etyudi onkohirurgii

УДК 616-006-089 ББК 55.6

Д 13

ISBN 978-59-53-41-007-6

М.И. Давыдов – Президент РАМН, директор РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, академик РАН и РАМН, лауреат Государственной премии и премии Правительства РФ, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор.

Издание второе, переработанное и дополненное. Предназначено для широкого круга читателей. Издательская группа РОНЦ. Стр. – 48; илл. – 18

УДК 616-006-089 ББК 55.6

Д 13

Все права автора защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения автора.

План – основа действия

Залогом успеха хирургического лечения онкологических больных является рациональное определение показаний к оперативному вмешательству, базирующееся на точной морфологической верификации диагноза и правильном стадировании. При планировании сроков и объема операции необходимо четко осознавать ее цель.

С этой точки зрения операции в онкологической практике достаточно условно подразделяются на следующие категории:

1.Радикальные – абластичное удаление первичной опухоли с органом или его частью, с пораженными тканями и регионарными лимфатическими узлами с учетом зон возможного метастазирования и соблюдением принципов футлярности для достижения полной ремиссии.

2.Паллиативные – удаление опухолевого очага для улучшения качества жизни и предотвращения развития осложнений течения опухолевого процесса (дисфагия, кишечная непроходимость, кровотечение, распад опухоли, угроза патологического перелома, компрессия спинного мозга, боль, интоксикация и т.д.) либо для редукции опухолевой массы для повышения эффективности последующего системного и/или лучевого лечения.

3.Реконструктивные – хирургические вмешательства, направлен-

ные на восстановление нарушенных во время удаления опухоли формы и функции органа и/или части тела.

Современные вмешательства, как правило, объединяют эти этапы, включая реконструктивную идеологию в план радикальной операции.

Успехи диагностики – основа прогресса

В течение последнего десятилетия идеология онкохирургии претерпела существенные изменения. Широкое внедрение современных методов визуализации: КТ, КТ-ангиографии, МРТ и ПЭТ, УЗД с картированием сосудов и др. способствует выявлению локализованных форм опухолей.

Органосохранные операции – осознанная необходимость, а не модное увлечение

Радикальное хирургическое лечение злокачественных новообразований на ранних стадиях в большинстве случаев позволяет добиться прекрасных результатов и в ряде случаев позволяет применять менее агрессивный по сравнению со стандартным хирургический подход (напр., эндоскопический) без ущерба выживаемости. Поэтому на фоне повышения интереса к вопросам сохранения и поддержания удовлетворительного качества жизни онкологических больных, постепенно увеличивается доля органосохраняющих операций в хирургии опухолей молочной железы, мягких тканей и опорно-двигательного аппарата, почки и опухолей других локализаций.

4

В хирургии опухолей бронхов в настоящее время активно развиваются ангио-бронхопластические операции с выполнением адекватного объема внутрилегочной и медиастинальной лимфодиссекции.

А

Б

Рис. 1. Схема зон регионарного метастазирования рака легкого (цит. по: T. Naruke, 1988, с изменениями)

А: группы лимфатических узлов на трахее и бронхах; Б: группы лимфатических узлов на сосудах.

5

А

Аорта

ЛГБ

Трахея

ПГБ ВПВ

Б

Рис. 2. Рак левого главного бронха. Пневмоноктомия слева

А: рентген до операции; Б: мобилизация трахеи;

6

Аорта

ЛГБ

Трахея

ПГБ

В

Аорта

Трахея

ПГБ

Г

с формированием анастомоза трахеи с правым главным бронхом.

В: резекционный этап; Г: формирование анастомоза.

7

Д

Е

Рис. 2. Рак левого главного бронха. Пневмоноктомия слева с формированием анастомоза трахеи с правым главным бронхом.

Д; Е: эндоскопическая картина до и после операции.

При этом не отмечено снижения выживаемости пациентов по сравнению с больными, перенесшими стандартные хирургические вмешательства.

8

В настоящее время разрабатываются методика и техника так называемых спленосохранных операций – гастрэктомии с выполнением полной диссекции ворот селезенки, которую мы считаем равноценной объему D2. Предварительные результаты показывают, что спленосохранные операции улучшают непосредственные результаты лечения и качество жизни больных без ущерба онкологическому радикализму.

Рис. 3. Cхематическое изображение D2-лимфодиссекции (модифицированная схема Японской Ассоциации по раку желудка, 1998).

9

А

Чревный

ствол

Хвост поджелудочной

Панкрето- железы дуоденальная артерия

Б

Рис. 4. Рак тела желудка: гастрэктомия с D2–лимфодиссекцией.

А: рентгенограмма до операции;

Б: вид раны после стандартной D2–лимфодиссекции;

10

В

Г

В; Г: этапы спленосохранной операции (область хвоста поджелудочной железы и сохраненная селезенка).

Предварительные результаты показывают, что «спленосохранные» операции улучшают непосредственные результаты лечения и качество жизни больных без ущерба онкологическому радикализму.

11