Задача 17.

Мужчина 19 лет поступает в клинику для обследования в октябре сего года. В марте сего года самостоятельно обнаружил увеличенный безболезненный лимфатический узел на шее справа. К врачу не обратился, поскольку самочувствие было нормальным. В апреле проходил обследование в терапевтическом стационаре (перед призывом в армию), в анализе крови тогда: гемоглобин 16.5 г%, лейкоциты 5700, СОЭ 17 мм/час. По данным УЗИ – пролапс митрального клапана, размеры селезенки не увеличены. При ЭГДС выявлены эрозии слизистой в антральном отделе желудка. Летние каникулы (июль) провел в Крыму. Хорошее самочувствие сохранялось до августа. В августе появились подъемы температуры до 39оС с познабливанием, лихорадка имела волнообразный характер, снижалась на короткое время после назначения антибиотиков, сопровождалась выраженной потливостью. В прошлом здоров. Учащийся. Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена. При осмотре: Состояние средней тяжести, температура тела 38.5оС, бледен, кожные покровы влажные, чистые, склеры субиктеричны. Пальпируются затылочные (больше справа), подмышечные, паховые лимфоузлы, плотные, безболезненные, не спаянные с кожей, размером до 3 см. В легких без патологии. На верхушке сердца негромкий систолический шум, тахикардия. Печень не пальпируется, селезенка плотная, безболезненная, выступает из-под реберной дуги на 3 см. Неврологической симптоматики нет. Общий анализ крови: гемоглобин 10 г%, эритроциты 3.4 млн.,ретикулоциты 8‰, тромбоциты 195000, лейкоциты 3600; лейкоцитарная формула: палочкоядерные 3%, сегментоядерные 67%, лимфоциты 7%, моноциты 12.5%, эозинофилы 0.5%; СОЭ 28 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок 6.0 г%, альбумин 3.5 г%, щелочная фосфатаза 85 ед./л, общий билирубин 2.3 мг%, непрямой билирубин 1.9 мг%, АСТ, АЛТ – норма. Общий анализ мочи – в норме. Анализ кала на скрытую кровь: реакция – отрицательная. Рентгенологическое исследование грудной клетки: легочные поля без инфильтративных изменений, корни легких не расширены, свободны, структурны; сердце и аорта в норме.УЗИ органов брюшной полости: печень умеренно увеличена, контуры ровные, паренхима уплотнена; селезенка имеет размеры 160х70 мм. Шейный лимфатический узел удален для исследования. Результаты ожидаются.

ОТВЕТ:

Синдромы: 1) лимфопролиферативный (увеличение лимфатических узлов преимущественно верхней части туловища). 2) интоксикационный ( температура, волнообразная лихорадка, ночная потливость, соэ повышено) 3) со стороны крови: Анемия лёгкой степени, нормохромная, гемолитическая (иктеричность склер, гепатоспленомегалия, билирубинемия за счёт непрямой фракции (общ билирубин = 2.3мг/дл= 39мкмоль/л,, непрямой билирубин = 1.9 мг/дл = 32 мкмоль/л) ); Лейкоцитопения; Лимфопения - характерно для поздних стадий. На начальных стадиях возможно отсутствие изменений в крови. На основе данных синдромом можно предположить лимфопролиферативное заболевание ( лимфогранулематоз/ Лимфома Ходжкина или неходжкинскую лимфому). Уже проведена эксцизия лимфоузла (полное удаление) для проведения морфологического и иммуногистохимического исследования. Для подтверждения лимфогранулематоза - клетки Березовского-Штернберга в биоптате. Предположительно 3-4 стадия заболевания, тк поражены л/у по обе стороны от диафрагмы, и ниже неё. Прогноз неблагоприятный. Доп. Обследования : 1) цитогенетическое исследование (fish - свечение днк) 2) КТ с контрастированием - для выявления стадии 3) стернальная пункция для дифф диагностики. Требуются курсы поли химиотерапии по специальным протоколам. Назначаем полихимиотерапию курсами по специальным протоколам ( примеры препаратов: доксорубицин, винбластин, винкристин и тд), затем лучевая терапия при необходимости. Лечение проходит три стадии : индукция ремиссии, консолидация ремиссии, поддержка ремиссии. Осложнения в виде снижения иммунитета и присоединения инфекции, диспептические явления и токсическое поражение печени, миалгии/ артралгии, хроническое воспаление в различных органах. Не всегда возможно полностью купировать все осложнения, но возможно назначение противорвотных, введение колониестимулирующих факторов и тд.