Тема № 19. Синдром болей в животе при экстраабдоминальных заболеваниях
Часто синдром болей в животе связан с наличием экстраабдоминальных заболеваний, которые в большинстве случаев не требуют хирургического вмешательства. Неправильное истолкование клинических, лабораторных и рентгенологических данных может побудить хирурга к ненужному оперативному вмешательству, которое может представлять угрозу жизни у больных с картиной острого живота. Особое внимание следует уделить обстоятельствам, сопутствующим началу болей, связи болей с физическим напряжением, приемом медикаментов или менструальным циклом. Следует установить факторы, влияющие на боль, например дыхание или положение тела, а также иррадиацию боли в плечо, руку, яички и другие органы и части тела, расположенные вне брюшной полости. Еще большое внимание должно быть уделено сопутствующим системным проявлениям, таким, как лихорадка, озноб, диарея. Острая суставная боль у пациента с острым животом или кожные проявления, появившиеся одновременно с болью в животе, должны снять подозрение на первичное заболевание органов брюшной полости. Другими клиническими симптомами, которые заставляют предполагать экстраабдоминальные причины, являются одышка, плевритические боли в грудной клетке, выделения из уретры или влагалища, изменения цвета мочи, наличие в ней крови, а также недавно появившиеся неврологические симптомы.
Подозрение на экстраабдоминальную
причину острого живота
Боль в груди
Неврологические симптомы
Поражение кожи
Картина неясна
Рентгенография грудной клетки, ЭКГ,
сканирование легких
Возможно,
спинная сухотка
Пурпура, системная красная волчанка
Обзорные снимки живота
Опоясывающий герпес, ущемле-ние
межпозво-нкового диска
Заболевания средостения
Заболевания легких и плевры
Данные неоднозначны
Кишечная непроходимость Экстренная
операция
Заболевания сердца
Компьютерная томография
органов грудной клетки
Контрастная клизма
Лабораторные тесты, анализ крови
Псевдообструкция КТ, МРТ
Лейкоз
Острая перемежающаяся порфирия, уремия,
гипокалиемия, диабет, надпочечниковая
недостаточность
Ситуационная задача №1
Больная 68 лет, страдающая гипертонической болезнью и мерцательной аритмией, поступила через 3 часа после начала заболевания с жалобами на внезапно возникшие острые боли в животе, постоянного характера без четкой локализации. Больная громко стонет, взывает о помощи, мечется, принимает коленно-локтевое положение. При поступлении у пациентки наблюдалась многократная рвота кишечным содержимым, не принесшая облегчения, частый водянистый стул с примесью небольшого количества крови. Общее состояние больной тяжелое, лицо бледное, покрыто потом, тахикардия до 120 ударов в минуту, аритмичный, артериальное давление 170/95 мм рт.ст. (ниже, чем рабочее АД), температура 36,4 ºС, язык суховат. Живот участвует в акте давхания, не вздут, симметричен. При пальпации живот мягкий, усиления болезненности при пальпации не наблюдается; при перкуссии живота – участки тимпанита чередуются с участками притупления перкуторного звука; аускультативно перистальтика не выслушивается. При пальцевом ректальном исследовании патологии не установлено. В общем анализе крови лейкоциты – 21,0 х 109/л, эритроциты – 5,0 х 1012/л.
Ваш предварительный диагноз?
Ответ: Острый мезентериальный тромбоз.
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
Ответ: Кишечная непроходимость, острый аппендицит, перитонит, прободная язва желудка и 12-перстной кишки.
Какие методы необходимы для уиточнения диагноза?
Ответ: Обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ брюшной полости с дуплексным сканированием ветвей брюшной аорты, лапароскопия или при отсутствии возможности выполнения последней – лапаротомия.
Какова лечебная тактика в зависимости от длительности заболевания?
Ответ: Тромбэктомия с восстановлением кровотока по ветвям брюшной аорты без резекции кишечника в первые 6 часов после начала заболевания, тромбэктомия с возможной резекцией кишечника в сроки от 6 до 12 часов от начала зоболевания (вопрос о резекции кишечника решается интраоперационнно), в сроки более 12 часов – резекция кишечника.