etyudi onkohirurgii
.pdf
Трахея |
ЛГБ |
|
|
Культя ПГБ |
Пищевод |
Б |
|
|
Культя левой |
|
плечеголовной |
ВПВ |
вены |
|
|
|
Плечеголовной |
|
ствол |
Культя ПГБ |
Аорта |
|
|
В |
Левое легкое |
|
|
Рис. 8. Объемы лимфодиссекции при раке легкого. |
|
Б: пневмонэктомия справа с ипсилатеральной лимфодиссекцией: вид операционной раны; В: пневмонэктомия справа
с билатеральной трансмедиастинальной лимфодиссекцией;
22
Г
Г: нижняя билобэктомия справа: ручная обработка промежуточного бронха;
Д
Д: нижняя билобэктомия справа: сосуды нижней и средней долей.
23
Е
Ж
Рис. 8. Объемы лимфодиссекции при раке легкого.
Е-З: этапы бифуркационной лимфодиссекции средней лобэктомии;
24
З
Левая |
Общая сонная |
плечеголовная |
артерия |
вена |
|
Полая вена |
Трахея |
|
|
|
Правая |
Дуга аорты |
плечеголовная |
вена |
|
|
Плечеголовной |
|
ствол |
И
Рис. 8. Объемы лимфодиссекции при раке легкого.
И: билатеральная цервико-медиастинальная лимфодиссекция из комбинированного трансстернального доступа, дополненного цервикотомией по Кохеру.
25
Накоплен большой опыт хирургического лечения опухолей верхней грудной апертуры, локализующихся в нижних отделах передней поверхности шеи, непосредственно над яремной вырезкой грудины и распространяющихся в средостение. К этой группе отнесены и опухоли верхнего отдела средостения, переходящие на шею. Наиболее часто встречаются рак щитовидной железы, метастазы опухолей головы и шеи в средостение, опухоли верхних и средних отделов трахеи. Операции носят расширенный комбинированный характер и выполняются как на шее, так и в средостении.
А
Б
Рис. 9. Удаление опухоли верхней грудной апертуры.
А: вид пациента до операции; Б: компьютерная томограмма: массивная рецидивная опухоль
щитовидной железы с распространением в верхнее средостение;
26
В
Г
Рис. 9. Удаление опухоли верхней грудной апертуры.
В: этап выделения опухоли; Г: вид операционной раны после удаления опухоли, выполнения шейной
и медиастинальной лимфодиссекции.
27
Не меньшую проблему представляет собой хирургическое лечение синхронных первично-множественных опухолей органов грудной и брюшной полостей. В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН впервые в России с удовлетворительными результатами выполнены резекция пищевода с одномоментной пневмонэктомией, резекция пищевода с одномоментной пневмонэктомией и циркулярной резекцией бифуркации трахеи, субтотальная резекция пищевода с 3-зональной лимфодиссекцией.
А
В
Б
Рис. 10. Рак пищевода с формированием пищеводнотрахеального свища. Субтотальная резекция пищевода с циркулярной резекцией бифуркации трахеи.
А: эндоскопическая картина; Б: рентгенограммы с контрастированием; В: моноблочное выделение опухоли и трахеи.
28
А
Рис. 11. Рак пищевода с формированием пищеводнотрахеального свища. Субтотальная резекция пищевода с циркулярной резекцией бифуркации трахеи.
А: формирование трахеобронхиального анастомоза; Б: формирова-
ние пищеводно- Б толстокишечного анастомоза.
29
Комбинированные и расширенные операции: предела возможностей хирургического лечения нет
В последние годы отмечается увеличение доли комбинированных и расширенных операций в лечении местно-распространенных и метастатических опухолей органов грудной клетки, пищеварительного тракта, мочеполовой системы и опорно-двигательного аппарата.
Это обусловлено разработкой и внедрением принципиально новых хирургических приемов. Во многом их применение стало возможным, благодаря интегральному развитию анестезиологии и реанимации, а также разработке нового медицинского оборудования (CellSaver, ультразвуковой скальпель, LigaSure, протезы, гемостатические губки и пр.).
Надо отметить, что большинство операций данной категории является практически неклассифицируемыми, требует высочайшего класса хирургической техники и реанимационно-анестезиологического обеспечения, что доступно лишь в крупных специализированных центрах.
С учетом высокой заболеваемости раком желудка и частым выявлением его местнораспространенных форм, особенно актуальным с точки зрения современной онкохирургии является выполнение комбинированных операций – гастрэктомий с резекцией поджелудочной железы, надпочечника, поперечной ободочной кишки, диафрагмы и т.д. В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН за последние 10 лет выполнено более 100 таких операций с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.
Клиническое течение местнораспространенного рака пищевода может осложняться образованием пищеводно-медиастинальных, пищеводно-ле- гочных, пищеводно-бронхиальных и пищеводно-трахеальных свищей.
Пациентов с такой патологией традиционно относят к категории бесперспективных. Большинство их погибает от вторичных гнойных осложнений в течение календарного месяца с момента выявления свища. В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН впервые в России с удовлетворительными результатами выполнены резекция пищевода с одномоментной лобэктомией, с одномоментной пневмонэктомией и др.
Опыт хирургического лечения рака трахеи и центральных отделов бронхиального дерева, накопленный в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, позволил осуществить принципиальный переход от выполнения ограниченных по объему и радикальности резекций трахеи к ее протезированию.
Впервые в мировой хирургической практике двум взрослым больным аденокистозным раком осуществлена экстирпация трахеи с ее замещением лиофилизированным гомотрансплантатом (приготовленным, к сожалению, не в РФ), что определяет новые возможности в лечении этой тяжелейшей патологии.
30
А |
|
Б |
|
|
|
В
Рис. 12. Аденокистозноый рак трахеи. Удаление опухоли с замещением дефекта гомотраснплантатом.
А: эндоскопическая картина до операции; Б: моделирования лиофилизированного гомотрансплантата; В: раны после формирования анастомозов.
31