Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч1

Лекция 4

Перкуссия как метод исследования. Перкуссия легких

Перкуссия – метод исследования посредством выстукивания поверхности тела больного с оценкой возникающих при этом звуков.

Метод использовался в примитивной форме во времена Гиппократа для определения жидкости в брюшной полости. В дальнейшем он не совершенствовался и был забыт.

В 1761 г. венский врач Леопольд Ауэнбруггер обратил внимание на диагностическое значение этого метода и написал трактат «Новое открытие, позволяющее на основании выстукивания грудной клетки обнаружить скрытое течение болезни».

Методика Л. Ауэнбруггера в течение 50 лет не находила широкого применения. За год до смерти Л. Ауэнбруггера в 1808 г. професор Парижского университета Ж. Корвизар (личный врач французского императора Наполеона Бонапарта) перевел книгу с латинского языка на французский, и метод нашел широкое применение в практической медицине.

Л. Ауэнбруггер применял метод непосредственной перкуссии, нанося перкуторные удары концами выпрямленных и сведенных пальцев правой руки непосредственно по поверхности грудной клетки. В последующем метод видоизменялся, была предложена посредственная перкуссия с использованием плессиметра (П. Пиорри, 1827 г.) и перкуссионного молоточка (А. Винтрих, 1841 г.).

Стремление усовершенствовать метод было понятным, т.к. открытие В. Рентгеном Х-лучей произошло только в 1895 г. В дальнейшем Ф.Г. Яновский предложил вести выстукивание путем непосредственного нанесения перкуторного удара мякотью концевой фаланги среднего или указательного пальца по поверхности грудной клетки. В.П. Образцов также предложил метод непосредственной перкуссии, когда указательный палец в виде «щелчка» соскальзывает со среднего пальца приложенной к поверхности тела руки. Впервые же в России метод перкуссии применил в конце XVIII в. преподаватель хирургии

в Петербургском военном госпитале Я.С. Соколович, который этим методом выявил наличие выпота в плевральной полости и успешно произвел плевральную пункцию.

В настоящее время чаще применяют метод посредственной (опосредованной) перкуссии, причем в качестве плессиметра и перкуссионного молоточка используются, соответственно, средний палец левой руки, который плотно прижимается к исследуемой поверхности, и средний палец правой руки. Этот метод был предложен в 1835 г. Г.И. Сокольским.

Физическая сущность перкуссии состоит в том, что при выстукивании подлежащие ткани и органы приходят в колебательные движения, которые передаются окружающему воздуху и воспринимаются ухом как звук.

Свойства перкуторного звука зависят главным образом от количества воздуха в органе, эластичности и тонуса этого органа.

На этом же физическом принципе построено и ультразвуковое исследование органов – УЗИ. Отраженный ультразвук дает информацию о границах и структуре плотных органов, кроме легких, т.к. они не отражают его, а пропускают.

ОЦЕНКА ПЕРКУТОРНОГО ТОНА

Оцениваются следующие свойства перкуторного тона: громкий или тихий (ясный или тупой) – по амплитуде звуковой волны; длительный или короткий – по количеству волн; высокий или низкий – по частоте колебаний; тимпанический или нетимпанический.

Термины «громкий» («ясный»), «тихий» («тупой») и переходные формы между ними («ослабление», «притупление») означают различную степень интенсивности или силы звука, которая зависит от эластичности органа, его воздушности и силы удара. В нормальных условиях грудная клетка в области легких и живот в области желудка и кишечника дают ясный, громкий перкуторный тон. Безвоздушные части тела (мышцы) и внутренние органы (сердце, печень) дают тихий тон. В патологических условиях громкий (ясный) перкуторный тон переходит в тихий. Это происходит в результате: а) уменьшения или исчезновения воздуха в органах, его содержащих; б) замещения его безвоздушными структурами (пневмосклероз, плевральные спайки, карнификация).

Длительность перкуторного тона зависит от продолжительности звуковых колебаний. В норме тон над легкими в 2 раза продолжитель-

нее тупого тона. В патологических условиях происходит обычно укорочение звука.

Высота звука определяется частотой колебаний звуковых волн. Высота звука обратно пропорциональна его силе, т.е. громкий, ясный звук считается низким, а тихий – высоким. Нормальный (ясный) легочный звук является низким. Он становится еще более низким при патологических условиях в связи с повышением воздушности легких (эмфизема) или более высоким – при потере воздушности (пневмония).

Тимпаническим перкуторным тоном называют звук, возникающий при перкуссии больших воздухосодержащих полостей с гладкими плотными стенками, напоминающий по своему характеру звук барабана. В нормальных условиях тимпанический звук обнаруживается над полостью рта, гортанью, трахеей, желудком и кишечником. Тимпанический звук более громкий и продолжительный, чем ясный легочный звук. От нетимпанического он отличается более правильными гармоническими колебаниями, когда основной тон доминирует над другими, негармоническими, обертонами. Можно выделить: а) высокий и б) низкий тимпанит. Варианты высокого и низкого тимпанита зависят от напряжения стенок, в которые заключено пространство, заполненное воздухом. Если эластичность и тонус стенок слабые, то при перкуссии звук будет низким, при выраженных эластичности, тонусе («натянутости» и напряжении) стенок звук будет высоким. Это можно продемонстрировать, проводя перкуссию в области щеки. Ротовая полость содержит воздух, поэтому там в норме тимпанический тон. Если мы будем постепенно надувать щеку и перкутировать ее, то при слабом надувании услышим низкий тимпанит, а при сильном надувании – высокий. Из сказанного становится ясно, что лучше всего низкий тимпанит слышен при перкуссии больших полостей со слабо напряженными стенками – желудка, кишечника, пневмоторакса, каверны. Но если пневмоторакс становится напряженным, т.е. давление в плевральной полости повышается значительно, тимпанит становится высоким.

Итак, все звуковые характеристики зависят от степени воздухонаполняемости (плотности) легких, их эластичности и тонуса. Зависимость звуковых характеристик (громкость, т.е. сила звука, высота и продолжительность) от эластичности и тонуса хорошо иллюстрируется экспериментами со струной. Чем лучше натянута струна, тем звук выше, «тоньше», и чем меньше натянута, тем он ниже. Чем лучше натянута струна, тем звук тише, и чем меньше натянута, тем звук громче. Чем менее эластично и менее плотно легкое, тем больше воздуха оно

содержит и, соответственно, перкуторный тон длительнее и ниже. Чем более плотно легкое и меньше содержит воздуха, тем звук тише, выше и короче (как в случае сильно натянутой струны).

Результаты кропотливых исследований Мюнхенской школы терапевтов 1920-х гг. показали, что при перкуссии грудной клетки образование перкуторного тона происходит в результате наложения (интерференции) 2-х волновых процессов: колебания грудной стенки и плессиметра; колебаний легких.

При нормальных легких и нормальной грудной клетке энергия колебаний легких значительно превышает энергию колебаний грудной стенки, поэтому фактически перкуторный звук при выстукивании грудной клетки отражает состояние легких.

Итак, в норме при перкуссии легких перкуторный тон громкий, продолжительный, низкий. Он получил название ясного легочного звука.

При перкуссии мышц, печени, сердца перкуторный тон тихий, короткий, высокий. Он получил название абсолютно тупого, или бедренного, перкуторного тона.

Переходная форма между ясным легочным и абсолютно тупым тоном – притупление перкуторного тона.

При перкуссии брюшной полости над желудком и кишечником перкутируется громкий, продолжительный, низкий или высокий перкуторный звук, он получил название тимпанического перкуторного тона.

При патологии ясный легочный звук может измениться: 1) в сторону притупления и абсолютной тупости; 2) в сторону тимпанита (при полостях); 3) стать коробочным (более громкий, продолжительный и низкий, чем в норме, но не тимпанический за счет снижения эластичности) – при эмфиземе.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА И ТЕХНИКА ПЕРКУССИИ

Положение больного должно быть удобным, т.е. таким, когда мышцы расслаблены. Напряжение мышц искажает перкуторный звук. При перкуссии передней поверхности грудной клетки больной находится в положении стоя, руки опущены вниз. При перкуссии задней поверхности – руки сложены на груди. В положении сидя больной должен положить руки на колени, а голову наклонить книзу.

Положение врача должно быть удобным, обеспечивающим свободный доступ к перкутируемой поверхности тела.

Положение плессиметра. Палец-плессиметр (III, или средний, палец левой руки) должен быть теплым. Его плотно прижимают к перкутируемой поверхности по всему длиннику, но без давления. Другие пальцы руки должны быть отделены от плессиметра.

Положение перкуссионного молоточка. В качестве перкуссионного молоточка обычно используют средний палец правой руки. Его нужно согнуть в конечной фаланге так, чтобы он при перкуссии падал на плессиметр под прямым углом.

Техника нанесения перкуторного удара. Перкуторный удар должен быть кистевым, т.е. наносится только движением кисти в лучезапястном суставе, быть коротким и отрывистым. Необходимо наносить удары одной и той же силы, чтобы более точно выявить патологический процесс или границы органа.

Сила удара может быть различной в зависимости от цели исследования. Принято различать глубокую (сильную, громкую) перкуссию, поверхностную (слабую, тихую) и пороговую.

Глубокая перкуссия выполняется нанесением сильного перкуторного удара. При этом в зону вибрации вовлекается участок легкого глубиной 6–7 см и шириной 4–6 см. Этот вид перкуссии позволяет обнаружить патологический процесс, например пневмонию или абсцесс легкого, который находится глубоко и имеет крупные размеры.

Поверхностная (слабая, тихая) перкуссия выполняется при нанесении слабого удара. При этом в зону вибрации вовлекается участок ткани глубиной до 4 см и шириной 2–3 см. Этот вид перкуссии позволяет обнаружить инфильтрат, располагающийся близко к поверхности грудной клетки, небольшое скопление жидкости в плевральной полости. В этих случаях тихая перкуссия дает более точные результаты.

Следовательно, выбор метода глубокой или поверхностной перкуссии диктуется задачей исследования, глубиной расположения патологического процесса. Но так как чаще всего перед врачом находится больной с невыясненным характером процесса, необходимо пользоваться одновременно обоими видами перкуссии. При сопоставлении данных врач получает убедительные результаты. В практической деятельности чаще используют тихую перкуссию.

Пороговая (тишайшая) перкуссия – нанесение очень тихих перкуторных ударов, на уровне порога слухового восприятия. Перкуторная зона не превышает обычно 1 см и не выходит за пределы площади, прикрываемой мякотью кончика пальца-молоточка. Этот метод используется для выявления минимальных очагов воспаления

вверхушках легких, а также при определении границ абсолютной тупости сердца.

Техника перкуссии по Гольдшайдеру. Палец-плессиметр левой руки сгибают во II фаланге и ставят перпендикулярно к перкутируемой поверхности. Перкуторный удар наносится по месту сгиба (между I и II фалангами) пальца-плессиметра. В этом случае вызывается звучание в строго ограниченном объеме 1–1,5 см3, звук не рассеивается. Используют для определения границ абсолютной тупости сердца.

Для точной диагностики локализации патологического процесса

вгрудной клетке необходимо знать ее наружную клиническую топографию, а также сегментарное строение легких.

Деление легких на сегменты, знание их проекции на грудную клетку позволяют врачу точно диагностировать локализацию патологического процесса.

НАРУЖНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ТОПОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Выделяют 10 вертикальных опознавательных линий: 7 – на передней поверхности грудной клетки и 3 – на задней.

На передней поверхности грудной клетки:

1) передняя срединная линия пролегает спереди по середине грудины;

2)грудинные линии проходят по краям грудины (правая и левая);

3)окологрудинные (парастернальные) линии (правая и левая) находятся между грудинными и срединно-ключичными линиями;

4)срединно-ключичные (правая и левая) проходят через середину ключицы;

5)передние подмышечные (правая и левая) линии простираются от переднего края подмышечной ямки;

6)средние подмышечные (правая и левая) линии начинаются от вершины подмышечной ямки;

7)задние подмышечные (правая и левая) линии простираются по заднему краю подмышечной ямки.

На задней поверхности грудной клетки:

1)лопаточные (правая и левая) линии – от угла каждой лопатки вниз до реберной дуги;

2)околопозвоночные (правая и левая) линии – посередине между задней срединной и лопаточной линиями;

3)задняя срединная линия проходит по остистым отросткам позвонков.

Горизонтальные линии располагаются вдоль ребер и межреберьев. Отсчет ребер спереди ведут, начиная с I ребра (оно находится под ключицей) или со II ребра (оно прикрепляется к грудине на уровне угла Людовика – угол между рукояткой и телом грудины).

На задней поверхности грудной клетки выделяют следующие опознавательные точки. Остистый отросток VII шейного позвонка (от него начинается счет). Он определяется при наклоне головы вперед, при этом остистый отросток VII шейного позвонка выступает в наибольшей степени. Если при наклоне головы выступают остистые отростки 3 позвонков, тогда VII шейный будет находиться посередине. Наконец, нижний угол лопатки прикрывает VII ребро. Знание этих точек важно для ориентации при исследовании легких или проведении плевральной пункции.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ПО МОРФОЛОГИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

К органам дыхания относятся все органы, которые участвуют во внешнем дыхании, т.е. в газообмене между атмосферным воздухом

икровью: 1) нос с придаточными пазухами; 2) носоглотка; 3) гортань; 4) трахея; 5) бронхи; 6) легкие; 7) плевра; 8) дыхательные мышцы (диафрагма и межреберные).

Физиология и патология верхних дыхательных путей (нос, носоглотка, гортань) относятся к области отоларингологии.

Ворганах дыхания принципиально выделяют две подсистемы: кондуктивную, т.е. проводящую (дыхательные пути), и респираторную (респираторные бронхиолы и альвеолы), где происходит газообмен.

Трахея – трубка длиной 12–14 см, диаметром 15–25 мм. Трахея начинается от гортани на уровне между СVI–CVII и оканчивается на уровне между ТIV–TV. Делится на 2 главных бронха: правый (отходит под углом 15–40°) и левый (отходит под углом 50–70°). По направлению

кпериферии бронхи дихотомически делятся. Как правило, имеет место неправильная дихотомия, т.е. деление на ветви, не одинаковые по размерам и углу отхождения. Встречается разделение на 3 (трифуркация)

иболее ветвей. Правый главный бронх делится на верхнедолевой и промежуточный, а последний – на среднедолевой и нижнедолевой; левый главный бронх – на верхнедолевой и нижнедолевой. Таким образом, начиная с долевых, бронхи становятся составной частью легких. Долевые делятся на сегментарные, последние – на субсегментарные и т.д. Максимальное число генераций бронхов, начиная от главных (первого порядка) и заканчивая альвеолярными мешками, составляет 23–28.

Легкие. Каждое легкое окружено висцеральной плеврой, за исключением узкой медиальной части – ворот, или корней, легкого. Они образованы главными бронхами, сосудами, нервами, рыхлой клетчаткой и лимфоузлами (бронхопульмональными). В области корней легких висцеральная плевра (сращенная с тканью легких) переходит в париетальную, которая сращена с грудной стенкой, диафрагмой и средостением. Между листками плевры сохраняется щелевидное пространство – плевральная полость с серозной жидкостью, выполняющей роль смазки, которая способствует скольжению плевральных листков при дыхании.

Плевра – тонкая пленка, покрытая с поверхности одним слоем плоских мезотелиальных клеток.

Правое легкое делится на 3 доли, левое – на 2. Доли легких разделяются на сегменты.

Сегменты представляют собой относительно обособленные структурно-функциональные единицы. Бронхолегочным сегментом называют участок легкого, соответствующий разветвлениям сегментарного бронха и сегментарной ветви легочной артерии. По форме сегмент сравнивают с пирамидой, вершина которой обращена к корню легкого, а основание граничит с плеврой. Границы между сегментами образованы прослойками соединительной ткани, в которых проходят межсегментарные вены.

В правом легком 10 сегментов, в левом – 8 (1–2-й сегменты образуют единое целое, отсутствует сердечный – медиально-базальный сегмент).

Правое легкое. Верхняя доля – 3 сегмента: 1-й – верхушечный; 2-й – задний; 3-й – передний.

Средняя доля – 2 сегмента: 4-й – латеральный; 5-й – медиальный. Нижняя доля – 5 сегментов: 6-й – верхушечный (верхнебазаль-

ный); 7-й – сердечный (медиально-базальный); 8-й – передне-базаль- ный; 9-й – латерально-базальный; 10-й – заднебазальный.

Левое легкое. Верхняя доля – 4 сегмента: 1–2-й – верхушечно-за- дний; 3-й – передний; 4-й – верхний язычковый; 5-й – нижний язычковый.

Нижняя доля – 4 сегмента: 6-й – верхушечный (верхнебазальный); 8-й – переднебазальный; 9-й – латерально-базальный; 10-й – заднебазальный.

При обсуждении вопроса о делении легких на доли и сегменты имеют значение два аспекта.

1. Диагностический. Знание сегментарного строения легких позволяет установить более точную локализацию патологического процесса.

2. Патогенетический. При пневмонии нередко происходит ограничение распространения воспалительного отека легочной ткани за пределы сегмента, доли вследствие того, что между этими структурами есть соединительнотканные структуры. Например, пневмонию по распространенности классифицируют как долевую, сегментарную, субсегментарную, полисегментарную.

Выяснив некоторые анатомические особенности легких, необходимо вернуться к вопросу о перкуссии.

Итак, в зависимости от целей исследования выделяют два вида перкуссии: сравнительную и топографическую.

Цель сравнительной перкуссии – выявить патологический очаг

влегких за счет сравнения перкуторного звука в симметричных зонах

стой и другой стороны.

Цель топографической перкуссии – определить границы, размеры

иконфигурацию органа на основе регистрации разницы в перкуторном звуке различных органов.

Все плотные, не содержащие воздуха органы, а также жидкости дают совершенно глухой звук, который нагляднее всего выявляется при выстукивании по бедру (бедренный звук), поэтому все плотные, не содержащие воздуха органы (печень, селезенка, почки, сжатое безвоздушное легкое), а также жидкости нельзя отличить по этому признаку друг от друга.

Топографическая перкуссия основана на разнице звука, получаемого при простукивании органов с высокой воздухонаполняемостью

иорганов безвоздушных (сердце, печень).

ОБЩИЕ ПРАВИЛА СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ

Перкуссия должна проводиться в строго симметричных зонах. Соблюдается определенная последовательность проведения пер-

куссии легких.

Сила перкуторного удара должна быть одинаковой. В зависимости от локализации патологического процесса в легких удар может быть слабым или сильным.

Для полной характеристики патологического процесса сравнительная перкуссия должна проводиться над всеми отделами легких (по всем топографическим линиям).

Вначале необходимо перкутировать на здоровой стороне, а затем на больной, т.к. разница между перкуторным звуком улавливается лучше, если первоначально слышен нормальный звук.

Последовательность сравнительной перкуссии: перкуссия верхушек; перкуссия передне-боковой поверхности грудной клетки; перкуссия задней поверхности.

Перкуссия верхушек – палец-плессиметр располагают выше ключицы параллельно ей; перкуторные удары наносят по концевой фаланге пальца-плессиметра с одинаковой силой с той и другой стороны.

Перкуссия передне-боковой поверхности грудной клетки проводится в следующем порядке: а) перкуссия ключиц, причем их используют как плессиметр (непосредственная перкуссия по Яновскому); б) по срединно-ключичным линиям, устанавливая палец-плессиметр в межреберья параллельно ребрам. По срединно-ключичной линии сравнительную перкуссию ведут до IV ребра, т.к. ниже слева находятся сердце и сравнение становится невозможным. Можно продолжать перкуссию справа, сравнивая звук в нижележащих межреберьях с верхнележащими; в) по подмышечным линиям (передней, средней, задней). При этом больной должен поднять руки кверху и ладони заложить за голову.

Перкуссия по задней поверхности: а) начинают с надлопаточных областей. Палец-плессиметр ставят параллельно ости лопатки; б) перкуссия межлопаточных областей. Палец-плессиметр ставят параллельно позвоночнику. Больной скрещивает руки на груди, и лопатки отводятся кнаружи; в) перкуссия подлопаточных областей. Палецплессиметр ставят в межреберья параллельно ребрам.

При проведении сравнительной перкуссии нужно иметь в виду, что даже у здорового человека перкуторный тон может быть различным на симметричных участках легких.

Этих различий пять. Более тихий и короткий звук определяется: 1) над правой верхушкой по сравнению с левой, т.к. справа лучше развит плечевой пояс и верхнедолевой бронх короче, а значит, и вер-

хушка легкого находится ниже, чем слева;

2)над верхними долями по сравнению с нижними, т.к. объем нижних долей больше, т.е. выше и их воздушность;

3)в правой подмышечной области, т.к. рядом находится печень;

4)во II и III межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца.

И, наконец, усиление легочного звука, появление тимпанического оттенка имеет место при перкуссии нижних отделов легкого за счет прилегания слева к диафрагме дна желудка, заполненного воздухом (полулунного пространства Траубе).