Дополнительно / Лекции для студентов и врачей (ТГМУ) ч1

но, что германский канцлер Бисмарк крайне пренебрежительно относился к лечившим его медикам и часто менял их. В общей сложности его лечили около 100 докторов и единственный врач, кому он поверил, был Швенингер. Когда он при первом посещении своего могущественного пациента начал подробно расспрашивать его о болезни, канцлер недовольно заметил, что у него мало времени для ответа на все вопросы. «Тогда лечитесь у ветеринара», – твердо ответил Швенингер, чем завоевал доверие Бисмарка. С тех пор канцлер не менял врачей и заявлял: «Моих прежних врачей лечил я, он же лечит меня» (цитировано по Н.В. Эльштейну, 1983).

Чрезвычайно ответственный момент для установления контакта с пациентом – расспрос больного. Здесь в первую очередь проявляется участие врача, внимание, интерес к жалобам пациента, желание ему помочь. Древние греки подчеркивали, что сила Эскулапа была не столько

втом, как он говорил, сколько в том, как он слушал. Предоставив возможность больному свободно излагать свои жалобы, умелый врач направляет разговор в русло вопросов и ответов, необходимых для получения нужной информации и постановки диагноза. К сожалению, еще встречаются врачи, которые проводят расспрос, не глядя на больного и не отрывая глаз от протокола опроса, или, наоборот, рассеянно слушают больного, задавая одни и те же вопросы по нескольку раз. Объективное исследование, если состояние больного позволяет, должно быть системным и полным. Будет ли пациент, придя на прием, испытывать доверие к врачу, если осмотр производится торопливо и небрежно, когда врач ограничивается только пальпацией пульса или поверхностным исследованием одного органа? Направляя больного на дополнительные исследования, необходимо кратко объяснить, для чего эти исследования нужны. До уточнения диагноза, если он не ясен с первого визита, желательно назначить какое-либо невинное или симптоматическое средство в порядке психотерапевтического воздействия, ведь больной пришел к врачу за помощью, и не каждый может правильно понять необходимость отсрочки лечения. Больной приходит к врачу с «эмоцией ожидания». «Если больному после визита врача не стало легче – это не врач», – писал В.М. Бехтерев. Восхищение вызывает мастерство отечественных клиницистов, в распоряжении которых было так мало фармакологических средств и которые добивались высоких результатов

влечении больных. В этом немаловажную роль играли сила их психотерапевтического воздействия и полное доверие больного. «Молодым врачом, повторяя рецепты, рекомендованные С.П. Боткиным, я не раз бывал огорчен полным отсутствием эффекта», – вспоминал Б.Е. Вотчал.

Врач, пользующийся доверием больного, должен уметь привлечь его к активному соучастию в процессе его лечения.

В медицинском мире широко известна дошедшая до нас и часто цитируемая притча древнего арабского медика Абу Фарадиса (VIII в.): «Смотри, – говорит врач больному, – нас трое: я – врач, ты – больной

иона – болезнь. Если ты будешь в союзе со мной, мы вдвоем одолеем твою болезнь, но если ты поддашься болезни, перейдешь на ее сторону, вы вместе сможете одолеть меня и я тебе не помогу».

Подход врача к больному должен быть всегда индивидуальным в зависимости от личностных, характерологических особенностей пациента, уровня его образования и интеллектуального развития, отношения к состоянию своего здоровья и пр. Если больной живо интересуется своим заболеванием, задает множество вопросов или, наоборот, скептически настроен и не убежден в необходимости выполнять назначения врача, ему следует дать соответствующие пояснения, обосновать

имотивировать тактику лечения. Если же пациент не задает вопросов

ине требует подробных разъяснений, бывает достаточно ограничиться конкретными рекомендациями и назначениями. Тем не менее в любом случае речь врача должна быть весомой, убедительной и находиться в рамках той информации, которую врач может и намерен сообщить больному. Проводя лекарственную терапию, врач всегда должен лично объяснить пациенту, как и в какое время надо принимать назначенные лекарства, возможные их побочные эффекты. Только содружество

исогласованность врача и больного могут обеспечить успех лечения.

Наконец, говоря о деонтологических аспектах качества лечения, уместно привести известный постулат английского врача XVII в. Т. Сиденхема – «нужно лечить больного так, как ты хотел бы, чтобы лечили тебя».

Деонтологические аспекты диагностики заключаются в обеспечении по возможности наиболее раннего установления правильного диагноза. Немотивированное затягивание диагностического процесса в связи с дефектами организации обследования приводит к задержке назначения необходимого лечения, что значительно снижает его эффективность.

В то же время в наш век научно-технического прогресса, бурного развития компьютерной диагностической техники нередко встречается чрезмерное увлечение врачей различного рода анализами и инструментальными исследованиями без живого контакта с больными, без должного внимания к личности больного, к организму как единому целому.

В условиях дефицита времени, который испытывает врач, ведущий прием в поликлинике, существует опасность превращения врача в своего рода диспетчера, рассылающего пациента по лабораториям

идиагностическим кабинетам. Иногда приходится слышать от больных, утомленных этими хождениями, горькие слова: «Чтобы лечиться, надо иметь железное здоровье».

Важным требованием врачебной этики является проведение целенаправленного, по возможности максимально щадящего, наименее обременительного для больного обследования. Шаблонно-бюрократи- ческий подход к обследованию нередко приводит к не всегда мотивированным многократным заборам крови, повторным рентгенологическим, инструментальным исследованиям, которые создают излишнее напряжение и могут тяжело переноситься больными. Особенно тщательно следует определять показания для сложных инвазивных методов исследования, забора биопсийного материала.

Деонтологические принципы самого лечебного процесса основаны на подходах выдающихся медиков древности, классиков отечественной медицины. М.Я. Мудров учил, что надо лечить не болезнь,

абольного. Эта установка в дальнейшем была развита выдающимся отечественным клиницистом С.П. Боткиным, который во главу угла ставил сугубо индивидуальный подход к каждому конкретному больному с учетом всех особенностей его организма, выделяя диагноз болезни и отдельно – диагноз больного. В современной интерпретации перефразировка этой формулы звучит так: «Нужно лечить данную болезнь в данном ее конкретном варианте и формах у данного больного» (цитировано по Л.А. Лещинскому, 1989 г.). Эта деятельность должна опираться на прочные профессиональные знания

иумения врача.

Внимание врача должно распространяться на всех без исключения пациентов, что воспитывается профессионально выработанной выдержкой, терпеливостью и терпимостью.

При лечении больных пожилого и старческого возраста отношение врача к больному должно быть тактичным, уважительным и доброжелательным. Не допускается никаких элементов снисходительного панибратства и фамильярности – обращений на «ты», «бабка», «дед». Некоторые врачи все жалобы больных сводят к преклонному возрасту, не уделяя им должного внимания, не назначая лечения. Такое отношение вызывает обиду, чувство отчуждения, что неблагоприятно сказывается на состоянии здоровья. Врач, курирующий пожилых и престарелых пациентов, должен вникать в их медико-социальные

и психологические проблемы – знать материально-бытовые условия, социальную защищенность, отношения в семье.

Снаступлением пенсионного возраста при решении вопроса

опрекращении активной трудовой деятельности нередко возникают серьезные психологические проблемы в связи с уходом с любимой работы, коренным изменением образа жизни, вопросами материальной обеспеченности, поэтому рекомендации врача о необходимости прекращения трудовой деятельности пациента должны быть осторожными, продуманными, обоснованными.

Отношение врача к пожилым и престарелым пациентам может служить критерием его этического потенциала, деонтологических принципов, моральных качеств, гуманизма, чувства высокого профессионального долга.

Иногда лечащему врачу приходится делать замечания и даже выговор больному, обычно связанные с нарушением предписанного режима, невыполнением лечебных назначений и пр. Общим правилом во всех таких случаях является отсутствие гнева, раздражения, неприязни в интонации и словах врача.

Речь его должна быть четкой, немногословной, убедительной, чтобы больной понял, что эти замечания сделаны в его же интересах, для его пользы. После правильно проведенной беседы не должно возникнуть отчуждение между врачом и больным, а больному не должно стать хуже.

Врачебная тайна. Один из важнейших принципов медицинской деонтологии – обязанность сохранения профессиональной тайны всеми медицинскими работниками, в том числе средним и младшим медицинским персоналом.

Врачебная тайна соблюдалась уже с глубокой древности. «Что бы при лечении, а также и без лечения я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать,

яумолчу о том, считая подобные вещи тайной», – гласит знаменитая клятва Гиппократа (V–VI вв. до н. э.).

В России в последние годы произошел значительный рост правовой грамотности пациентов и их родственников, проявляющийся

вувеличении обоснованных претензй к врачебному персоналу, вызванных нарушением врачебной тайны. Конституция Российской Федерации устанавливает правовые основы для защиты врачебной тайны и субьектов ответственности за ее разглашение. 21 ноября 2011 года был принят и с 01 января 2012 года вступил в силу Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской

Федерации», в статье 13 которого формулируются правовые основы регулирования охраны врачебной тайны в нашей стране.

По закону врачебную тайну составляют: 1) информация о факте обращения за оказанием медицинской помощи; 2) информация о состоянии здоровья гражданина; 3) информация о диагнозе; 4) иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении пациента. Разглашение сведений, составляющих варачебную тайну, допускается только с письменного согласия гражданина или его представителя, составленного по определенной утвержденной форме, с указанием конкретных лиц, названных пациентом, которым разрешается сообщать эти сведения.

Однако принцип соблюдения врачебной тайны не должен возводиться в абсолют. В отдельных конкретных случаях закон допускает предоставление сведений, являющихся врачебной тайной, без согласия гражданина: 1) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; 2) в целях проведения медицинского обследования и лечения, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни, а состояние пациента не позволяет выразить ему свою волю или отсутствуют законные его представители; 3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; 4) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, вред здоровья которму был причинен в результате противоправных действий; 5) в целях проведения военно-вра- чебной экспертизы по запросам военных комиссариатов; 6) в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания; 7) при обмене информацией медицинскими организациями в целях оказания медицинской помощи; 9) в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования; 10) в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с Федеральным законом.

В обязанности сохранения врачебной тайны существует строгая преемственность: ее должны соблюдать не только лечащие врачи, но и врачи-консультанты, медицинские работники диагностических и лечебных учреждений, куда направляется больной для уточнения диагноза или лечения. При этом сведения, составляющие врачебную тайну, могут быть получены не от больного, а из соответствующих медицинских документов.

Соблюдение обязанности медицинских работников не разглашать профессиональную тайну направлено не только на защиту прав па-

циента, но и на создание обстановки доверия в отношениях между врачом и пациентом. Известны случаи, когда больные, опасаясь разглашения сведений об их болезнях, обращались не к врачам, а к различным знахарям, шарлатанам, в результате чего было упущено время начала лечения и зачастую к моменту обращения к врачу болезнь оказывалась запущенной.

Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, может произойти умышленно, однако в значительном большинстве случаев – по неосторожности или небрежности медицинских работников, например при передаче медицинских документов (амбулаторных карт, выписок из историй болезни, описаний рентгенограмм и пр.) через родственников или друзей и знакомых больного, при разговорах по телефону с коллегами в присутствии посторонних лиц, при направлении больного в диагностические кабинеты, на консультации к смежным специалистам. Все эти ситуации врач должен учитывать в воей повседневной работе.

Особого внимания заслуживает вопрос об отношениях врача и ближайших родственников – доверенных лиц больного. Информация врача для семьи должна быть четкой, понятной, не превышать допустимых пределов. Установившийся психологический контакт обеспечивает единство действий и взаимопонимание с родными пациента, дающие дополнительный психотерапевтический эффект. О возможности смертельного исхода от тяжелой неизлечимой болезни врач должен сообщить одному из ближайших родственников, указанных самим пациентом.

Вопросы медицинской деонтологии неразрывно связаны с принципами профессиональной этики.

Морально-этическими нормами взаимоотношений врачей считаются коллегиальность, доверие, взаимоуважение, преемственность в работе врачей и всех медицинских работников, которые выполняют общую работу на пути к единой цели – лечению больных и профилактике заболеваний.

Линия поведения врачей в коллективе должна быть направлена на поддержание авторитета своих коллег как среди больных, так и среди окружающих сотрудников. Недопустимо критиковать действия врача, делать ему замечания в присутствии больных, так как это приводит к утрате доверия пациента к врачу. Коррекция лечения и ведения больного старшими коллегами должна осуществляться в тактичной форме, быть мотивированной и обоснованной.

При приеме в поликлиниках грубым нарушением врачебной этики являются действия врача, который, желая повысить свой «ав-

торитет» в глазах пациента, безапелляционно отвергает лечение, назначенное другим врачом, демонстрируя скептическое к нему отношение, и назначает другие аналогичные препараты. Такое поведение врача недопустимо, поскольку вызывает недоверие к врачам и к медицине в целом, следствием чего являются нередкие обращения больных к всякого рода парамедикам и шарлатанам. Даже если врач усмотрел в действиях своего коллеги какую-то ошибку, он должен

втактичной форме изменить план лечения, как более целесообразный на данном этапе, не заостряя внимания на недостатках предыдущей терапии.

Животрепещущей проблемой современной медицины является проблема ятрогенных заболеваний – ятрогений (от гр. jatros – врач) – заболеваний, вызванных врачом.

Термин «иатрогенные» заболевания (в настоящее время принято написание «ятрогенные») был предложен немецким психиатром О. Бумке в 1925 г. для обозначения вредных последствий неправильного влияния врача на психику больного. В нашей стране внимание к проблеме ятрогенных заболеваний привлек академик Р.А. Лурия, подробно изложивший вопрос о болезнях, причиной которых стал врач, или его неосторожное слово, как источник тяжелых переживаний больного. При этом ятрогении рассматривались как чисто психогенные заболевания.

Вдальнейшем представление о ятрогениях было расширено. И.А. Кассирский предложил рассматривать ятрогении как болезни функциональные и органические, непосредственной причиной которых служат действия врача: психическое травмирование им больного при неумелом подходе (нарушение норм психической асептики, неправильное проведение техники инструментального исследования, ошибочное введение лекарств, непрямое травмирование, связанное

счтением медицинской литературы и пр.).

Всовременном представлении ятрогении охватывают широкий круг вопросов, относящихся к экономической, социальной, медицинской и правовой проблемам в условиях развивающегося обязательного и добровольного страхования.

Внастоящее время под ятрогенными заболеваниями (ятрогениями) понимают патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых обусловлено медицинским воздействием

входе обследования, лечения больных, выполнения диагностических или профилактических процедур. Иными словами, ятрогении – это причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических,

лечебных, профилактических мероприятий. Такая трактовка, даже при условии самого добросовестного и грамотного врачевания, влечет потенциальный риск медицинского вмешательства, который может стать причиной ятрогении.

Учитывая эти обстоятельсьва, в настоящее время пациент, поступающий в стационар, подписывает информированное добровольное соглашение на проведение ему лечебно-диагностических манипуляций.

По выражению Ламберта, «есть больные, которым нельзя помочь, но нет больных, которым нельзя навредить». В связи с этим знаменитая заповедь Гиппократа «не навреди» остается очень актуальной.

Расширение представлений о ятрогенных заболеваниях привело к созданию множества классификаций, в том числе медико-экс- пертных, основанных на выделении причинных факторов ятрогений. В настоящее время, помимо психогенных (психоэмоциональных) ятрогений в первоначальном значении этого термина, под которым подразумевались неблагоприятные воздействия «неосторожного слова врача» на психическое и соматическое состояние больного, чаще у тревожно-мнительных лиц, выделяется целый ряд ятрогений, связанных с нарушениями в различных сферах деятельности врача (диагностике, лечении, реабилитации, профилактике).

В обобщенном виде по причинному фактору выделяют следующие разновидности ятрогений.

Диагностические:

а) обусловленные ошибочным диагнозом, б) издержки диагностического процесса – отрицательная реакция

на диагностический метод, погрешности выполнения диагностической манипуляции, неисправность аппаратуры, некачественность реактивов и пр.

Лечебные:

а) лекарственные – непереносимость лекарств, неадекватное или ошибочное их применение, некачественные препараты,

б) хирургические – ошибки исполнения оперативных вмешательств и анестезии, риск оперативных вмешательств и анестезии,

в) физические – индивидуальная непереносимость физического метода лечения, неправильное проведение метода, отсутствие учета противопоказаний к проводимому методу и пр.,

г) реанимационные – патология, вызванная реанимационными мероприятиями, постреанимационный синдром;

д) психогенные (психоэмоциональные);

е) профилактические (отрицательная реакция организма на профилактические манипуляции – введение вакцин, сывороток, ошибки в проведении профилактических мероприятий;

ж) информационные (ошибочное информирование пациента, издержки популяризации медицинских знаний);

з) ятрогении нелечения (неоказание или несвоевременное оказание медицинской помощи).

Мощным фактором психологического воздействия на человека является слово. «Слово лечит, слово и калечит» – гласит народная пословица.

Слово врача для больного имеет особую силу. Ободряющее слово вселяет целительную надежду на выздоровление. Напротив, неосторожное, необдуманное высказывание о неблагоприятном течении болезни и сомнительном прогнозе может причинить больному большой вред.

«Всякий знает, – писал В.М. Бехтерев, – какое магическое оздоровляющее действие может приобрести одно утешительное слово со стороны врача и, наоборот, как иногда убийственно действует на больного суровый холодный приговор врача, не знающего или не желающего знать силы внушения».

К сожалению, на практике все еще имеют место уже ставшие стандартными в литературе о деонтологии примеры, когда врач во время исследования хмурит брови, качает головой, сочувственно вздыхает, произносит шаблонные фразы типа «мне не нравится ваше сердце», «пульс частит», «ваша печень оставляет желать лучшего» и пр. Порой даже безобидные с точки зрения медицины слова врача или заключения результатов инструментальных исследований у тревожно-мни- тельных людей могут стать причиной сильных переживаний. Нередко врачу приходится прилагать немалые усилия для восстановления душевного равновесия пациента. Всего этого можно легко избежать при сдержанном, корректном контакте с больным, умении давать четкие и ясные ответы на его вопросы.

Следует проявлять особую осторожность при проведении общих обходов. Доклад лечащего врача должен быть продуман, не содержать неожиданной, вызывающей сомнения больного информации. Выделение интонацией специальных терминов, демонстративное фиксирование внимания на обнаруженных во время обхода дополнительных симптомах и изменениях, обсуждение диагноза, тем более споры о диагнозе в присутствии больного могут послужить причинами серьезных психогенных ятрогений.

Обсуждение диагноза и тактики лечения всегда должно выноситься за пределы палаты.

Практика показывает, что больше половины психогенных ятрогений – это диагностические психогенные ятрогении. Сообщение о диагнозе должно быть всегда продуманным с учетом характера заболевания, его прогноза, психологических особенностей пациента.

Широко известны слова, сказанные перед смертью поэтом Н.А. Некрасовым, узнавшим о неизлечимости своей болезни: «Не страшно умереть, а страшно умирать».

При многих распространенных заболеваниях, таких как бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, язвенная болезнь и мн. др., больного информируют о диагнозе полностью, для них организуют занятия по специальной программе – астма-школы, школы для больных артериальной гипертонией, сахарным диабетом, ожирением и пр.

В других случаях больному дают частичную информацию в смягченной и облегченной форме, по частям, без указания имеющихся и возможных осложнений. Например, в остром периоде инфаркта миокарда больному с ангинозным статусом, испытывающему страх смерти, следует смягчить диагноз, представить его как затяжной приступ стенокардии или подозрение на мелкоочаговый инфаркт миокарда.

О необходимости выдержки и такта, умения аргументировать проводимую тактику лечения при сообщении больному диагноза свидетельствует следующий пример. Больной в остром периоде инфаркта миокарда после снятия болевого приступа и улучшения состояния, игнорируя указания врача, нарушил строгий постельный режим. Молодой врач, желая убедить его в необходимости соблюдения назначенного режима, в резкой категоричной форме заявила: «У Вас обширный трансмуральный инфаркт миокарда и если Вы не будете лежать, за вашу жизнь я не ручаюсь!» Тут же у больного развился тяжелый ангинозный приступ, сопровождавшийся фатальными нарушениями ритма сердца, с летальным исходом. В приведенной ситуации врач допустила вопиющее нарушение принципов медицинской деонтологии, не проявив необходимых выдержки, убедительности, грубо воздействовала на психику больного, что, как очевидно, спровоцировало приступ и привело к трагическим последствиям. К сожалению, во врачебной практике подобные ситуации не единичны.

Наконец, при наличии инокурабельных злокачественных новообразований в соответствии с традициями отечественной клинической