30.Бронхиты у детей.Этиология,клинические формы,диагностика,лечение.Острый бронхит - воспалительное поражение бронхов любого калибра различной этиологии(инфекционной,аллергической,токсикологической),развивающееся за короткий промежуток времени

ОСТРЫЙ БРОНХИТ(ПРОСТОЙ) - острое воспалительное заболевание бронхов,без признаков бронхиальной обструкции.

Клиника.повышение температуры тела от 2-3дней до 10 и более,взависимости от возбудителя.При аскультации - распространенные грубые сухие и влажные крупно- и среднепузырчатые хрипы.кашель,сухой и навязчивый в начале,далее влажный и продуктивный.

при вирусной инфекции выявляют лейкопению,лимфоцитоз,увеличение СОЭ,а при присоединении бактериальной инфекции - нейтрофилез,небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево,рентген проводят для исключения пневмонии.

ОСТРЫЙ БРОНХИОЛИТ

острое воспаление мелких бронхов и бронхиол,протекающее с дыхательной недостаточностью и обилием мелкопузырчатых хрипов.преимущественно на первом году жизни.

Клиника.Обычно лихорадка продолжается 2-3 дня(при аденовирусной инфекции до 10 дней)Выраженные признаки дыхательной недостаточности:цианоз носогубного треугольника,одышка экспираторная или смешанная,тахипное,вздутие грудной клетки,при перкусии коробочный звук,при аскультации - влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе и на выдохе.

При рентгенографии органов грудной клетки определяют признаки вздутия легких,возможны ателектазы,усиление легочного рисунка,расширение корней легких.при исследовании газового состава крови выявляют гипоксиемию,спирографическое исследование провести не удается в раннем возрасте.невыраженныеувеличение СОЭ,лейкопению и лимфоцитоз.

ОСТРЫЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОХИТ.

протекающий с индромом бронхиальной обструкции.обычно развивается у детей на 2-3 году жизни.

Клиника.шумное свистящее дыхание с удлиненным выдохом.Дети беспокойные,часто меняют положение тела.температура тела субфебрильная.тахипноэ,смешанная или экспираторная одышка,грудная клетка вздута,перкуторный звук коробочный.рассеяные влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы,а также свистящие хрипы.

Диффузный характер физикальных данных.

Лечение.при острых бронхитах в большинстве случаях симптоматическое

- постельный режим до норамлизации температуры

- молочно - растительная диета

- обильное питье

-восстановление носового дыхания(сосудосуживающие ксилометазолин)в том числе и комбинированные(в том числе и с антигистаминными препаратами,глюкокортикоидами)

- жаропонижающие средства.препарат выбора - парацетамол.

- противокашлевы средства(бутимират)

- отхаркивающие(препараты термопсиса,алтея,солодки) и муколитические(цистеин,ацетилцистеин,химотрипсин)

- бронхиолитикик(через небулайзер)В-адреномиметики,антихолинергические средства - сальбутамол,фенотерол,салметерол

- регидратация дыхательных путей увлажненными аэрозолями

- дренирование и удаление мокротыс помощью лечебной гимнастики

Антибактериальную терапию назначают только по строгим показаниям

- фебрильная лихорадка в течении 3 дней и более

- нарастание признаков инфекционного токсикоза

- выраженная асиметрия физикальных данных

- воспалительные изменения в анализах периферической крови

Для лечения внебольничных инфекций пенициллины и макролиды

ОСТРЫЙ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ БРОНХИОЛИТ

распространенное поражение эпителия бронхиол с последующей организацией экссудата и гранулематозной реакцией,а затем и облитерацией их просвета

чаще развивается при инфекции,вызванной аденовирусами.При этом поражаются терминальные и мелкие бронхи,происходит полная деструкция слизистой оболочки с последующей облитерацией просвета бронхиол фиброзной тканью.В пораженных участках также развивается эндаартериит с облитерацией артериол.В последующем в пораженном участке развивается либо склерозирование,либо повышение воздуности на фоне атрофии альвеолярной ткани.Нарушение легочного кровотока способствует развитию эмфиземы.

Клиника.Тяжелая дыхательная недостаточность,развивающаяся на фоне аденовирусной инфекции:фебрильной лихорадки,конъюктивита,ринофарингита.Тяжелая смешанная одышка,цианоз,тахипноэ,иногда развивается свистящее дыхание.В легких - ассиметричные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы.Возможно присоединение бактериальной пневмонии.При нарастающей дыхательной недостаточности возможен леталььный исход,требуется ИВЛ.

синдром Маклеода(прозрачное легкое при длительной нарастающей дыхательной недостаточности).Обструктивные явления сохраняются от 2 недель до месяца.

Возможен переход в хронический облитерирующий бронхит.

Диагностика.На рентгене - тотальное затемнение легочной ткани.участки пониженной прозрачности чередуются с воздушными -ватное легкое.Газовый состав крови - гипоксиэмия и гиперкапния.Повышение СОЭ,нейтрофильный лейкоцитоз.

Лечение.Глюкокортикоиды(преднизолон 2-3 мг/кг/сутки),по мере уменьшения дозы назначают бронхиолитики,вибрационный массаж,постуральный дренаж,антибиотики по показаниям.

РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ БРОНХИТЫ

Бронхит без явления обструкции или с обструкцией,эпизоды которого повторяются 2-3 раза в течении 1-2 лет на фоне острых респираторных инфекций и продолжаются до 2 недель не более.

Частые ОРВИ вызывают чеперчувствительность слизистой оболочки бронхиального дерева,и при повторных ОРВИ развивается бронхит.Большое значание имеют факторы агрессии - пассивное курение,выбросы промышленных предприятий,метеорологические условия.врожденная дисплазия соединительной ткани

Клиника такая же как у острого бронхита - фебрильная лихорадка,кашель в начале сухой,потом в с отделением слизистой или гнойно - слизистой мокроты.в лекгих - средне и мелкопузырчатые хрипы.проявления ОРВИ(ринит,гиперэмия зева)исчезают раньше кашля.

Диагностика.Показатели периферической крови не меняются.при исследовании функции внешнего дыхания умеренные обратимые обструктивные нарушения,скрытый бронхоспазм,сохраняющийся и вне обострения!Усиление легочнорго рисунка,сохраняющееся и в период румиссии!При брохоскопии в период обострения выявляют катаральный или катарально - гнойный распространенный эндобронхит.

Диф.диагностику с бронхообструкцией,бронхиальной астмой.Повторные эпизоды бронхообструкции являются для основания бронхиальной астмы.

Лечение.такое же как при острых бронхитов - воздушный режим,муко- и секрето - литики,бронхиолитики .антибактериальную терапию по показанием(курсом7-10)дней,обильное питье,ЛФК.

При повторных эпизодах назначаюи не менее 3 месяце лечение недокромилом или кромоглициевой кислотой по схеме и в доах,принятых для лечения легкой форми бронхиальной астмы.

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

Распространенное хронической воспалительное поражение бронхов,протекающее с повторными обострениями.

Этиология.такая же как при рецидивирующих бронхитах

Клиника.Длительный кашель,сухой в период ремиссии,влажный - при обострении.длительность обострений составляет 2-3 недли и более.Мокрота обычно - слизисто - гнойная,количество ее невилико,дети с трудом откашливают.Лихорадка непостояннная,невысокая.сухие и влажные мелко - и среднепузырчатые хрипы без четкой локализации.Количество хрипов увеличевается при обострении,но они могут сохраняться и в период ремиссии в течении нескольких месяцев.

Диагностика.в периферической крови - умеренный лейкоцитоз,нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ.умеренно выраженные обструктивные нарушения.на рентгене - усиление легочного рисунка как в период обострения так и в период ремиссиии.при бронхоскопии в период обострения - катарально - гнойный эндобронхит.для диагностики хронического бронхита используют критерии: - кашель с мокротой; - постоянные хрипы в течении 3 месяце и более; - три и более обострения в год на протяжении двух лет; - исключение врожденных,генетических заболеваний.

Лечение.воздушный режим,муко- и секрето - литики,бронхиолитики .антибактериальную терапию по показанием(курсом7-10)дней,обильное питье,ЛФК.

ХРОНИЧЕСКИЙ ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ОБЛИТЕРИТ.

Тяжелое прогрессирующее поражение мелких бронхов,бронхиол и артериол,характеризующееся затяжной прогрессирующей бронхиальной астмой.

Следствие острого облитерирующего бронхиолита,как осложнение ОРВИ или вирусом кори,у старших детей - при легионеллезной и микоплазменной инфекции.Облитерация приводит к нарушению легочного кровотока и развитию эмфиземы.

Клиника.в заваисимости от локализации - несколько вариантов течения заболевания - односторонний тотальный вариант;односторонний или двусторонний очаговый вариант;односторонний или дусторонний долевой вариант.

Одышка,при движении и в покое.Кашель(постоянный при двустороннем поражении,и непостоянный - при одностороннем поражении)обычно сухой или влажный малопродуктивный.При значительный объемах поражения - цианоз,утолщение фаланг пальцев по типу "барабанных палочек".стойкие мелкопузырчатые хрипы.

Диагностика.Повышение прозрачностипораженных участков легкого,обеднение легочного рисунка.При тотальном поражении - тотальная сверхпрозрачность легкого с уменьшением его в размерах.При исследовании функции внешенго дыхания - значительное увеличение остаточного объема легких при нормально среднем значении общей еммкости легких.Характерны гипоксиемия и гиперкания.

при ЭКГ и ЭХоКГ - легочная гипертензия,хроническое легочное сердце

Лечение.В периоде обострения антибиотики с учетом чувствительности выделенной у больных микрофлоры.Брообструктивных явлений - бронхиолитические стредства.муколитики и отхаркивающие средства,ЛФК.

31.Острые Пневмонии у детей.Этиология,Патогенез,Клинические варианты,диагностика.Выбор антибактериальной терапии.

Острая пневмония - острое воспалительное заболевание легких инфекционной природы с преимущественным и обязательным пора­жением респираторных отделов (альвеол и терминальных бронхиол).

Острая пневмония нередко бывает самостоятельным заболевани­ем - первичная пневмония, но еще чаще как осложнение других па­тологических процессов (заболевания сердечно-сосудистой системы, опухоли, инфекционные болезни, травмы, бронхолегочные болезни, хронический бронхит, бронхиальная астма и др.) - вторичная пнев­мония.

Классификация предусматривает разделение пневмоний:По форме

Внебольничная (домашняя)

Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная)

Пневмония у больных с иммунодефицитным состоянием

По этиологии (верифицированный или предполагаемый возбудитель)

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Moraxella catarrhalis

Mycoplasma spp.

Chlamydophila (Chlamydia pneumoniae)

Legionella spp.

Staphylococcus aureus

Klebsiella pneumoniae

Eschenchiae coli

Proteus vufgans

Pseudomonas aeruginosa

Анаэробные бактерии (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. и др.)

Вирусы

Грибы

Другие возбудители

По клинико-морфологическим признакам

Очаговая (бронхопневмония)

Сливная очаговая

Долевая (крупозная)

Двусторонняя (с указанием локализации и протяженности)

По локализации и протяженности

Тотальная

Долевая (с указанием доли)

Сегментарная (с указанием номера сегмента)

По тяжести течения

Тяжелое течение

Течение средней тяжести

Легкое течение

Осложнения

Дыхательная недостаточность (острая или хроническая) с указанием степени

Плевральный выпот

Абсцедирование

Инфекционно-токсический шок

Сепсис

Острый респираторный дистресс-синдром

Другие осложнения

Пневмония рассматривается как затяжная, если нормализация клинических и рентгенологических показателей затягивается более чем на 4 недели.

Причины затяжного течения пневмонии различны. Наиболее ча­стые из них:

- несвоевременно начатое и (или) неадекватное лечение

- наличие хронических заболеваний органов дыхания (особенно обструктивных);

- хронические заболевания других органов и систем;

- различные хронические интоксикации (в том числе производ­ственные).

Этиология. К настоящему времени известно большое число воз­будителей пневмонии: бактерии, вирусы, риккетсии, грибы, микоплазма, легионелла, хламидии, простейшие.

Патогенез. Развитие пневмонии находится в прямой зависимос­ти от состояния макроорганизма (в первую очередь его иммунологической реактивности) и агрессивных свойств микробного возбудителя.

Микроорганизмы могут попадать в легкие различными путями бронхогенным, гематогенным и лимфогенным. Гематогенное поступ­ление при сепсисе и общеинфекционных заболеваниях, а лимфогенное - при ранениях грудной клетки. Но основной путь поступления инфекции - бронхогенный (ингаляционный и аспирационный).

При крупозной пневмонии возбудители заболевания попадают непосредственно в альвеолы, оказывая на них резкое токсическое дей­ствие. В результате местного раздражения развивается серозный вос­палительный отек с усиленным размножением микроорганизмов, рас­полагающихся по периферии отека. Процесс распространяется путем расплывания отечной жидкости из пораженных альвеол в соседние межальвеолярные поры Кона. Характерной является быстрота обра­зования выпота, большое содержание в нем фибрина, что значитель­но затрудняет фагоцитоз микробов нейтрофилами и обеспечивает мас­сивность поражения легочной ткани (как минимум - сегмент, неред­ко - целая доля легкого). Для крупозной пневмонии характерно ма­лое поражение бронхов, которые остаются проходимыми.

При очаговых пневмониях в зоне воспаления под действием мик­робного экзотоксина происходит быстрое образование очага некроза и ограничение участка воспаления от окружающей ткани. В большинстве случаев начальный воспалительный процесс развива­ется в бронхах. Очаги имеют небольшие размеры, занимая ацинус или дольку, но иногда сливаются, образуя более крупные очаги, и могут захватывать целую долю.

Микоплазменные и вирусные пневмонии характеризуются пре­имущественно интерстициальными изменениями, когда отмечаются отек и инфильтративно-пролиферативные изменения в межальвеоляр­ных и межлобулярных перегородках, перибронхиальной и периваску-лярной ткани. Эти изменения вряд ли можно отнести к понятию "пневмония", так как они не являются процессом в респираторном отделе легких.

Клиника.Под внебольничными пневмониями (ВП) понимают заболевания, возникшие в обычных условиях существования ребенка.

Под госпитальными пневмониями (ГП) понимают заболевания, развившиеся через 3 дня пребывания ребенка в стационаре или в течение первых 3 дней после выписки его из стационара.

Под врожденными пневмониями (ВрП), связанными с антенатальным инфицированием, понимают заболевания, клинически манифестировавшие в первые 3 суток жизни ребенка. При интранатальном инфицировании ВрП также может развиться в первые 72 часа жизни, но чаще в более поздние сроки – на 4–7 сутки жизни, а при некоторых видах возбудителей, например при C. trachomatis, – на 3–6–8 неделях жизни ребенка.

Атипичные формы пневмонии.вызываются внутриклеточными возбудителями - микоплазмами и хламидиями.Заболевания с подъема температуры,далее стойкий субфебрилитет,упорный кашель,одышка.

По тяжести течения, степени выраженности поражения легочной паренхимы, токсикоза и осложнений выделяют нетяжелые и тяжелые пневмонии, неосложненные и осложненные. Осложнениями пневмонии являются инфекционно-токсический шок с развитием полиорганной недостаточности, деструкция легочной паренхимы (буллы, абсцессы), вовлечение плевры в инфекционный процесс с развитием плеврита, эмпиемы, пневмоторакса, развитие медиастенита и т.д.

Клиническая картина острой пневмонии складывается из общих симптомов, не зависящих от этиологической структуры бо­лезни, и клинических проявлений, определяемых характером возбу­дителя.

Основными клиническими проявлениями пневмонии являются кашель с мокротой, боль в грудной клетке, одышка и лихорадка;При пер­куссии легких выявляются локальная болезненность и укорочение зву­ка. Аускультация позволяет выслушать крепитацию, сухие и влажные хрипы, а также изменение характера дыхания (ослабленное, везику­лярное, бронхиальное). Рентгенологическое исследование определяет инфильтративные изменения в легочной ткани.

лейкопению,лимфоцитоз,увеличение СОЭ,а при присоединении бактериальной инфекции - нейтрофилез,небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево

Диагноз и необходимые клинические обследования

При физикальном обследовании выявляются следующие признаки:

- укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого;

- локальное бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная крепитация при аускультации;

- у детей старшего возраста усиление бронхофонии и голосового дрожания.

Клинический анализ крови необходимо проводить всем пациентам с подозрением на пневмонию.

Биохимический анализ

Посев венозной крови выполняется при тяжелой пневмонии по возможности до начала антибактериальной терапии.

Серологические методы исследования

Рентгенография органов грудной клетки Оцениваются следующие критерии, которые свидетельствуют о тяжести заболевания и помогают в выборе антибактериальной терапии:

· распространенность инфильтрации;

· наличие или отсутствие плеврального выпота;

· наличие или отсутствие деструкции.

диф диагноз с

· аспирация,

· инородное тело в бронхах,

· недиагностированные ранее трахео-эзофагальная фистула, гастро-эзофагальный рефлюкс,

· пороки развития легкого (долевая эмфизема, колобома), сердца и крупных сосудов,

· муковисцидоз и дефицит α-антитрипсина.

ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Выбор антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии у детей первых 2 месяцев жизни

Особенности этиологии пневмонии детей первых двух месяцев жизни, возможность развития вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний и пневмонии, обусловленной C. trachomatis, делает препаратами выбора даже при нетяжелой пневмонии ингибитор-защищенный амоксициллин или цефалоспорин 2 поколения (цефуроксим или цефазолин), при тяжелой пневмонии – их комбинацию с аминогликозидами.

Выбор антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии у детей в возрасте от 2 месяцев до 6 лет

При выборе стартовой антибактериальной терапии у детей в возрасте от 2 мес до 6 лет можно выделить 3 группы больных:

· больные нетяжелой пневмонией, не имеющие модифицирующих факторов или имеющие модифицирующие факторы социального плана;

· больные, имеющие модифицирующие факторы, утяжеляющие прогноз заболевания;

· больные тяжелой пневмонией с высоким риском неблагоприятного исхода.

Больным первой группы – с нетяжелой пневмонией и не имеющих модифицирующих факторов – наиболее целесообразно назначение антибактериальных препаратов внутрь. Но в некоторых случаях (отсутствие уверенности в выполнении назначений, достаточно тяжелое состояние ребенка при отказе родителей от госпитализации и др. подобные ситуации) ступенчатый метод проведения терапии, когда в первые 2–3 дня лечение проводится парентерально, а затем при улучшении или стабилизации состояния больного тот же антибиотик назначают внутрь. С этой целью могут быть использованы амоксициллин, амоксициллин клавуланат, цефуроксим Помимо ß-лактамов лечение может проводиться макролидами. Но, учитывая этиологическую значимость гемофильной палочки (до 7%) у детей этой возрастной группы, из широкого спектра макролидных антибиотиков препаратом выбора для стартовой эмпирической терапии является азитромицин. Другие макролидные препараты являются альтернативными препаратами при непереносимости ß-лактамных антибиотиков или при их неэффективности в случае пневмонии, вызванной атипичными возбудителями – М. pneumoniae, C. pneumoniae.

Больным второй группы – ВП с наличием модифицирующих факторов (за исключением социальных) – показано парентеральное введение антибиотиков или использование ступенчатого метода введения. Препаратами выбора в зависимости от тяжести и распространенности процесса, характера модифицирующего фактора являются амоксициллин клавуланат, цефуроксим или цефтриаксон, цефотаксим. Альтернативными препаратами при неэффективности стартовой терапии являются цефалоспорины 3 поколения (при стартовом назначении амоксициллина клавуланата, цефуроксима), гликопептиды, карбапенемы, цефепим. При подозрении на аспирацию у детей с энцефалопатиями, тяжелой гипотрофией, синдромом рвоты добавляют линкозамины. Макролиды в этой группе используются редко, так как подавляющее число пневмоний, вызванных атипичными возбудителями, протекает нетяжело.

Выбор антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии у детей старше 6 лет

При нетяжелой пневмонии назначают внутрь азитромицин или другие макролиды, амоксициллин или амоксициллин клавуланат, цефалоспорины 2 поколения для приема внутрь, например цефуроксим аксетил, детям старше 8 лет - доксициклин.

Макролидам следует отдавать предпочтение при непереносимости b-лактамных антибиотиков и при пневмонии, предположительно вызванной M. pneumoniae и С. pneumoniae.

Показанием к применению парентеральных ЛС является тяжесть состояния и невозможность пациентом приема ЛС внутрь.

Выбор антибактериальной терапии при

госпитальной пневмонии

На выбор антибактериальной терапии при ГП и поздних ВАГП оказывает существенное влияние то, что для этого заболевания характерно молниеносное течение с нередким развитием инфекционно-токсического шока и ДВС. К препаратам выбора относятся цефалоспорины 3 поколения с антисинегнойным эффектом в комбинации с аминогликозидом или цефалоспорин 4 поколения, ингибитор-защищенный карбоксипенициллин в монотерапии или в комбинации с аминогликозидом, карбапенемы.

Препараты назначаются внутривенно (предпочтительно) или внутримышечно, длительность лечения определяется индивидуально, но не менее 14 суток:

Длительность антибактериальной терапии пневмоний с высоким риском неблагоприятного исхода и деструктивных пневмоний составляет не менее 3 недель.

Выбор антибактериальной терапии при пневмониях

у детей с тяжелыми дефектами иммунитета

Лечение пневмоний у детей с тяжелыми дефектами иммунитета должно проводиться только в условиях специализированных стационаров, с учетом этиологии заболевания и характера иммунодефицита

лечение при атипичных пневмониях - макролиды.