Задача 11.

Мужчина 43 лет, доставлен в стационар бригадой "СМП" после купирования впервые возникшего пароксизма мерцания предсердий. Жалобы на эпизодически возникающие ноющие боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, проходящие самостоятельно, продолжающиеся не менее 30 мин., одышку и сердцебиение при физической нагрузке, иногда – перебои в работе сердца. Больным считает себя около года. Перечисленные симптомы развивались постепенно. Из анамнеза жизни известно, что около 20 лет работал на заводе слесарем высокого разряда, последние три года – грузчиком на продуктовой базе. Разведен. Курит с 16 лет по 1-1.5 пачки папирос в день. Алкоголь употребляет "по праздникам". При осмотре: Лежит с приподнятым изголовьем. Кожные покровы лица и шеи розовые с легким синюшным оттенком. На кончике и крыльях носа яркая сеточка расширенных мелких сосудов. Грудная клетка бочкообразной формы. ЧДД 24 в мин. Перкуторно над легкими коробочный звук. При аускультации легких: дыхание ослабленное с жестким оттенком, много рассеянных сухих хрипов, особенно на выдохе. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по передней аксиллярной линии; тоны сердца глухие, ритм правильный, АД 150 и 80 мм рт. ст. Живот несколько вздут и увеличен в объеме за счет отложений жира на передней брюшной стенке, безболезненный. Печень уплотненной консистенции, безболезненная, выступает из-под реберной дуги на 5-6 см, край ее ровный. Селезенка не пальпируется. На голенях и стопах пастозность, варикозное расширение поверхностных вен обеих голеней. Со стороны ЦНС – очаговой симптоматики нет, память снижена, настроение неустойчивое. Общий анализ крови – в норме. Биохимический анализ крови: общий белок 7.4 г%, альбумин 3.6 г%, АСТ 63 ед./л, АЛТ 70 ед./л, γ-ГТ 316 ед./л, щелочная фосфатаза 250 ед./л, общий билирубин 1.0 мг%, прямой билирубин 0.5 мг%, глюкоза 140 мг%, мочевая кислота 8.4 мг%. Маркеры вирусов гепатитов В и С – отрицательны. Общий анализ мочи – в норме. ЭКГ: синусовая тахикардия, нормальное положение ЭОС, снижение амплитуды Т в V4-6. Рентгенологическое исследование грудной клетки: корни легких расширены, признаки венозного полнокровия легочной ткани; сердце значительно расширено в поперечнике за счет обоих желудочков. ЭХО-КГ: значительное расширение всех полостей сердца, без заметной гипертрофии миокарда; клапанный аппарат не изменен; диффузная гипокинезия стенок левого желудочка, ФВ 30%. УЗИ органов брюшной полости: печень значительно увеличена в размерах, эхоструктура изменена по типу жирового гепатоза; поджелудочная железа не увеличена, уплотнена; размеры селезенки в норме; свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Консультация невролога: энцефалопатия, периферическая полинейропатия по сенсорному типу.

ОТВЕТ: Признаки ХОБЛ (надо сделать ФВД и провести пробу с бронхолитиком): Длительный стаж курения; бочкообразная грудная клетка; коробочный перкуторный звук; ослабленное жёсткое дыхание при аускультации; рассеянные хрипы – возможно, эмфизема. Патология сердечно-сосудистой системы: жалобы на одышку, сердцебиение, боли в сердце ноющего характера, связанные и не связанные с физ.нагрузкой; смещение верхушечного толчка вниз и влево. +Признаки правожелудочковой недостаточности: пастозность голеней и стоп, увеличение печени. +Признаки лёгочной гипертензии – левожелудочной недостаточности: ортопноэ; синюшный оттенок лица; одышка; повышение ЧДД. ЭХОкг: увеличение всех полостей сердца без гипертрофии, снижение ФВ (30%) => ХСН систолическая 2Б стадии IV ФК. Возможная причина ХСН – ИБС, но это маловероятно, так как пациенту 43 года => возможно, дилатационная кардиомиопатия. Признаки злоупотребления алкоголем: жировой гепатоз; уплотнение пжж; розоватое лицо и шея; яркая сосудистая сетка на крыльях носа; повышение печёночных ферментов, гамма-ГТ; признаки холестаза; периферическая полинейропатия + отрицательные маркёры вирусных гепатитов. Дополнительные исследования: Глюкоза натощак/глюкозо-толерантный тест/гликированный гемоглобин – выявление сахарного диабета; БХК на расширенный липидный спектр + сделать коронароангиографию для выявления атеросклероза; ОАМ + осмотр суставов: подагра? (повышена мочевая кислота); ХОЛТЕР: оценить нарушения ритма и проводимости в течение дня; Дособрать анамнез: отягощена ли наследственность по каким-либо заболеваниям (в частности, сердечно-сосудистой и дыхательной систем). Лечение: ингибиторы АПФ, бета-АБ, антагонисты альдостерона, антиагреганты (надо сделать коагулограмму, чтобы посмотреть, нужны ли антикоагулянты); Если подтвердится ХОБЛ (степень, как часто бывают обострения), то бронхолитики; Дыхательная гимнастика, отказ от курения и алкоголя, ограничить соль; Наблюдение у невролога по поводу полинейропатии; гастроэнтеролога; Если эффекта от консервативной терапии не будет, то трансплантация сердца.