Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч1
.pdfв эпигастральной области, при стенозировании верхней брыжеечной артерии – тупые ноющие боли в мезогастрии, которые возникают через 30-40 мин после еды. Для поражения нижней брыжеечной артерии
характерны ноющие боли в левой подвздошной области. Боли обычно уменьшаются при резком ограничении приема пищи, поэтому такие больные стараются меньше есть («синдром малой пищи»), несмотря на сохраненный аппетит. Некоторые больные отмечают постоянное чувство тяжести в животе. Дисфункция кишечника, наблюдающаяся у большинства больных, проявляется неустойчивостью стула – чередованием запоров и поносов, присоединяется вздутие живота, кал становится неоформленным, с остатками непереваренной пищи и слизью. Прогрессирующее похудание – третий симптом хронической абдоминальной ишемии – является следствием вынужденного ограничения приема пищи из-за боязни болей, а также нарушением секреторной и абсорбционной функций кишечника, приводящих к потере массы тела. При аускультации живота над проекцией висцеральных артерий можно выслушать сосудистый систолический шум.
Тяжелейшим осложнением атеросклероза висцеральных артерий считается тромбоз брыжеечных артерий, приводящий к некрозу петель кишечника, кровотечениям, паралитической непроходимости кишечника с быстрым развитием разлитого перитонита, требующего неотложного хирургического вмешательства. При проведении диагностики выполняется тщательное обследование органов желудочнокишечного тракта для исключения их соматической патологии (ФГДС, колоноскопия, УЗИ внутренних органов и пр.). Диагноз уточняется с помощью дуплексного сканирования и рентгеноконтрастного исследования висцеральных артерий брюшной аорты. Дуплексное сканирование – неинвазивный абсолютно безопасный метод, позволяющий определить толщину стенки аорты, локализовать устье чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, играющих важную роль в диагностике. Аортография – также важный метод диагностики и проводится обязательно в двух проекциях – передне-задней и боковой, позволяющих увидеть и оценить состояние устьев чревной, верхне- и нижнебрыжеечной артерий. При этом учитываются и косвенные признаки поражения висцеральных артерий – наличие коллатерального кровообращения, чревно-брыжеечные анастомозы.
При атеросклерозе почечных артерий атеросклеротические бляшки в первую очередь формируются в местах ответвлений основного ствола или в местах их делений. Процесс может быть односторонним, либо, реже, двусторонним. Сужение просвета почечных
280 |
Лекция 17 |
артерий приводит к снижению кровотока в почках с развитием ишемии, активизации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
иформированию вторичной симптоматической почечной артериальной гипертонии. При первичном тромбозе почечных артерий или атеротромбоэмбоии развиваются инфаркты почек, которые отмечаются остро возникающими болями в области почек, сопровождаются гематурией, протеинурией, ведут к формированию втянутых рубцов. Со временем развивается атеросклеротический нефросклероз, почка становится бугристой. Функциональные нарушения обычно проявляются снижением концентрационной способности почек (гипоизостенурией, никтурией); тяжелой хронической почечной недостаточности с терминальной азотемической уремией обычно не развивается. В диагностике широко используются инструментальные методы исследования – УЗИ почек, ультразвуковая допплерография сосудов почек, КТ, МРТ.
Сердечно-сосудистые заболевания, связанные с атеросклерозом
иего осложнениями, – лидирующая причина смертности во всем мире.
Принципы лечения атеросклероза направлены на первичную и вторичную его профилактику. В первую очередь, необходимо устранить факторы риска развития атеросклероза.
Немедикаментозные меры профилактики: 1) диета с ограничением жиров (не более 30% от общей калорийности пищи) и холестерина до 200–300 мг/сутки; 2) коррекция веса с достижением индекса массы тела – 18,5–25 кг/кВ.м; 3) физическая активность – аэробные физические упражения (ходьба) 4-5 раз в неделю, не менее 30–45 минут; 4) прекращение курения; 5) ограничение приема алкоголя (при условии суточного употребления не более 30 г для мужчин и 20 г – для женщин).
Медикаментозная терапия нарушений липидного обмена включает:
• Ингибиторы ГМГ – КоА редуктазы (статины).
• Ингибиторы абсобции ХС в кишечнике (эзетимиб).
• СЖК (ионно-обменные смолы, или секвестранты желчных кислот).
• Производные фиброевой кислоты (фибраты). • Никотиновая кислота (ниацин).
• Омега-3 ПН ЖК.
Появление в клинической практике препаратов-ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы – статинов стало выдающимся событием в кардиологии конца ХХ столетия и позволило совершить прорыв в эф-
Диагностика атеросклероза и его осложнений |
281 |
фективном воздействии на уровень ЛП плазмы крови – главный модифицируемый фактор риска развития атеросклероза. Высокая эффективность ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы основана не только на их мощном гиполипидемическом эффекте, позволяющем снизить уровень высоко атерогенного холестерина ЛПНП максимально на 52–55%, триглициридов максимально на 30%, при повышении антиатерогенного холестерина ЛПВП на 10–15%, но и благодаря их многочисленным плейотропным (прочим) действиям. Наиболее значимыми пейотропными эффектами статинов являются: 1) влияние на эндотелий с устранением его дисфункций и восстановлением барьерной функции эндотелия; 2) антитромботический – уменьшение агрегации тромбоцитов, снижение тромбогенности, увеличение фибринолиза; 3) противовоспалительный, позволяющий стабилизировать нестабильную бляшку и предотвратить ее разрыв; и многие другие свойства, которые обеспечивают активное воздействовие на процесс атерогенеза. Они способны остановить его прогрессирование, и даже вызвать стабилизацию и регрессию бляшки. Это позволило широко использовать статины как препараты первой линии в лечении атеросклероза во всем мире. В настоящее время в клинической практике известны следующие статины: ловастатин, правастатин, флювастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин. Исследованиями последних лет достоверно доказано, что наиболее эффективными статинами на сегодняшний день признаны аторвастатин и розувастатин, которые позволяют добиться максимального снижения уровня атерогенных липидов, остановить прогрессирование атерогенеза, а в некоторых случаях вызвать регресс атеросклеротической бляшки, уменьшить количество осложнений и снизить смертность от атеросклероза и непосредственно связанных с ним сердечно-сосудистых и церебро-васку- лярных катастроф.
282 |
Лекция 17 |
Содержание
Предисловие ко 3-му изданию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Лекция 1. Основы врачебной деонтологии (Семисотова Е.Ф., Гельцер Б.И.) . . . . . . . 6 Лекция 2. План и методология исследования больного.
Расспрос как метод исследования.
Общий осмотр больного (Гельцер Б.И., Семисотова Е.Ф.) . . . . . . . . . . 30 Лекция 3. Исследование больных с заболеваниями органов дыхания
(расспрос, осмотр, пальпация) (Гельцер Б.И.) . . . . . . . . . . . . . . . .55 Лекция 4. Перкуссия как метод исследования.
Перкуссия легких (Гельцер Б.И., Семисотова Е.Ф.) . . . . . . . . . . . . . 70 Лекция 5. Аускультация как метод исследования больного. Аускультация легких.
Ее диагностическое значение (Гельцер Б.И., Семисотова Е.Ф.) . . . . . . . . 85 Лекция 6. Основы клинической патофизиологии дыхания (Гельцер Б.И.) . . . . . . . .98 Лекция 7. Основные синдромы поражения органов дыхания (Гельцер Б.И.) . . . . . . . . . . . .107 Лекция 8. Исследование больных с заболеваниями системы кровообращения.
Расспрос, осмотр, пальпация области сердца и периферических сосудов (Гельцер Б.И., Семисотова Е.Ф.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122
Лекция 9. Перкуссия сердца (Гельцер Б.И., Семисотова Е.Ф.) . . . . . . . . . . . . .142 Лекция 10. Аускультация сердца. Тоны сердца в норме и патологии
(Гельцер Б.И., Семисотова Е.Ф.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149 Лекция 11. Аускультация сердца. Шумы сердца (Гельцер Б.И., Семисотова Е.Ф.) . . . . 164 Лекция 12. Синдром недостаточности кровообращения
(Гельцер Б.И., Семисотова Е.Ф.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Лекция 13. Митральные пороки сердца (Семисотова Е.Ф., Гельцер Б.И.) . . . . . . . .188 Лекция 14. Аортальные пороки сердца (Семисотова Е.Ф., Гельцер Б.И.) . . . . . . . .208 Лекция 15. Недостаточность трехстворчатого клапана
(Семисотова Е.Ф., Гельцер Б.И.). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230 Лекция 16. Синдром артериальной гипертонии (Волконская О.Г., Гельцер Б.И.) . . . . 236 Лекция 17. Диагностика атеросклероза и его осложнений.
Основные симптомы и синдромы (Семисотова Е.Ф., Гельцер Б.И.). . . . . .251
Учебное издание
Гельцер Борис Израилевич Семисотова Елизавета Филипповна
ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И СЕМИОТИКА
Лекции для студентов и начинающих врачей (часть I)
Научный редактор В.М. Черток Редактор И.М. Забавникова Корректор И.М. Луговая Верстка Е.С. Аношина
Подписано в печать 29.02.2016. Формат 60×84/16. Усл.-печ. л. 18 Тираж 100 экз. Заказ № 450.
Издательство «Медицина ДВ» 690600, г. Владивосток, пр. Острякова, 4
Отпечатано в типографии «Рея» 690600, г. Владивосток, ул. Днепровская, 42б