etyudi onkohirurgii

Интересным, практически важным разделом онкологии, точкой приложения новых хирургических технологий стало лечение забрюшинных неорганных опухолей при их прорастании в соседние органы. Удаление таких опухолей нередко сопряжено с нефрэктомией, адреналэктомией, резекцией поджелудочной железы, диафрагмы, грудной и брюшной стенки, резекцией печени и т.д.

А

Б

Рис. 13. Гигантская липосаркома забрюшинного пространства с полиорганным врастанием опухоли: в правую почку, хвост поджелудочной железы. Неклассифицируемая операция.

32

Важным направлением онкохирургии является удаление опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства с резекцией и протезированием магистральных сосудов. Такие операции стали возможны только при адекватной анестезиологической поддержке.

В клинике торако-абдоминальной онкологии РОНЦ накоплен уникальный опыт оперативных вмешательств в объеме удаления опухоли с резекцией и протезированием нижней полой вены, удаления опухоли с протезированием инфраренального отдела аорты, комбинированных операций с протезированием подвздошных сосудов.

С хорошими отдаленными результатами проводятся операции по поводу местно-распространенного рака поджелудочной железы в объеме гастропанкреатодуоденальной резекции с пластикой верхних брыжеечных сосудов, аорты, нижней полой вены.

Рис. 14. Рак головки поджелудочной железы с врастанием в верхнюю брыжеечную вену. ГПДР, резекция верхней брыжеечной вены с протезированием. Вид раны после формирования сосудистого анастомоза.

34

Довольно распространенным показанием к аналогичным операциям является рак почки, осложнившийся развитием опухолевого тромба, распространяющегося по просвету почечной и нижней полой вены (НПВ) вплоть до правых отделов сердца (4-10% случаев).

Хирургическое удаление опухолевого тромба с пораженной почкой является единственным методом лечения, дающим шанс на выздоровление и продление жизни большинству больных. Наибольшую техническую сложность представляет собой удаление наддиафрагмальных тромбов.

При больших размерах внутрипредсердного компонента опухоли и ее фиксации к интиме, резекция НПВ и тромбэктомия выполняются с использованием кардиопульмонального шунтирования, которое, снижая риск эмболических осложнений, значительно увеличивает объем и травматичность операции, повышает риск коагулопатических кровотечений из-за системной гепаринизации.

Для снижения частоты осложнений, ассоциированных с применением искусственного кровообращения, разработан и внедрен трансдиафрагмальный доступ к внутриперикардиальному отделу НПВ, позволяющий быстро и безопасно удалять флоттирующие опухолевые тромбы из правого предсердия. Пятилетняя выживаемость больных без отдаленных метастазов после радикальной нефрэктомии с тромбэктомией около 60%.

Врастание опухолевых масс в стенку НПВ на значительном протяжении, не позволяющее выполнить ее резекцию с сохранением просвета сосуда, являлось абсолютным противопоказанием к операции. Методика нефрэктомии, тромбэктомии, кавэктомии, подразумевающая удаление почки единым блоком с опухолевым тромбом и отделом НПВ, проращенным опухолью, позволяет этих пациентов излечивать. При опухолях правой почки возможно удаление всей НПВ, включая зону устья левой почечной вены, так как отток от левой почки может осуществляться по яичковой/яичниковой и надпочечниковой венам. При опухолях левой почки резекция области устья правой почечной вены невозможна в связи с отсутствием у последней венозных коллатералей. Непосредственные и ближайшие результаты удовлетворительные. В случаях исходно сохраненного кровотока по нижней полой вене, а также недостаточно развитых венозных коллатералях оправдано выполнение кавэктомии с последующим протезированием нижней полой вены.

ВРОНЦ разработана оригинальная методика диафрагмотомии и трансдиафрагмального доступа к внутриперикардиальному отделу нижней полой вены.

Вряде случаев циркулярная резекция/экстирпация НПВ и/или аорты с протезированием требуется при выполнении забрюшинной лимфаденэктомии после индукционной химиотерапии при раке яичка с ретроперитонеальными метастазами, а также первичных и рецидивных неорганных забрюшинных опухолях.

35

А

Б

В

Рис. 15. Нефрэктомия с резекцией НПВ, удаление опухолевого тромба.

А: трансдиафрагмальный доступ к внутриперикардиальному отделу НПВ; Б: удаление ретропеченочного отдела НПВ;

В: субтотальная резекция НПВ, нефрэктомия справа.

36

Г

Д

Е

в зависимости от локализации.

Г: удаление внутриперикардиального тромба с применением АИК; Д-Е: нефрэктомия справа, тромбэктомия, резекция (Д) / экстирпация (Е) инфраренального сегмента НПВ с протезированием НПВ (вид после ушивания дефекта).

37

Постепенно увеличивается доля расширенных и комбинированных операций в хирургии опухолей опорно-двигательного аппарата. В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН разработаны и внедрены:

–спондиллэктомия на двух и более уровнях,

–комбинированная резекция позвоночника и грудной стенки, ре- берно-позвоночного угла,

–удаление злокачественных новообразований таза и крестца больших размеров с реконструкцией тазового кольца.

Расширенные хирургические пособия позволили улучшить онкологические результаты лечения этой категории больных, которые еще недавно считались неоперабельными.

А

В

Б

Г

Рис. 16. Расширенные хирургические пособия при

А-Г: метастазракаправойпочкивкрестцово-подвздошноесочленениеслева; А: компьютерная томография с 3D-реконструкцией;

Б: 3D-реконструкция после операции; В: удаленный препарат;

Г: резекция левого крестцово-подвздошного сочленения;

38

Д

Е

метастатическом поражении костей.

Д-Е: рецидивостеосаркомысвовлечениемгрудногоотделапозвоночника; Д: тотальная вертебрэктомия ThIX-ThXI;

Е: установлен эндопротез тел позвонков «Mash».

39

Единственный шанс для больного – выполнение обеих операций

Лечение больных злокачественными опухолями, страдающих тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, на сегодняшний день остается одним из наиболее сложных разделов онкохирургии. В противном случае больные обречены на паллиативную или симптоматическую терапию. В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН разработана методология хирургического лечения, направленного на достижение полной ремиссии злокачественного заболевания в условиях обеспечения максимально возможной безопасности. Мы располагаем большим опытом радикальных оперативных вмешательств различного объема пациентам, страдавших локализованным и местно-распространенным раком легкого, желудка, толстой кишки, почки и пищевода в сочетании с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (ИБС, поражение клапанов сердца, аневризма аорты, синдром Лериша, стеноз сонных артерий), симультанно или последовательно, послеоперационная летальность невелика. Без признаков рецидива сердечно-сосу- дистых и онкологических заболеваний в течение 6-80 мес. живы более 70% больных.

Не меньшую проблему представляет собой хирургическое лечение синхронных первично-множественных опухолей органов грудной и брюшной полостей. В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН впервые в России с удовлетворительными результатами выполнены резекция пищевода с одномоментной пневмонэктомией, резекция пищевода с одномоментной пневмонэктомией и циркулярной резекцией бифуркации трахеи, субтотальная резекция пищевода с 3-зональной лимфодиссекцией.

На сегодняшний день при раке грудного отдела пищевода онкологически обоснованным является выполнение субтотальной резекции пищевода из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступа с одномоментной пластикой широким желудочным стеблем (типа Льюиса) и расширенной двухзональной абдомино-медиастинальной лимфодиссекции. Абдоминальная лимфодиссекция производится в объеме, аналогичном диссекции D2 при раке проксимального отдела желудка.

Стандартом медиастинальной лимфодиссекции является билатеральное удаление лимфатических коллекторов от уровня верхней апертуры грудной клетки до пищеводного отверстия диафрагмы. С учетом особенностей лимфооттока от пищевода обязательна резекция грудного лимфатического протока на протяжении.

При наличии показаний объем билатеральной медиастинальной лимфодиссекции может быть увеличен до расширенной трехзональной цер- вико-абдомино-торакальной.

Лимфодиссекция в объеме D2 является безопасной процедурой и должна являться обязательным элементом хирургического лечения рака желудка. Забрюшинную лимфодиссекцию D3 следует расценивать как этап расширенных операций.

40

Невмешательство или осмысленная агрессия – что лучше?

Развитие онкохирургии привело к переосмыслению проблемы паллиативных операций.

Операция считается паллиативной, если резекция пораженных органов выполнена с оставлением части опухоли на соседних анатомических структурах, включая опухолевые клетки по линии резекции. Аналогичной оценке подлежит операция, при которой резекция первичного очага производится без удаления регионарных лимфогенных метастазов или при удалении первичной опухоли с оставлением отдаленных метастазов (вариант циторедукции).

С современных позиций основной смысл выполнения паллиативных вмешательств заключается в скорейшей профилактике фатальных осложнений и улучшении качества оставшейся жизни.

Оценочные шкалы, широко применяемые в современных условиях для определения качества жизни, помогают врачу переосмыслить значение такого подхода для каждого пациента.

Кроме того, паллиативные операции с циторедуктивной целью на сегодняшний день являются неотъемлемой частью стратегии лечения распространенного рака, открывая перспективу для проведения дополнительного специализированного лечения.

Впоследние годы при нерезектабельных опухолях пищевода и кардиоэзофагеальной зоны оправданным считается отказ от выполнения функционально и морально устаревших гастростомии и еюностомии.

Взависимости от распространения опухоли по пищеводу и желудку, для устранения дисфагии и восстановления естественного пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту целесообразно выполнение шунтирующих операций.

Несмотря на деонтологическую привлекательность, обходные анастомозы можно применять только при условии надежности основного и самого сложного этапа вмешательства – формирования пищеводного соустья, поскольку главным условием выполнения шунтирующих операций является низкая послеоперационная летальность.

Одним из наиболее тяжелых осложнений метастатического поражения позвоночника (опухоли молочной железы, почки, легкого, предстательной железы) является развитие компрессии спинного мозга и появление соответствующей неврологической симптоматики.

В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН разработана и внедрена серия оригинальных паллиативных хирургических методик, позволяющих достоверно улучшить качество жизни данной категории больных, включая декомпрессивные вмешательства на разных уровнях позвоночника.

Также активно применяется малоинвазивный метод чрезкожной вертебропластики при разрушении позвонков метастатическими опухолями.

41