Рак тела матки (эндометрия)

комбинированного лечения, а также в качестве теста состояния стабилизации.

Клиническая классификация рака эндометрия.

Таблица 4. Классификация рака тела матки ( FIGO, 2009).

паховых лимфатических узлах В данной классификации стадию Тis не применяют

*Дополнительно указывается степень дифференцировки опухоли: G1, G2,G3;

**Распространение на железы шейки матки следует рассматривать как I стадию;

#О наличии опухолевых клеток в смывах из брюшной полости, подтвержденных цитологически, нужно сообщать отдельно, не меняя стадию;

В таблице 5 представлена классификация TNM.

12

М1 Отдалённые метастазы (исключая метастазы во влагалище, серозную оболочку таза и яичник, включая метастазы во внутриабдоминальные лимфатические узлы, кроме парааортальных и/или паховых)

В случаях, когда пациентке не выполнялось хирургическое вмешательство принято пользоваться клинической классификацией заболевания, основанной на данных физикального и инструментального методов обследования.

Прогностические факторы рака тела матки.

С практической точки зрения для оценки варианта течения опухолевого процесса и максимальной индивидуализации лечебной тактики при карциноме эндометрия учитывается ряд характеристик или ключевых факторов прогноза, которые представлены в таблице 7.

13

Рецепторы к эстрогенам или прогестерону определяются в 60-70% случаев рака тела матки, а рецепторопозитивные по обоим типам рецепторов опухоли при раке этой локализации встречаются в 50% наблюдений. В большинстве исследований было показано, что количественное увеличение рецепторов при I-II стадиях коррелирует с увеличением продолжительности жизни. С другой стороны, позитивные по гормональным рецепторам образования чаще высокодифференцированные и менее распространенные. С тетьей стороны они являются предикторами возможности использования гормонотерапии. О потенциале злокачественности новообразования позволяют судить параметры ДНК-проточной цитофлуорометрии: плоидность опухоли, пролиферативный индекс и количество клеток в синтетической фазе цикла.

Помимо этого для отдаленного прогнозирования целесообразно определение гиперэкспрессии или амплификации ERBB2, наличие которой свидетельствует о повышении риска смерти от заболевания.

Мутации р53достоверный показатель неблагоприятного прогноза.

Метастазирование рака тела матки.

14

Основной путь прогрессирования рака эндометриялимфогенный, реже отмечаются метастазы, реализованные по имплантационному пути и гематогенно.

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, к которым относят тазовые и поясничные, зависит от ряда прогностических факторов: степень опухолевой дифференцировки, глубина инвазии в миометрий, величина первичного поражения, переход на цервикальный канал и распространение за пределы органа. Ниже представлены корреляции частоты прогрессирования рака эндометрия при различных параметрах прогноза (таблица 8).

Таблица 8. Лимфогенное прогрессирование рака тела матки.

Если опухоль прорастает стенку матки, то в опухолевый процесс сравнительно быстро вовлекается клетчатка параметрия.

Поражение придатков матки возможно при расположении опухоли в верхней части органа ( по протяжению) или гематогенно. Частой локализацией прогрессирования является влагалище.

Имплантационный путь распространения реализуется при наличии диссеминации по брюшине с поражением большого сальника и возникновением асцита.

Характерной локализацией отдаленного метастазирования при раке

тела матки являются легкие, где процесс диагностируется у 30-35%

15

больных. Специфическое поражение печени и костей скелета наблюдается реже.

Лечение рака тела матки.

Выбор метода лечения базируется на ряде принципов, к которым относится степень распространенности (стадия) заболевания, гистологическая структура опухоли и ее фенотип, а также общесоматическое состояние больной.

Хирургическое лечение.

Операция – первый этап лечения большинства больных РТМ. Отказаться от хирургического лечения правомочно только в тех случаях, когда риск летального исхода во время и после операции превышает риск смерти от прогрессирования рака тела матки.

Операция при раке эндометрия начинается с получения смывов из брюшной полости для последующего цитологического исследования. Затем проводят ревизию органов малого таза и брюшной полости, тазовых и поясничных лимфатических узлов, выполняют биопсию всех измененных лимфатических узлов и выявленных объемных образований. После этого выполняют экстирпацию матки с придатками. При высоком риске имплантационного метастазирования (метастазы в яичниках и папиллярном серозном раке) показано удаление большого сальника. В зависимости от операционных находок и результатов предоперационного гистологического исследования выполняют селективную лимфаденэктомию. Показания к ней учитывают возможный риск прогрессирования: при низком риске лимфаденэктомию можно не выполнять.

Операция Вертгейма при раке тела матки I стадии не показана. Она не улучшает выживаемость больных, увеличивая число интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Поражение цервикального канала является показанием для выполнения расширенной экстирпации матки с придатками (по Piver II).

16

Хирургическое вмешательство, как первый этап лечения, может быть запланировано и для больных с более распространенным процессом.

При III клинической стадии операция должна в себя включать не только экстирпацию матки с придатками, но и удаление большого сальника.

Вслучаях отсутствия отдаленного прогрессирования хирургическое вмешательство может стать инициальным этапом лечения больных с IV клинической стадией. В данных ситуациях выполнение хирургического вмешательства преследует цели: нормализация функций мочевого пузыря и прямой кишки, снижение риска маточного кровотечения.

Экзентерация малого таза-операция выбора как при IV стадии, так и при рецидивировании заболевания. Она может быть передней, задней и тотальной в зависимости от степени поражения окружающих органов.

Передняя экзентерация малого таза включает удаление мочевого пузыря и влагалища с маткой, придатками или рецидивной опухолью.

Задняя экзентерация включает прямую кишку и вышеперечисленные анатомические структуры (кроме мочевого пузыря).

И, наконец, тотальная экзентерацияудаление всех органов малого таза

сформированием мочевого резервуара, сохранением анального канала и формированием сигмо-ректального анастомоза.

В1992 г. появилось первое сообщение о выполнении

лапароскопически-ассистированной операции при раке эндометрия.

Количество удаленных лимфатических узлов при лапароскопических операциях и операциях абдоминальным доступом сопоставимо. При лапароскопически-ассистированных операциях ниже частота осложнений и меньше длительность пребывания в стационаре.

Увеличение в последние годы числа молодых, желающих сохранить фертильность, диктует необходимость обсуждения эффективности органосохранных вмешательств при раке эндометрия. Следует сразу оговориться о двух условиях обсуждения: необходимо строго определиться в отборе пациенток (преинвазивные и минимальные инфильтративные

17

карциномы) на подобное лечение и проводить его в рамках клинических исследований. В данном контексте речь идет о применении гистерорезектоскопической абляции, широко используемой в лечении рецидивирующей гиперплазии эндометрия, атипической гиперплазии эндометрия и IА стадии инфильтративного рака у женщин молодого возраста.

Лучевая терапия при раке эндометрия.

Лучевое лечение при раке тела матки может быть компонентом комбинированной терапии или проводиться в самостоятельном варианте. Традиционно при этой локализации используется внутриполостная и дистанционная лучевая терапия. Основные показания к применению лучевого лечения сводятся к следующим клиническим ситуациям:

► местнораспространенные опухоли: переход опухоли на шейку матки, влагалище, параметральную клетчатку;

►рак эндометрия отягощенного прогноза (низкая степень дифференцировки опухоли, большая внутриорганная протяженность);

►резектабельные опухоли с морфологически подтвержденной глубокой инвазией миометрия или с распространением на связочный аппарат или придатки матки;

Внутриполостная лучевая терапия.

Эволюционным путем развития методов внутриполостного облучения явилась разработка и внедрение метода последовательного введения аппликаторов и источников облучения autoloading. Источниками облучения были Со 60 и Cs 137. Но безусловным прогрессом в лучевом лечении рака тела матки было внедрение вариантов автоматизированной внутриполостной гамма-терапии, смешанной гамма-нейтронной терапии Со 60, Cs 137, Cf 252, Ir 192 высокой и средней активности с диапазоном мощностей дозы 2-12 Гр/ ч и более.

Дистанционная лучевая терапия.

18

Дистанционная лучевая терапия является неотьемлимым компонентом комбинированного лечения пациенток раком эндометрия IВ-III стадий опухолевого процесса. В результате многочисленных исследований сложились основные показания к использованию этого метода. Они сводятся

кследующему:

1)Переход опухоли на шейку матки;

2)Инфильтрация параметральной клетчатки;

3)Поражение влагалища;

4)Метастатическое поражение лимфатических узлов;

5)Прорастание серозной оболочки матки;

6)Врастание опухоли в мочевой пузырь и прямую кишку;

7)Метастазы в яичниках и маточных трубах;

8)Высокий риск лимфогенной диссеминации;

9)Низкодифференцированные опухоли с любой глубиной инвазии;

10)Умеренно или высоко дифференцированные опухоли с инвазией миометрия более чем на половину;

11)Умеренно дифференцированные опухоли размером более 2см;

12)Инвазия в лимфатических щелях при любой степени дифференцировки опухоли;

Вслучаях морфологического подтверждения наличия метастазов в поясничных лимфатических узлах необходимо проведение дистанционного облучения в СОД 45-50 Гр.

Гормонотерапия при раке тела матки.

Установление факта наличия в карциномах эндометрия рецепторов к эстрогенам и прогестерону, естественным образом привело к идее применения препаратов эндокринного ряда для улучшения результативности лечения этой категории больных. Эффекты, реализуемые прогестинами в экспериментальных моделях, казались чрезвычайно привлекательными с точки зрения патогенетических воздействий. Механизм действия этой группы лекарственных препаратов складывается из взаимодействия с

19

эстрогеновыми и андрогеновыми рецепторами. Прогестины тормозят их синтез, связываются с ними и мешают осуществлению сигнальных каскадов активации пролиферации и деления, опосредованных стероидными рецепторами. Помимо этого прогестины способны блокировать гипофизарную секрецию гонадотропинов, что влечет за собой уменьшение уровней кортизона, андростендиона и тестостерона. Это влияет на усиление синтеза 5- α- редуктазы в печени и уменьшение конверсии андрогенов в эстрогены при подавлении дегидрогеназной активности. Последнее, в свою очередь, влечет за собой изменение внутриклеточного уровня эстрадиола и эстрона, уравновешивая их. Еще одним примечательным направлением воздействия прогестинов является стимуляция аутокринной секреции TGF- α, IGFи уменьшение секреции TGF-β и IGF-1.

Однако, после анализа многочисленных клинических работ, оценивающих эффективность адьювантной гормонотерапии при раке тела матки с использованием прогестинов, мнение о необходимости ее применения в первичном лечении несколько изменилось. Отличаясь приемлемым спектром токсичности, она оказалась эффективной далеко не у всех пациенток с рецепторопозитивными образованиями.

Предиктивными фактором целесообразности назначения эндокринного лечения при раке эндометрия являются:

1)Уровни стероидных рецепторов в ткани опухоли (РЭ и РП);

2)Степень риска рецидивирования (гистологическая степень злокачественности, неблагоприятные морфологические и молекулярно-биологические факторы прогноза;

3)Местнораспространенный или прогрессирующий после предлечения рак тела матки;

При наличии противопоказаний к операции и лучевому лечению гормональную терапию проводят в течение всей жизни после установления диагноза.

20