицина, 1991. 224 с.
2.Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2006;130(5):1527-1537.
3.Drossman DD, Corazziari E, Delvaux M, et al. Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. 3rd Edition. VA, USA: Degnon Associates, Inc.; 2006.
4.Caplan A, Walker L, Rasquin A. Validation of the pediatric Rome II criteria for functional gastrointestinal disorders using the questionnaire on pediatric gastrointestinal symptoms. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2005; 41(3):305-316.
5.Miele E, Simeone D, Marino A, et al. Functional gastrointestinal disorders in children: an Italian prospective survey. Pediatrics. 2004; 114(1):73-78.
6.Weber FH1, McCallum RW. Clinical approaches to irritable bowel syndrome. Lancet. 1992 Dec 12;340(8833):1447-52.
7.Hyams J. S., Di Lorenzo C., Saps M., Shulman R. J., Staiano A., van Tilburg M. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child /Adolescent. Gastroenterology. 2016; 150(6): 1469-80.
8.Lacy BE, Mearin F, Chang L, Chey WD, Lembo AJ, Simren M, Spiller R. Bowel Disorders. Gastroenterology. 2016; 150(6): 1393-1407.
9.Симаненков В.И. Психосоматические расстройства в практике терапевта: руководство для врачей. - СПб, СпецЛит, 2008. 335 с.
10.Спиваковский Ю.М., Шульгина Е.Н., Эйберман А.С., Синдром раздраженного кишечника у детей в свете «Римских критериев III» и роль иммуномодулирующей
терапии в коррекции основных проявлений болезни РМЖ. 2010; 5: 255-259.Chiou
Е, Nurko S. Functional abdominal pain and irritable bowel syndrome in children and adolescents Therapy. 2011; 8(3): 315–331.
11.Van Oudenhove L, Levy RL, Crowell MD, Drossman DA., Halpert AD, Keefer L, Lackner JM, Murphy TB, Nalibof BD. BiopsychosocialAspects of Functional Gastrointestinal Disorders: How Central and Environmental Processes Contribute to the Development and Expression of Functional Gastrointestinal Disorders. Gastroenterology. 2016; 150(6): 1355-67.
Синдром раздраженного кишечника у детей |
123 |
12.Levy RL, Jones KR, Whitehead WE, Feld SI, Talley NJ, Corey LA. Irritable bowel syndrome in twins: heredity and social learning both contribute to etiology. Gastroenterology. 2001; 121(4):799-804.
13.Buonavolonta R, Coccorullo P, Turco R, Boccia G, Greco L, Staiano A. Familial aggregation in children affected by functional gastrointestinal disorders. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010; 50(5):500-505.
14.Saito YA, Mitra N, Mayer EA. Genetic approaches to functional gastrointestinal disorders. Gastroenterology. 2010; 138(4):1276-1285.
15.Ботвинев О.К, Еремеева А.В., Мохаммед Гамал Элдин Мансур Али Клинические особенности синдрома раздраженного кишечника у детей. Вопросы детской ди-
етологии. - 2011; 9 (6): 16-18.
16.Barreau F, Ferrier L, Fioramonti J, Bueno L. New insights in the etiology and pathophysiology of irritable bowel syndrome: Contribution of neonatal stress models. Pediatr. Res. 2007;62(3):240-245.
17.Anand KJ, Runeson B, Jacobson B. Gastric suction at birth associated with long-term risk for functional intestinal disorders in later life. J. Pediatr. 2004; 144(4):449-454.
18.Chitkara DK, Rawat DJ, Talley NJ The epidemiology of childhood recurrent abdominal pain in western countries: a systematic review. Am. J. Gastroenterol. 2005; 100(8):1868-1875.
19.Campo JV, Bridge J, Ehmann M, et al. Recurrent abdominal pain, anxiety, and depression in primary care. Pediatrics. 2004; 113(4):817-824.
20.Schwille-Kiuntke J, Enck P, Zendler C et al. Postinfectious irritable bowel syndrome: follow-up of a patient cohort of confirmed cases of bacterial infection with Salmonella or Campylobacter. Neurogastroenterol Motil. 2011; 23(11):479-88.
21.Saps M, Pensabene L, Di Martino L, et al. Post-infectious functional gastrointestinal disorders in children. J. Pediatr. 2008; 152(6):812-816.
22.Thabane M, Simunovic M, Akhtar-Danesh N, et al. An outbreak of acute bacterial gastroenteritis is associated with an increased incidence of irritable bowel syndrome in children. Am. J. Gastroenterol. 2010; 105(4):933-939.
23.Marshall JK, Thabane M, Borgaonkar MR, James C. Postinfectious irritable bowel syndrome after a food-borne outbreak of acute gastroenteritis attributed to a viral pathogen. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007; 5(4):457-460.
24.Ringel Y, Ringel-Kulka T. The rationale and clinical effectiveness of probiotics in irritable bowel syndrome. J Clin Gastroenterol. 2011; 45:145-8.
25.Guandalini S, Magazzu G, Chiaro A, et al. VSL#3 improves symptoms in children with irritable bowel syndrome: a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind, crossover study. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2010; 51(1):24-30.
26.Gawronska A, Dziechciarz P, Horvath A, Szajewska H. A randomized double-blind placebo-controlled trial of Lactobacillus GG for abdominal pain disorders in children. Aliment. Pharmacol. Ther. 2007; 25:177-184.
27.Shulman RJ, Eakin MN, Czyzewski DI, Jarrett M, Ou CN. Increased gastrointestinal permeability and gut inflammation in children with functional abdominal pain and irritable bowel syndrome. J. Pediatr. 2008; 153(5):646-650.
28.Singh VV, Toskes PP. Small bowel bacterial overgrowth: Presentation, diagnosis, and treatment. Curr. Treat. Options Gastroenterol. 2004; 7(1):19-28.
29.Barbara G, Stanghellini V, De Giorgio R, et al. Activated mast cells in proximity to colonic nerves correlate with abdominal pain in irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2004;126(3):693-702.
30.Guilarte M, Santos J, De Torres I, et al. Diarrhoea-predominant IBS patients show mast cell activation and hyperplasia in the jejunum. Gut. 2007; 56(2):203-209.
124 |
Запоры у детей |
31.Klooker TK, Braak B, Koopman KE, et al. The mast cell stabiliser ketotifen decreases visceral hypersensitivity and improves intestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome. Gut. 2010;59(9):1213-1221.
32.Типикина М.Ю. Оценка роли воспалительных и микробиологических изменений при синдроме раздраженного кишечника у детей Автореферат дисс. канд. мед.
наук, СПб., 2014, – 23 с.
33.Парфенов А.И., Ручкина И.Н., Атауллаханов Р.И., Тер. Архив, 2009, 81 (2), c. 39-45.
34.Tomblom H., Holmvall P., Svenugsson B. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2007, 5, p. 461-464.
35.Ручкина И.Н., Парфенов А.И., Осипов Г.А., Cons. Medicum, 2006, c. 8-12.
36.Van Ginkel R, Voskuijl WP, Benninga MA, Taminiau JA, Boeckxstaens GE. Alterations in rectal sensitivity and motility in childhood irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2001; 120(1):31-38.
37.Anderson JL, Acra S, Bruehl S, Walker LS. Relation between clinical symptoms and experimental visceral hypersensitivity in pediatric patients with functional abdominal pain. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2008; 47(3):309-315.
38.Dorn SD, Palsson OS, Thiwan SI, et al. Increased colonic pain sensitivity in irritable bowel syndrome is the result of an increased tendency to report pain rather than increased neurosensory sensitivity. Gut. 2007; 56(9):1202-1209.
39.Keller J, Layer P. Intestinal and anorectal motility and functional disorders. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2009; 23(3):407-423.
40.Bahar RJ, Collins BS, Steinmetz B, Ament ME. Double-blind placebo-controlled trial of amitriptyline for the treatment of irritable bowel syndrome in adolescents. J. Pediatr. 2008; 152(5):685-689.
41.Cann P, Read N, Holdsworth C, Barends D. Role of loperamide and placebo in management of irritable bowel syndrome (IBS) Dig. Dis. Sci. 1984; 29:239-247.
42.Huertas-Ceballos A, Logan S, Bennett C, Macarthur C Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel syndrome (IBS) in childhood. Cochrane Database Syst. Rev. 2008; (1):CD003017.
43.Huertas-Ceballos A, Logan S, Bennett C, Macarthur C. Psychosocial interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel syndrome (IBS) in childhood. Cochrane Database Syst. Rev. 2008;(1):CD003014.
44.Vlieger AM, Blink M, Tromp E, Benninga MA Use of complementary and alternative medicine by pediatric patients with functional and organic gastrointestinal diseases: results from a multicenter survey. Pediatrics. 2008; 122(2):446-451.
Преходящая обструкция аноректального отдела кишечника |
125 |
ПРЕХОДЯЩАЯ ОБСТРУКЦИЯ АНОРЕКТАЛЬНОГО ОТДЕЛА КИШЕЧНИКА
А.И.Хавкин
Многочисленными исследованиями показано, что запор функционального происхождения (ЗФП) представляет собой группу расстройств, проявляющихся персистирующими нарушениями дефекации, редким стулом или чувством неполной эвакуации кишечного содержимого [1-4].
Вкачестве подгрупп ЗФП выделяются нарушения кишечного транзи-
та и преходящую обструкцию аноректального отдела кишечника. ЗФП,
как и все другие виды запора, объединены хорошо измеряемым признаком – временем кишечного транзита. Характерными признаками нарушения моторики являются снижение амплитуды, количества и продолжительности пропульсивных волн высокой амплитуды – одного из паттернов нормальной деятельности кишечника.
Кроме того, у больных отсутствует ранний гастроректальный постпрандиальный рефлекс и отмечается сниженный моторный ответ на введение
впросвет кишки бисакодила или холинергической стимуляции антихолинэстеразными препаратами.
У части больных определяются выраженные и разнообразные нарушения ректосигмоидной моторики: снижение чувствительности слизистой оболочки прямой кишки, гиперсегментация в сочетании со спастическими сокращениями, снижение или отсутствие гастроректального постпрандиального рефлекса [4].
Характерно, что нарушения ректосигмоидной моторики нередко являются вариантом генерализованных расстройств моторики всего желудочнокишечного тракта и могут сочетаться с парадоксальными сокращениями лобковопрямокишечной мышцы, приводя к обструкции прямой кишки и анального канала [5-9].
Вцелом расстройства моторики толстой кишки и ректосигмоидного отдела часто сочетаются с обнаружением дегенеративных процессов во внутренних и внешних нейрональных путях и анормальным синтезом и высвобождением нейротрансмиттеров. В части случаев с ними сосуществуют и повреждения структур гладких мышц. То есть, одним из механизмов
126 |
Запоры у детей |
развития ЗФП является функциональная преходящая обструкция прямой кишки и анального канала – обструктивная дефекация.
По разным причинам эпидемиологические данные об этом заболевании скудны. Приобретенная дисфункция может наблюдаться в любом возрасте. Встречаемость диссинергии мышц тазового дна (варианта обструктивной дефекации) – 10–15% от числа всех детей с запорами. Возможно, что истинная распространенность обструктивной дефекации соответствует эпидемиологическим данным, основывающимся на встречаемости симптома натуживания при акте дефекации [10].
Обструктивная дефекация – расстройство, характеризующееся натуживанием, задержкой эвакуации кишечного содержимого, чувством неполной его эвакуации, необходимостью ручных манипуляций, частым употреблением слабительных средств и клизм. Однако не у всех больных с обструктивной дефекацией имеется замедление кишечного транзита.
Нормальная эвакуация содержимого прямой кишки требует адекватного подъема давления. Оно достигается посредством сознательного повышения внутритазового давления в результате сокращения диафрагмы
имышц брюшной стенки. Более того, и увеличение ректального тонуса проксимальнее фекальных масс, и нормальное сенсорное восприятие являются слагаемыми одного процесса – эвакуации кишечного содержимого.
Установлено, что при обструктивной дефекацией страдают и сенсорная,
имоторная функции прямой кишки и анального канала. В частности, нарушается гастроректальный рефлекс. В то же время у пациентов с обструктивной дефекацией и замедленным кишечным транзитом отсутствует увеличение ректального тонуса в ответ на прием пищи. В обеих группах больных отмечены нарушение восприятия кишечного содержимого и тонический ответ прямой кишки на позывы к немедленной дефекации [1, 3, 11].
Существуют два патогенетических механизма развития функциональной обструкции прямой кишки и анального канала:
•первый связан с неадекватным расслаблением наружного сфинктера,
•второй – с нарушением расслабления лобково-прямокишечной мыш-
цы (пуборектального «ремня» или «петли»).
Иногда отмечается комбинация первого и второго механизмов. Различие между двумя этими компонентами стирается в случае использования терми-
на «анизмус» вместо понятия «диссинергия мышц тазового дна».
Диссинергия мышц тазового дна – функциональное нарушение, характеризующееся парадоксальным сокращением или неспособностью к расслаблению мышц тазового дна и наружного анального сфинктера при натуживании во время дефекации. При этих нарушениях самостоятельная дефекация становится невозможной, так как анальный канал при натужи-
Преходящая обструкция аноректального отдела кишечника |
127 |
вании функционально закрыт. В связи с этим пациент отвечает клиниче-
ским критериям затрудненной дефекации или дисшезии.
В норме же во время дефекации или при натуживании лобково-прямо- кишечная мышца и наружный сфинктер расслабляются (рис. 25). Это наглядно демонстрируют результаты электромиографического исследования мышц тазового дна одновременно с аноректальной манометрией. Пациента просят натужиться, имитируя попытку к дефекации. Во время натуживания у здоровых людей давление на уровне наружного сфинктера падает и снижается электромиографическая активность (рис. 26).
Напротив, у пациентов с диссинергией мышц тазового дна парадоксально возрастает давление на наружном сфинктере, сходное с увеличением давления при волевом сжатии, и парадоксально возрастает электромиографическая активность, в связи с чем дефекация становится невозможной (рис. 26).
При анизмусе тазовое дно не опускается и не выпрямляется аноректальный угол (последний остается острым), что также нарушает процесс дефекации (рис. 27).
Впервые анизмус диагностировали D.M.Preston и J.E.Lennard-Jones, описавшие парадоксальную контракцию мышц тазового дна у больных с идиопатическим запором. Авторы ввели термин «анизмус» по аналогии с понятием «вагинизм» для описания парадоксального сокращения
Рис. 25. Расслабление лобково-прямокишечной мышцы и наружного анального сфинктера
во время нормального акта дефекации
128 |
Запоры у детей |
Рис. 26. Манометрические признаки нормальной дефекации и нарушенной при диссинергии мышц тазового дна
лобково-прямокишечной мышцы, возникающего иногда во время натуживания при запоре [12].
Однако международная рабочая группа экспертов по функциональным заболеваниям ануса и прямой кишки, разрабатывая критерии диагностики этих расстройств, пришла к выводу о необходимости замены этого терми-
Рис. 27. Дефекография нормального акта дефекации (слева, А)
и обструктивной дефекации (справа, Б)
Преходящая обструкция аноректального отдела кишечника |
129 |
на как неудачного, отражающего некую «психогенную этиологию», на общий термин «диссинергия тазового дна» как варианта дисшезии.
Дисшезия определяется как затрудненная дефекация при минимум 25% от числа всех актов в течение не менее 3 мес. Затруднение дефекации описывается пациентами как чрезмерное натуживание, ощущение неполной эвакуации или вспоможение путем надавливания пальцами в области ануса.
Диагноз дисшезии устанавливается на основании адекватного описания клинического ее течения при исключении механической причины симптомов. Дисшезия может ассоциироваться с различными патологическими состояниями, включая неадекватное продвижение, ассоциированное с мегаректумом или ректоцеле, отсутствие на внутреннем анальном сфинктере ингибиторного рефлекса, и с наличием гипертензии в анальном канале или без нее.
Иногда симптомы дисшезии обнаруживаются без объективных причин. К функциональным видам дисшезии относят диссинергию мышц тазово-
го дна и дисфункцию внутреннего анального сфинктера.
Обструктивная дефекация является также группой гетерогенных расстройств. Так, на основе вычисления индекса дефекации (соотношение между уровнем давления в прямой кишке и анальном канале во время натуживания) выделяются варианты:
•«спастический», характеризующийся спазмом лобково-прямоки шеч ной мышцы и (или) отсутствием расслабления наружного сфинктера;
•«вялый», характеризующийся слабым внутриректальным давлением. Поскольку внутриректальное давление является результирующим от
интраабдоминального компонента и градиента, развиваемого ректальными мышцами, то выяснить точный механизм нарушений, приводящий к обструктивной дефекации, не всегда возможно. Результаты исследований свидетельствуют, что подавляющее большинство больных с обструктивной дефекацией представлено категорией пациентов с нарушенным сенсорным восприятием и со сниженным тоническим ответом прямой кишки при попытке его стимуляции проведением баллонной пробы. Таким образом, нарушения свойств стенки прямой кишки имеет важное значение в развитии обструктивной дефекации. Примечательно, что при этом растяжимость стенки прямой кишки не страдает.
Еще один вариант обструктивной дефекации связан с дисфункцией внутреннего анального сфинктера, когда у пациента имеются симптомы дисшезии и наблюдается манометрическая картина дисфункции внутреннего анального сфинктера. К дисфункции внутреннего анального сфинктера относят отсутствие или уменьшение ингибиторного рефлекса внутреннего анального сфинктера, или повышение давления в анальном ка-