Оригинальный амиодарон или дженерики

В последние годы внимание исследователей привлекают к себе возможные последствия замены оригинального Кордарона на дженерики амиодарона. M.Tsadok и соавт. [32] в ретроспективном исследовании изучали частоту развития дисфункции щитовидной железы у 2804 и 6278 пациентов с фибрилляцией предсердий, получавших оригинальный амиодарон и дженерики антиаритмического препарата, соответственно. Медиана дозы амиодарона в обеих группах составила 200 мг/сут. Частота развития нарушений функции щитовидной железы достоверно не отличалась между группами (отношение шансов 0,97; 95% доверительный интервал 0,87-1,08). Тем не менее, результаты некоторых клинических исследований и описания случаев свидетельствуют о том, что замена оригинального препарата на дженерики может привести к выраженным изменениям уровней действующего вещества и/или его метаболита в крови и серьезным клиническим последствиям (рецидиву аритмии, аритмогенному действию и даже смерти) [33]. Наибольшую опасность представляет частая смена дженериков амиодарона, которые могут существенно отличаться по фармакокинетическим свойствам. J.Reiffel и P.Kowey [34] провели опрос 64 ведущих американских аритмологов, которым предлагали сообщить, наблюдали ли они рецидивы аритмий при замене оригинальных антиаритмических препаратов на дженерики. Около половины из них наблюдали эпизоды аритмий (включая фибрилляцию желудочков, желудочковую тахикардию, фибрилляцию предсердий и предсерную тахикардию), которые были определенно или вероятно связаны с заменой оригинального препарата. В целом было зарегистрировано 54 рецидива аритмий, включая 32 случая при замене Кордарона на дженерик амиодарона. Три пациента умерли. В части случаев связь между рецидивами аритмий и заменой антиаритмического препарата была подтверждена при повторной провокации или анализе сывороточных уровней лекарственных веществ в плазме. Таким образом, около половины респондентов сталкивались с проблемами при смене антиаритмического препарата, причем во всех этих случаях оригинальный препарат заменяли на его копию. По мнению J.Reiffel [35], заменять антиаритмические препараты не следует у пациентов с угрожающими жизни аритмиями, аритмиями, которые могут вызвать потерю сознания, а также в тех случаях, когда повышение уровней лекарственного вещества в крови может привести к аритмогенному действию.

Следует ли отменять амиодарон при дисфункции щитовидной железы?

В случае развития дисфункции щитовидной железы желательно отменить амиодарон, что в некоторых случаях может привести к восстановлению эутиреоза. Однако отмена амиодарона возможна и обоснована далеко не во всех случаях [28]. Во-первых, амиодарон – это часто единственный препарат, который способен контролировать аритмию. Во-вторых, амиодарон обладает длительным периодом полувыведения, поэтому его эффекты могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Соответственно, отмена препарата может не привести к улучшению функции щитовидной железы и вызвать рецидив аритмии. В-третьих, амиодарон может выступать в роли антагониста Т3 на уровне сердца и блокирует превращение Т4 в Т3, поэтому прекращение терапии может даже вызвать нарастание кардиальных проявлений тиреотоксикоза. Кроме того, достаточно сложно предсказать последствия назначения нового антиаритмического препарата пациенту с тиреотоксикозом, ткани которого, включая миокард, насыщены амиодароном. В связи с этим у больных серьезными аритмиями, особенно угрожающими жизни, безопаснее не отменять амиодарон, а продолжить терапию этим препаратом на фоне лечения дисфункции щитовидной железы. В рекомендациях Американской тиреоидной ассоциации и Американской ассоциации клинических эндокринологов 2011 года [28] указано, что решение о продолжении терапии амиодароном в случае развития тиреотоксикоза следует принимать индивидуально после консультации кардиолога. Российские эксперты, которые на протяжении многих лет занимаются изучением проблемы дисфункции щитовидной железы, вызванной амиодароном, также считают целесообразным проводить компенсацию тиреотоксикоза или заместительную терапию при гипотиреозе на фоне продолжения приема амиодарона, если он был назначен для первичной или вторичной профилактики фатальных желудочковых аритмий или если отмена препарата невозможна по иным причинам (любые формы аритмий, протекающих с тяжелой клинической симптоматикой, которые не удается устранить другими средствами антиаритмической терапии) [2]. Как указано выше, в тяжелых случаях при необходимости быстрого восстановления функции щитовидной железы и неэффективности медикаментозной терапии может быть проведена тиреоидэктомия.

Развитие гипотиреоза не сопровождается ухудшением антиаритмической эффективности амиодарона и не является показанием к его отмене, а заместительная терапия левотироксином не приводит к возобновлению нарушений ритма сердца [36]. В нескольких небольших исследованиях была показана возможность эффективного лечения тиреотоксикоза на фоне продолжения приема амиодарона. Например, С.Е.Сердюк и соавт. [7] не прекращали лечение этим препаратом у 87% больных тиреотоксикозом, вызванным амиодароном. У этих пациентов восстановление эутиреоза сопровождалось повышением антиаритмической эффективности амиодарона. F.Osman и соавт. [37] отметили сопоставимую эффективность лечения тиреотоксикоза, вызванного амиодароном, у пациентов, продолжавших и прекративших антиаритмическую терапию этим препаратом. По данным S.Eskes и соавт. [38], эутиреоз был достигнут у всех 36 пациентов с тиреотоксикозом 2 типа, которым проводили патогенетическую терапию на фоне приема амиодарона. F.Bogazzi и соавт. [39] в пилотном исследовании показали, что продолжение приема амиодарона может задерживать восстановление эутиреоза у больных тиреотоксикозом 2 типа, хотя этот факт нуждается в подтверждении в дополнительных исследованиях.

Компенсацию тиреотоксикоза или заместительную терапию при гипотиреозе можно проводить на фоне продолжения приема амиодарона, если он был назначен для первичной или вторичной профилактики фатальных желудочковых аритмий или если отмена препарата невозможна по иным причинам.