III. ИммунологичесАт

к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт,

кие нарушения

АТ к Р2-гликопротеину 1 и др.; антинуклеарный фактор (часто),

АТ к ДНК (редко)

* По Е.Л. Насонову и соавт., 1999

Один из ведущих клинических симптомов АФС при СКВ у детей — тромбозы. Они развиваются на разных этапах болезни почти у половины больных. Преобладают тромбозы мелких сосудов кожи, проявляющиеся эритематозны-ми и цианотическими пятнами, поверхностным некрозом кожи и сетчатым ливедо. Реже наблюдают тромбоз глубоких вен конечностей, шейных вен и хронические язвы голеней.

Для диагностики АФС разработаны клинические критерии, дополненные лабораторными тестами (табл. 13-8).

Ревматические болезни • 475

А. Клинические проявления

Сетчатое ливедо Тромбоцитопения

Привычное невынашивание беременности

Венозный тромбоз

Гемолитическая анемия

Артериальный тромбоз

Язвы голени

Лёгочная гипертензия

Поперечный миелит

Б. Классификационные группы

Концентрация АТ к кардиолипину

Число клинических проявлений

2

1

0

Высокая/умеренная

Определенный

Вероятный

Сомнительный

Низкая

Вероятный

Сомнительный

Отсутствует

АТ отсутствуют

Сомнительный

Отсутствует

Отсутствует

* По

Alarcon-Segovia

D. el at., 1992; в модификации J.-C. Piette, 1996

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При лабораторном исследовании в активный период СКВ обычно обнаруживают повышение СОЭ, лейкопению, реже — тромбоцитопению и аутоиммунную гемолитическую анемию с положительной реакцией Кумбса. Характерны гипергаммаглобулинемия, повышение 1§М и а также ЦИК. У больных с волчаночный нефритом отмечают снижение общей гемолитической активности комплемента и его отдельных компонентов, коррелирующее с активностью почечного процесса. Большое диагностическое значение придают иммунологическим тестам.

• У 70% детей с СКВ обнаруживают ЬЕ-клетки (образуются при наличии АТ к комплексу ДНК—гистон).

• У 95% больных выявляют антинуклеарный фактор — гетерогенная группа АТ, реагирующих с различными компонентами ядра. Специфичность этого теста относительно невелика (антинуклеарный фактор обнаруживают у здоровых людей и больных другими ревматическими и неревматическими заболеваниями, при некоторых инфекциях, у больных, получающих некоторые лекарственные препараты). Имеют значение титр 1:20 и характер свечения.

- Периферический (кольцевидный) тип свечения наиболее характерен для СКВ, так как предполагает присутствие АТ к нативной ДНК.

Таблица 13-8. Классификационные критерии антифосфолипидного синдрома*

476 • Детские болезни • Глава 13

— Крапчатый тип свечения возникает при наличии АТ к рибонуклеопротеиду, он менее специфичен для СКВ и характерен для пациентов со смешанным заболеванием соединительной ткани.

— Гомогенный тип свечения (АТ к ДНК, гистону) обнаруживают у больных СКВ, а также другими диффузными болезнями соединительной ткани, при лекарственном волчаночноподобном синдроме и у здоровых людей.

• АТ к нативной (двухспиральной) ДНК относительно специфичны для СКВ и с большим постоянством обнаруживаются у больных с волчаночным нефритом; их концентрация коррелирует с активностью заболевания.

• АТ к малым ядерным рибонуклеопротеидам.

• АТ к 8т-Аг высокоспецифичны для СКВ, но их обнаруживают лишь у 20—30% больных.

• АТ к ББ-А/^- и 88-В/Ьа-Аг менее специфичны для СКВ, их чаще обнаруживают при синдроме Шёгрена, подострой кожной и лекарственной волчанке, иногда у здоровых людей.

• Ревматоидный фактор (аутоантитела класса ^М, реагирующие с Бс-фраг-ментом 1^0) при СКВ у детей выявляют довольно часто с помощью реакции латекс-агглютинации или реакции Ваалера—Роуза.

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики СКВ в настоящее время наиболее широко применяют критерии, разработанные в 1997 г. Американской ревматологической ассоциацией (табл. 13-9).

Таблица 13-9. Диагностические критерии системной красной волчанки

Критерии

Определение

1.

Высыпания на коже

Фиксированная эритема, плоская или приподнимаюскуловой

области

щаяся, на скуловых дугах с тенденцией к распространению

на носогубные складки

2.

Дискоидные высыпания

Эритематозные приподнимающиеся бляшки с керати-

ческими изменениями и фолликулярными пробками;

на старых очагах могут быть атрофические рубчики

3.

Фотосенсибилизация

Кожные высыпания, возникающие в результате

воздействия на кожу солнечного света по данным

анамнеза или наблюдениям врача

4. Язвы полости рта

Язвы во рту или носоглоточной области, обычно

безболезненные, регистрируемые врачом

5.

Артрит

Неэрозивный артрит двух или более периферических

суставов, характеризующийся болезненностью,

припухлостью или выпотом

6.

Серозит

а. Плеврит: подтверждённые анамнестически

плевральные боли, выслушиваемый врачом шум трения

плевры или наличие плеврального выпота

б. Перикардит: выпот в перикарде, выслушиваемый

врачом шум трения перикарда, данные ЭхоКГ

Окончание табл. 13-9

Ревматические болезни • 477

При наличии у больного четырёх или более признаков в любом сочетании диагноз СКВ считают достоверным.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В отсутствие типичных кожных изменений приходится дифференцировать СКВ с учётом доминирующих в клинической картине синдромов, наиболее часто — с другими ревматическими заболеваниями: при наличии суставного и кардиального синдромов — с ревматизмом, ЮРА, при наличии геморрагических высыпаний — с болезнью Шёнляйна—Геноха, идиопатической тром-боцитопенической пурпурой, а также с системными васкулитами, первичным АФС и др. Кроме того, нередко приходится исключать злокачественные лим-фопролиферативные и инфекционные заболевания (туберкулёз, болезнь Лайма, бруцеллёз, иерсиниоз, гепатит В, С и др.).

Критерии

Определение

7. Поражение почек

а. Персистирующая протеинурия более 0,5 г/сут

б. Изменение мочевого осадка: эритроциты, НЬ,

цилиндры (эритроцитарные, канальцевые, гранулярные,

смешанные)

8. Неврологические

Судороги или психоз, не связанные с приёмом лекарств

нарушения

или метаболическими нарушениями вследствие уремии,

кетоацидоза, электролитного дисбаланса

9. Гематологические

а. Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом

нарушения

б. Лейкопения (менее 4х10'/л), зарегистрированная

не менее 2 раз

в. Лимфопения (менее 1,5х109/л), зарегистрированная

не менее 2 раз

г. Тромбоцитопения (менее ЮОхЮ'/л), не связанная

с приёмом лекарств

10. Иммунные нарушения

а. АТ к нативной ДНК в повышенных титрах

б. Анти-8т-АТ: наличие АТ к ядерному 8т-Аг

в. Обнаружение антифосфолипидных АТ

• повышенный титр АТ к кардиолипину (1§М или 1§0)

• выявление волчаночного антикоагулянта стандартным

методом

• ложноположительная реакция фон Вассермана

на сифилис в течение 6 мес при подтверждённом

отсутствии сифилиса по реакции иммобилизации

бледной трепонемы или в тесте абсорбции флюоресцирующих

антитрепонемных АТ

11. Антинуклеарные АТ

Повышение титра антинуклеарных АТ при исследовании

в РИФ или сходным методом при отсутствии приёма

лекарственных средств, вызывающих волчаночноподоб-

ный синдром

478 • ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ • Глава 13

ЛЕЧЕНИЕ

Лечить больных СКВ необходимо длительно, непрерывно, поэтапно, в соответствии с разработанными терапевтическими программами. Препаратами выбора служат глюкокортикоиды короткого действия — преднизолон или метилпреднизолон. Дозы глюкокортикоидов варьируют в зависимости от тяжести состояния больного, ведущих клинических синдромов заболевания, а также остроты течения и активности процесса.

• При высокой активности СКВ доза преднизолона обычно составляет 1 — 1,5 мг/кг/сут (не более 60 мг/сут), при умеренной активности — 0,5—1,0 мг/кг/сут. Препарат назначают преимущественно в утренние часы. Лечение глюкокортикоидами в максимальных дозах обычно продолжают в течение 4—6 нед до получения значимого клинического эффекта, а затем по мере снижения активности заболевания и достижения ремиссии дозу препарата медленно уменьшают в течение 6—12 мес до поддерживающей (в среднем 10—15 мг/сут). Лечение поддерживающими дозами глюкокортикоидов следует продолжать длительно и непрерывно для предупреждения рецидивов и поддержания ремиссии.

• Для лечения больных с полисиндромным поражением применяют пульс-терапию: внутривенно в течение трёх последовательных дней вводят сверхвысокие дозы метилпреднизолона из расчёта в среднем 10—20 мг/кг (не более 1000 мг/сут). Проведение пульс-терапии позволяет быстрее купировать многие проявления заболевания, сократить продолжительность активного периода и быстрее начать снижение пероральной дозы глюкокортикоидов. Для лечения больных с наиболее тяжёлыми и прогностически неблагоприятными вариантами СКВ, особенно с волчаночным нефритом или тяжёлым поражением ЦНС, при неэффективности глюкокортикоидов или наличии выраженных осложнений при их применении используют цитостатические средства.

• Препарат выбора при лечении волчаночного нефрита — циклофосфамид. Его вводят в мегадозах внутривенно в виде пульс-терапии 1 раз в месяц в дозе 15—20 мг/кг массы тела или 0,5—0,75 г/м2 поверхности тела (не более 1000 мг) в течение 12—18 мес, а затем 1 раз в 3 мес ещё в течение 12—18 мес.

• При неэффективности циклофосфамида для купирования нефротического синдрома в последние годы применяют циклоспорин в дозах до 5 мг/кг/сут.

• При волчаночном кризе (почечном или полиорганном) проводят плаз-маферез синхронно с пульс-терапией метилпреднизолоном и циклофос-фамидом.

• Больным с менее тяжёлыми вариантами СКВ при неэффективности или выраженных осложнениях лечения глюкокортикоидами, а также для поддержания ремиссии нефрита в некоторых случаях к лечению добавляют азатиоприн в дозе 1—2 мг/кг/сут внутрь. Для лечения миозита, артрита и нейропсихических проявлений СКВ в ряде случаев назначают метотрексат в средней дозе 10—15 мг (до 25 мг) 1 раз в неделю.

Для лечения больных СКВ с низкой активностью применяют аминохино-линовые препараты [преимущественно гидроксихлорохин (плаквенил)],

Ревматические болезни • 479

обладающие, кроме того, антитромботическим и антигиперлипидемическим эффектами.

Наряду с глюкокортикоидами и цитостатическими средствами больным СКВ по показаниям назначают антикоагулянты (гепарин, аценокумарол), антиагреганты (дипиридамол), антигипертензивные препараты, антибиотики и симптоматические средства.

Рецидивы болезни могут возникнуть и после многолетней ремиссии, поэтому больным СКВ необходимо пожизненно находиться под диспансерным наблюдением врача.

ПРОГНОЗ

При раннем установлении диагноза и активном длительном лечении прогноз благоприятный. Выживаемость детей, больных СКВ, через 5 лет после начала заболевания составляет в среднем 95%, через 10 лет — 80—90%. Наиболее часто больные погибают в первые годы после начала заболевания в связи с развитием волчаночного криза (в первую очередь почечного или полиорганного) или тяжёлых инфекционных осложнений.

Ювенильный дерматомиозит

Ювенильный дерматомиозит — заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани с преимущественным поражением проксимальных скелетных мышц, развитием мышечной слабости, а также лиловой эритемы на коже. Поскольку этиология заболевания неясна, ювенильный дерматомиозит включают в состав гетерогенной группы идиопатических воспалительных миопатий с ведущим клиническим проявлением — поражением скелетной мускулатуры воспалительного генеза. В соответствии с классификаций КХ. ЧУо1т.тап (1994), кроме ювенильного дерматомиозита в эту группу входят и другие миопатий (табл. 13-10).

Таблица 13-10. Классификация воспалительных миопатий