Патофизиология. Литвицкий. 2013

УСКОРЕНИЕ СОЭ

Причины ускорения СОЭ: – диспротеинемия; – изменение физико-химических параметров крови (развитие ацидоза,

гиперкалиемии, увеличение уровня проагрегантов); – активация

процессов адгезии, агрегации и оседания эритроцитов.

ИЗМЕНЕНИЕ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА ОРГАНИЗМА

Причины: – активация симпатикоадреналовой системы; – стимуляция комплекса «гипоталамус–гипофиз–кора надпочечников»; – изменение

функции желёз внутренней секреции.

ДРУГИЕ ОБЩИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ

При развитии воспаления наблюдаются и иные общие изменения в организме: – отклонения содержания в биологических жидкостях активности ферментов; – изменение содержания или активности компонентов свёртывающей, противосвёртывающей и фибринолитической систем; – аллергизация организма.

Таким образом, воспаление, как местный процесс, является результатом общего, системного ответа организма на действие флогогенного агента. В максимальной степени это демонстрируется на примере синдрома системного воспалительного ответа (ССВО).

Синдром системного воспалительного ответа, в англоязычной литературе – Systemic Inflammatory Response Syndrom (SIRS) представляет собой

типовой патологический процесс, характеризующийся выраженной, тяжелой

иммунопатологических реакций, системных нарушений микроциркуляции,

ДВС-синдрома и (при отсутствии лечения или при его неэффективности) –

прогрессирующей полиорганной недостаточности.

291

Причина SIRS. Синдром вызывает острое значительное повышение содержания в жидких средах организма биологически активных веществх (БАВ),

эндо- и экзотоксинов, поступающих из очага воспаления.

Важно, что многие из этих БАВ обладают антигенной активностью и вызывают различные иммунопатологические реакции и синдромы (аллергические

ииммунодефицитные состояния, патологическую толерантность, реакции иммунной аутоагрессии и др.). SIRS как правило (!) развивается у пациентов с сепсисом, кишечной непроходимостью, разлитым перитонитом, реперфузией органов или большого массива тканей, почечной или печеночной недостаточности

имногих других подобных состояниях.

По происхождению БАВ, уровень которых чрезмерно нарастает в организме при SIRS, делят на несколько групп. К числу наиболее значимых относят: – медиаторы воспаления (цитокины, биогенные амины, липопероксиды,

простагландины, лейкотриены, белки острофазового ответа на повреждение,

ферменты и мн.др.); – нормальные метаболиты (например, креатинин,

билирубина глюкоронид, мочевина) в чрезмерно высоких концентрациях из-за нарушения их экскреции из организма в связи с развитием печеночной и почечной недостаточности; – избыток продуктов нарушенного обмена веществ

(например, кетоновых тел при сахарном диабете или аммиака при печеночной недостаточности); – соединения, образующиеся при деструкции тканей и

клеток в очаге воспаления; – токсические вещества, попадающие из

желудочно-кишечного тракта в связи с повышенной пронициемостью его стенок

(например, скатолы, индолы, фенолы); – эндо- и экзотоксины, другие патогенные компоненты микробов; – продукты иммунопатологических

реакций.

Инициальным звеном патогенеза SIRS является недостаточность систем детоксикации организма (печени, почек, легких, желудочно-кишечного

тракта, кожи, иммунобиологического надзора и др. Это, в свою очередь, вызывает

системные нарушения микроциркуляции, ДВС-синдром с распространенным

микротромбозом и полиорганной недостаточностью.

292

Стадии SIRS. Выделяют три основных стадии синдрома: 1)

компенсации (или адаптации), заключающейся в активации систем детоксикации организма в ответ на возрастание в нем токсических веществ, поступающих в избытке из очага воспаления. Эта стадия является инициирующей для т.н.

компенсаторного противовоспалительного синдрома (Compensatory Antiinflammatory Response Syndrome – CARS); 2) генерализации SIRS (или напряжения и истощения систем детоксикации организма); 3) декомпенсации

(или деадаптации), проявляющейся недостаточностью механизмов детоксикации организма и нарастающей полиорганной недостаточностью.

Проявления. Для SIRS характерны следующие симптомы: – лихорадка

(температура тела выше 380С или на стадии декомпенсации ниже 360С); –

тахикардия (пульс более 90 в минуту); – тахипное (частота дыханий более 20 в

минуту), сочетающееся с гипокапнией при раСО2 менее 32 мм рт. ст.; – лейкоцитоз

(более 12.109/л) или на стадии декомпенсации менее 4.109/л, при числе палочкоядерных нейтрофилов более 10%). Считается, что для диагностики SIRS

необходимо наличие не менее двух из этих признаков. При этом, если у пациента наблюдаются признаки недостаточности одного-двух органов, его состояние можно корректировать и нормализовать; если трех жизненно важных органов, то состояние становится критическим и требует энергичных, специализированных

(часто органзамещающих) процедур и манипуляций.

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ВОСПАЛЕНИЯ

При разработке схемы лечения воспаления базируются на

симптоматическом принципах.

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ

293

Этиотропный принцип лечения подразумевает устранение,

прекращение, уменьшение силы и/или длительности действия на ткани и органы флогогенных факторов.

Примеры реализации этиотропного принципа: – извлечение из тканей травмирующих инородных предметов; – нейтрализация кислот,

щелочей и других химических соединений, повреждающих ткани; –

уничтожение инфекционных агентов, вызывающих воспаление. В

последнем случае применяют антимикробные, противопаразитарные и антигрибковые препараты различных групп (ИФН, антибиотики,

сульфаниламиды, производные имидазола, триазола, многие другие группы ЛС).

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Патогенетический принцип лечения имеет целью блокирование механизма развития воспаления. При этом воздействия направлены на разрыв звеньев патогенеза воспаления, лежащих в основе главным образом процессов альтерации и экссудации.

Примеры: – стимуляция развития артериальной гиперемии, процессов резорбции жидкости с помощью физиотерапевтических процедур; –

применение антигистаминных препаратов, иммуностимуляторов и иммуномодуляторов, активаторов эмиграции лейкоцитов, фагоцитоза,

пролиферации клеток и другие.

САНОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Саногенетический принцип терапии направлен на активацию общих и местных механизмов компенсации, регенерации, защиты,

восстановления и устранения повреждений и изменений в тканях и

294

клетках, вызванных флогогенным агентом, а также — последствий его влияния, например, стимуляция иммунных и пролиферативных реакций, развитие артериальной гиперемии, фагоцитоза и других.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Воспаление характеризуется более или менее выраженными изменениями в различных тканях, органах и их физиологических системах. Оно, как правило, сопровождается неприятными и тягостными ощущениями, включая болевые, а также — расстройствами жизнедеятельности организма в целом. В связи с этим проводится специальное лечение, направленное на предупреждение или устранение указанных симптомов (с этой целью применяют, например,

болеутоляющие, анестезирующие ЛС, транквилизаторы,

антистрессорные ЛС; вещества, способствующие нормализации функций органов и физиологических систем).

295

Глава 7

ТИПОВЫЕ НАРУШЕНИЯ ТЕПЛОВОГО ОБМЕНА ОРГАНИЗМА

Температура тела является одним из важных параметров гомеостаза. Оптимум температуры организма – необходимое условие эффективного протекания реакций метаболизма, пластических процессов и обновления структур, функционирования органов, тканей,

их физиологических систем и деятельности организма в целом.

Благодаря активному поддержанию необходимого диапазона температуры внутренней среды, гомойотермные организмы (по сравнении с пойкилотермными) обладают, помимо прочих, двумя преимуществами: 1) стабильным уровнем жизнедеятельности в оптимальных условиях существования и 2) эффективным приспособлением к меняющимся условиям, включая экстремальные.

Воздействие различных агентов может привести к изменению теплового баланса организма. В результате развиваются либо гипертермические, либо гипотермические состояния (рис. 7–1).

Рис. 7–1. Типовые нарушения теплового баланса.

296

Гипертермические состояния характеризуются повышением, а

гипотермические – понижением температуры в сравнении с нормальным диапазоном.

Эти отклонения носят обычно временный и обратимый характер.

Однако, если патогенный агент обладает высоким повреждающим действием, а адаптивные механизмы организма недостаточны, то указанные состояния могут затянуться или даже привести к смерти организма.

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

К гипертермическим состояниям относятся перегревание организма (или собственно гипертермия), тепловой удар, солнечный удар, лихорадка, различные гипертермические реакции.

ГИПЕРТЕРМИЯ

ГИПЕРТЕРМИЯ:

•типовая форма расстройства теплового обмена,

возникающая в результате действия высокой температуры окружающей среды и/или нарушения процессов теплоотдачи организма;

характеризуется нарушением (срывом) механизмов теплорегуляции,

проявляется повышением температуры тела выше нормы

ЭТИОЛОГИЯ

297

Причинами гипертермии могут быть:– высокая температура окружающей среды; – факторы, блокирующие механизмы теплоотдачи организма; – разобщители процессов окисления и фосфорилирования в митохондриях. В реальной ситуации эти факторы могут действовать содружественно и повышать возможность возникновения гипертермии.

Высокая температура окружающей среды наблюдается: – в

регионах земного шара с жарким климатом (в пустынях, тропических и субтропических климатических зонах), а также в средних широтах в жаркое летнее время при сильной инсоляции, особенно при выполнении тяжелой физической нагрузки в условиях высокой влажности и неподвижности воздуха; – в производственных условиях (на металлургических и литейных заводах, при стекло- и сталеварении); –

при ликвидации пожаров; – во время боевых операций и аварийных ситуаций; – при чрезмерно длительном нахождении в «сухой» или

«влажной» бане, особенно у людей с низкой резистентностью к высокой температуре — у стариков, детей, больных или истощённых

Снижение эффективности процессов теплоотдачи является следствием: – первичного расстройства механизмов терморегуляции

(например, при повреждении структур гипоталамуса, участвующих в регуляции температурного режима организма); – нарушения процессов отдачи тепла в окружающую среду (например, у тучных людей, при снижении влагопроницаемости одежды, высокой влажности воздуха).

Разобщение процессов окисления и фосфорилирования в

митохондриях клеток сопровождается увеличением образования доли свободной энергии, выделяющейся в виде тепла. При значительной степени разобщения может накапливаться тепло, которое организм не

298

способен вывести, что и приводит к развитию гипертермии. Разобщение окисления и фосфорилирования может быть вызвано: – экзогенными факторами (например, при попадании в организм 2,4–динитрофенола,

дикумарола, олигомицина, амитала; препаратов, содержащих Ca2+ и

др.); – эндогенными агентами (например, избытком йодсодержащих тиреоидных гормонов, катехоламинов, прогестерона, ВЖК и митохондриальными разобщителями — термогенинами).

ФАКТОРЫ РИСКА

Важными условиями, способствующими развитию гипертермии

(факторами риска), являются: – факторы, снижающие эффективность процессов теплоотдачи (значительна влажность воздуха, воздухо- и

влагонепроницаемая одежда); – воздействия, повышающие активность реакций теплопродукции (интенсивная мышечная работа); – возраст

(легче развивается гипертермия у детей и стариков, у которых понижена эффективность системы терморегуляции); – некоторые заболевания

(гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, эндокринопатии,

гипертиреоз, ожирение, вегето-сосудистая дистония)

ПАТОГЕНЕЗ ГИПЕРТЕРМИИ

Воздействие на организм различных видов тепла реализуется по-разному. Конвекционное и кондукционное тепло вызывает вначале нагревание кожи, подкожной клетчатки и крови,

циркулирующей в этих тканях, и лишь затем — внутренних органов и тканей.

299

Радиационное тепло, к которому относится инфракрасное излучение, в отличие от ковекционного и кондукционного, прогревает одновременно и поверхностные и глубокие ткани.

Стадии гипертермии

Гипертермия, как правило, процесс стадийный. При действии гипертермического фактора в организме включается триада

экстренных адаптивных реакций: 1) поведенческая («уход» от действия теплового фактора); 2) регуляторная (интенсификация процессов теплоотдачи и снижение активности теплопродукции); 3)

стрессорная (развитие стресс-реакции).

В большинстве случаев указанные реакции препятствуют перегреванию организма и нарушению его жизнедеятельности. Однако,

нередко эти механизмы оказываются недостаточными, что сопровождается перенапряжением и срывом системы терморегуляции организма и развитием гипертермии. Следовательно, перегревание (в

отличие от лихорадки) вызывает нарушение механизмов терморегуляции.

В ходе развития гипертермии условно выделяют две основные

стадии: 1. Компенсации (адаптации), 2) Декомпенсации

(деадаптации) механизмов терморегуляции организма. Иногда

выделяют финальную стадию гипертермии — гипертермическую кому.

Механизм развития гипертермии включает комплекс

адаптивных и патогенных реакций организма. На начальной стадии доминируют первые, на последующих (если компенсаторные и защитные реакции оказались недостаточными) – преобладают процессы повреждения.

300