Патофизиология. Литвицкий. 2013

года, – организацию обогревательных пунктов, обеспечение горячим питанием, – медицинский контроль за участниками зимних военных действий, учений, спортивных соревнований, – запрещение приёма алкоголя перед длительным пребыванием на холод. Большое значение имеют закаливание организма и акклиматизация человека к условиям окружающей среды.

МЕДИЦИНСКАЯ ГИБЕРНАЦИЯ

Управляемая (искусственная) гипотермия применяется в медицине в двух разновидностях: общей и местной.

УПРАВЛЯЕМАЯ ГИПОТЕРМИЯ (МЕДИЦИНСКАЯ ГИБЕРНАЦИЯ):

Метод управляемого снижения температуры тела или его части с целью: уменьшения интенсивности обмена веществ,

уровня функции тканей, органов и их физиологических систем, повышения их устойчивости к гипоксии.

Общая управляемая гипотермия.

Она применяется при выполнении операций в условиях значительного снижения или даже временного прекращения кровообращения. Это получило название операций на так называемых

«сухих» органах: сердце, мозге и некоторых других.

Наиболее широко общая искусственная гибернация используется при операциях на сердце для устранения дефектов его клапанов и стенок, а также на крупных сосудах, что требует остановки кровотока.

361

Искусственная гибернация существенно повышает устойчивость и выживаемость клеток и тканей в условиях гипоксии при сниженной температуре. Это даёт возможность отключить орган от кровоснабжения на несколько минут с последующим восстановлением его жизнедеятельности и адекватного функционирования.

Обычно используют гипотермию со снижением ректальной температуры до 30–28 °C. При необходимости длительных манипуляций создают более глубокую гипотермию с использованием аппарата искусственного кровообращения, миорелаксантов,

ингибиторов метаболизма и других воздействий. При проведении продолжительных операций (несколько десятков минут) на «сухих» органах выполняют «глубокую» гипотермию (ниже 28 °C), применяют аппараты искусственного кровообращения и дыхания, а также специальные схемы введения ЛС и средств для наркоза.

Наиболее часто для общего охлаждения организма применяют жидкость с температурой +2–12 °C, циркулирующую в специальных

«холодовых» костюмах, одеваемых на пациентов или в «холодовых» одеялах, которыми их укрывают. Дополнительно используют также ёмкости со льдом и воздушное охлаждение кожных покровов пациента.

С целью устранения или снижения выраженности адаптивных реакций организма в ответ на снижение его температуры, а также для выключения стресс-реакции непосредственно перед началом охлаждения пациенту дают общий наркоз, вводят нейроплегические вещества, миорелаксанты в различных комбинациях и дозах. В

совокупности указанные воздействия обеспечивают значительное

362

снижение обмена веществ в клетках, потребления ими кислорода,

образования углекислоты и метаболитов, предотвращают нарушения КЩР, дисбаланса ионов и воды в тканях.

Эффекты медицинской гибернации

При гипотермии 30–28 °C (в прямой кишке): – не наблюдается жизненно опасных изменений функции коры головного мозга и рефлекторной деятельности нервной системы; – снижается возбудимость, проводимость и автоматизм миокарда; – развивается синусовая брадикардия,– уменьшаются ударный и минутный выбросы сердца,– понижается АД, – снижается функциональная активность и уровень метаболизма в органах и тканях.

Локальная управляемая гипотермия

Локальная управляемая гипотермия отдельных органов или тканей (головного мозга, почек, желудка, печени, предстательной железы и др.) применяется при необходимости проведения оперативных вмешательств или других лечебных манипуляций на них: коррекции кровотока, пластических процессов, обмена веществ, эффективности ЛС и других целей.

363

Глава 8

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА

Инфекционный процесс (инфП) – типовой патологический

процесс, возникающий в организме человека под действием микроорганизмов.

ИнфП представляет собой комплекс взаимосвязанных изменений: функциональных, морфологических, иммунобиологических,

биохимических и других, лежащих в основе развития конкретных инфекционных болезней (инфБ).

ИнфБ по распространённости устойчиво удерживают третье место в мире (после болезней сердечно-сосудистой системы и онкологических заболеваний). Крупные эпидемии и пандемии инфБ уносили многие миллионы жизней: от эпидемии чумы в средние века погибла треть населения Европы; в XVII-XVIII веках натуральной оспой ежегодно заболевало около 10 млн. человек. Вместе с тем в этот период выработаны принципы борьбы с эпидемиями (например, сжигание одежды больных, трупов умерших, изоляция пациентов), открыты возбудители основных инфБ человека (сибирской язвы, дифтерии,

столбняка и др.), установлено, что патогенные для человека бактерии способны вырабатывать токсины, с действием которых связано развитие инфекционного процесса. Аргументом в пользу важной роли бактериальных токсинов в развитии инфБ явилась высокая клиническая эффективность использования для их лечения сывороток, что способствовало существенному снижению летальности от инфБ.

364

В России в настоящее время ежегодно регистрируется более

30 млн. больных инфБ, включая грипп и острые респираторные заболевания. Общей тенденцией является изменение спектра регистрируемых инфБ. Параллельно с увеличением доли заболеваний,

вызываемых условно-патогенными бактериями, появились принципиально новые возбудители (ВИЧ-инфекция, прионные инфекции, геморрагические лихорадки из группы арбовирусных инфекций и пр.).

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Во врачебной практике наиболее часто встречаются следующие виды инфП:

•Сепсис — тяжёлая генерализованная форма инфП, обусловленная размножением микроорганизмов в крови и нередко в других биологических жидкостях организма.

•Септикопиемия — инфП, характеризующийся вторичным развитием гнойных очагов в различных тканях и органах у пациентов с сепсисом.

•Бактериемия, вирусемия — наличие в крови бактерий и/или вирусов без признаков их размножения. Является одним из этапов развития ряда инфП.

•Микст-инфекция — инфП, вызванный одновременно двумя и более

возбудителями.

•Реинфекция — повторное (после выздоровления пациента)

возникновение инфП, вызванного тем же микроорганизмом.

•Суперинфекция — повторное инфицирование организма тем же возбудителем до периода выздоровления.

365

•Вторичная инфекция — инфП, развивающийся на фоне уже имеющейся (первичной) инфБ, вызванной другим микроорганизмом.

ЭТИОЛОГИЯ

Организм человека — идеальный объект для роста и размножения микробов. Он обеспечивает достаточно высокую стабильность основных параметров внутренней среды (температуры,

электролитного состава, рН и др.) и лёгкую доступность питательных веществ для микроорганизмов.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МАКРО- И МИКРООРГАНИЗМОВ

Макро- и микроорганизмы могут находится в различных

отношениях: паразитизма, мутуализма и комменсализма (табл. 8–1).

Таблица 8–1. Основные формы симбиоза макро- и

микроорганизма

366

Паразитизм — форма антагонизма, при которой микроорганизм использует макроорганизм как источник питания и объект постоянного или временного обитания.

Мутуализм — форма взаимовыгодного сосуществования микро- и

макроорганизма (например, бактерии из группы кишечной микрофлоры и организм).

Комменсализм — форма взаимоотношения микро- и макроорганизма,

при которой жизнедеятельность микробов в макроорганизме не наносит последнему вреда (например, нормальная микрофлора кишечника,

кожи, слизистых оболочек).

ВИДЫ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

К возбудителям инфБ относят: простейшие, грибы, бактерии,

вирусы и прионы.

Каждый из вышеуказанных возбудителей инфБ обусловливает специфические черты инфП. В значительной мере они определяются природой микроорганизма.

СВОЙСТВА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

367

Классическая модель инфП типична для бактериальных инфекций. В отличие от этого, развитие инфП при вирусных инфекциях имеет существенные особенности в связи с тем, что вирусы являются

«генетическими паразитами».

Важным свойством микроорганизмов-паразитов является их патогенность — способность вызывать определённую инфБ.

ПАТОГЕННОСТЬ

Патогенность – видовой признак (присущий представителям одного и того же вида возбудителя). Этот признак закреплён в генетической программе микроорганизма и, следовательно,

передается по наследству.

Свойство патогенности означает способность микроорганизма:

- проникать в макроорганизм, - размножаться в нём, - вызывать болезнь с механизмом развития, характерным для данного возбудителя.

болезнетворности данного микроорганизма. Она зависит как от характеристик микроорганизма, так и от восприимчивости макроорганизма.

ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ

Факторы патогенности перечислены на рис. 8–1.

368

Рис. 8–1. Основные факторы патогенности микроорганизмов.

Факторы распространения

Факторы распространения обеспечивают или облегчают проникновение возбудителя во внутреннюю среду организма и

распространение в ней. К ним относятся: - ферменты (например,

гиалуронидаза, коллагеназа, нейраминидаза); - жгутики (например, у

холерного вибриона, кишечной палочки, протея); - ундулирующая мембрана (например, у спирохет и некоторых простейших).

Факторы адгезии и колонизации

Факторы адгезии и колонизации способствуют попадающим в организм хозяина микроорганизмам взаимодействовать со специфическими рецепторами клеток, обеспечивая тем самым

возможность паразитирования, размножения и образования

колоний.

Факторы адгезии (адгезивные молекулы) — поверхностные химические структуры микробных клеток белковой или полисахаридной природы. Различные адгезины обеспечивают прочность взаимодействия микробов с определёнными клетками макроорганизма.

369

Колонизация – размножение и образование большого количества однородных микробов (колоний). Этому способствуют

также многие экзотоксины.

Факторы защиты микроорганизмов

К факторам защиты возбудителя от бактерицидных механизмов организма хозяина относят: - капсулы, механически защищающие микроб от фагоцитоза (таким свойством обладают, например,

возбудители сибирской язвы, гонореи, туберкулёза); - факторы,

угнетающие фагоцитоз и реакции иммунитета (например, каталаза,

содержащаяся у отдельных штаммов стафилококка разрушает H2O2 и

тем самым угнетает процесс переваривания микробов в фагоците;

протеаза гидролизует Ig; коагулаза стимулирует свёртывание белков плазмы крови, в том числе АТ).

Токсины

Токсины – вещества, оказывающие повреждающее действие на клетки и ткани организма хозяина (рис. 8–2).

коллапс, эндотоксиновый шок

370